Caso clínico: plan de cuidados a paciente de hemodiálisis con infección acceso vascular.

9 marzo 2024

AUTORES

  1. Victoria Martínez Díez. Graduada en Enfermería, Universidad de Jaén. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. María Puig Abarca. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. David Fleta Canales.  Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Wendy Nicole Freire Caiza. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Clínico Blesa, Zaragoza.
  5. Paula Sánchez Dauden. Graduada en Enfermería, Universidad San Jorge. Hospital Universitario Clínico, Zaragoza. 
  6. Camil Emanuel Florea Florea. Graduado en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

La terapia sustitutiva con hemodiálisis es un tratamiento renal utilizado cuando los riñones no pueden eliminar eficazmente desechos y líquidos en el cuerpo. Durante la hemodiálisis, la sangre se extrae, limpia de toxinas y se devuelve al paciente, manteniendo el equilibrio químico y controlando la presión arterial. Los pacientes reciben sesiones periódicas en una unidad de diálisis y deben seguir pautas dietéticas y de líquidos, así como cuidados médicos regulares. Complicaciones comunes incluyen hipotensión, calambres musculares, infecciones del sitio vascular, estenosis del acceso vascular y trombosis. La gestión eficaz implica supervisión regular, medidas preventivas y tratamiento oportuno. La infección del catéter venoso central es una complicación grave, con síntomas como fiebre y dolor en el sitio de inserción. El tratamiento incluye antibióticos y, en casos severos, la retirada del catéter. La prevención es crucial mediante medidas de higiene y cuidado adecuado del catéter para minimizar riesgos de infecciones.

PALABRAS CLAVE

Hemodiálisis, enfermedad renal crónica, catéter venoso central, terapia sustitutiva renal.

ABSTRACT

Hemodialysis is a renal replacement therapy used when the kidneys cannot effectively eliminate waste and excess fluids. During hemodialysis, blood is drawn, cleansed of toxins, and returned to the body, maintaining chemical balance and controlling blood pressure. Patients undergo periodic sessions at a dialysis unit and must adhere to dietary and fluid guidelines, along with regular medical care. Common complications include hypotension, muscle cramps, vascular site infections, vascular access stenosis, and thrombosis. Effective management involves regular monitoring, preventive measures, and timely treatment. Central venous catheter infection is a serious complication, presenting symptoms such as fever and pain at the insertion site. Treatment includes antibiotics and, in severe cases, catheter removal. Prevention is crucial through rigorous hygiene measures and proper catheter care to minimize infection risks.

KEY WORDS

Hemodialysis, chronic kidney disease, central venous catheter, renal replacement therapy.

INTRODUCCIÓN

La terapia sustitutiva con hemodiálisis es un tratamiento renal utilizado cuando los riñones no pueden eliminar eficazmente los desechos y el exceso de líquidos. Durante la hemodiálisis, la sangre se extrae, se limpia de toxinas y se devuelve al cuerpo. Este procedimiento ayuda a mantener el equilibrio químico y controlar la presión arterial. Los pacientes suelen someterse a sesiones periódicas en una unidad de diálisis. Es crucial para quienes lo reciben seguir pautas dietéticas y de líquidos, además de cuidados médicos regulares.

Las complicaciones comunes de la hemodiálisis incluyen hipotensión, calambres musculares, infecciones del sitio vascular y complicaciones asociadas al acceso vascular. Problemas a largo plazo pueden incluir la estenosis del acceso vascular o la trombosis. La gestión efectiva de estas complicaciones implica supervisión regular, medidas preventivas y tratamiento oportuno para garantizar la seguridad y eficacia del procedimiento de hemodiálisis.

La infección del catéter venoso central en hemodiálisis es una complicación grave donde los microorganismos pueden colonizar el catéter, llevando a infecciones sistémicas. Los síntomas incluyen fiebre, dolor en el sitio de inserción y posible salida de pus. El tratamiento implica antibióticos y, en casos severos, puede requerir la retirada del catéter. La prevención es clave, con medidas de higiene rigurosas y cuidado adecuado del catéter para minimizar el riesgo de infecciones.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 53 años con enfermedad renal crónica de base en tratamiento sustitutivo en hemodiálisis tres veces por semana. Acude a consulta por fiebre, supuración de zona de catéter central y disnea. Se decide ingreso en nefrología por fiebre asociada al acceso venoso central (catéter).

El paciente presenta dificultad respiratoria y ha aumentado su peso seco. Tiene los valores del calcio y la urea elevados. Comenta que se encuentra con mucha inquietud e irritabilidad al estar de nuevo ingresado por infección del catéter vascular.

Es valorado por cirugía vascular para preparación para nuevo acceso vascular, es decir, realización de fístula autóloga humeral izquierda.

Antecedentes personales. No alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha. Insuficiencia renal crónica terminal secundaria a poliquistosis, hipertensión arterial, sepsis en varias ocasiones originadas por el acceso venoso central. Paciente con un índice de Barthel 100 (independiente para las ACV).

Medicación actual: Doxazosina neo 4 mg c/12h, resincalcio 1 sobre/24h, sevelamer 800 mg 1c/12h, caosina en c/comida, pantoprazol 40mg, hibor 5000 UI sc diario, zyloric 100 mg 1c/24h, nifedipino 30 mg 1c/12h, atenolol 100 mg 1c/24h, furosemida 80mg, rocaltrol 0,5 mg después de c/sesión hd.

Pruebas analíticas:

  • Hemograma: Hb 16 g/dl, Hto 38, VCM 88 fl, HCM 25 pg, leucocitos 6040/mm3.
  • Bioquímica: creatinina 10 mg/dl, urea 169 mg/dl, calcio 11,2 mg/dl, Na 134, K 5,2, p 4,5 mg/dl, bilirrubina total 0,3, directa 0,03, glucosa 110 mg/dl, triglicéridos 143 mg/dl, colesterol total 165 mg/dl, GOT 12 mg/dl, GPT 10 mg/dl, albúmina 3,5 g/dl.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINA HENDERSON

  1. Necesidad de oxigenación: El paciente presenta dificultad respiratoria debido a la sobrecarga de líquidos. Se le ponen gafas nasales para administración de oxígeno a 2 lpm.
  2. Necesidad de nutrición e hidratación: lleva a cabo dieta especial para pacientes con ERC así como la restricción de líquidos. Refiere presentar náuseas. Visualmente se observa piel edematosa por aculo de líquidos, escamosa y seca. El paciente no presenta problemas en la masticación ni deglución.
  3. Necesidad de eliminación: en el patrón urinario se encuentra hiper hidratado, debido a la escasa pérdida de capacidad excretora de orina. A nivel intestinal se encuentra intercambios e períodos de estreñimiento y diarrea.
  4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: En domicilio su autonomía es total mientras que, en el periodo de ingreso se limita el movimiento.
  5. Necesidad de descanso y sueño: refiere tener periodos con insomnio probablemente debido a la uremia.
  6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas: No precisa asistencia para vestirse, su ropa es adecuada.
  7. Necesidad de mantener la temperatura corporal: Febril debido a la sepsis causada por la infección del catéter venoso central.
  8. Necesidad de higiene y protección de la piel: Autónomo, no precisa asistencia.
  9. Necesidad de evitar los peligros: Acompañado en todo momento por su hijo. Se encuentra en una cama hospitalaria, está tranquilo, consciente y orientado. Se llega al acuerdo de pedir ayuda si precisa de ella. Algo ansioso por volverse a encontrar ingresado por los mismos motivos pasados.
  10. Necesidad de comunicarse: Lenguaje conservado y con capacidad de comunicarse y relacionarse. Identifica sus necesidades asistenciales.
  11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias: se desconocen creencias.
  12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: le gusta la lectura histórica. Trae un par de libros para distraerse.
  13. Necesidad de participar en actividades recreativas: debido a la edad del paciente no precisa de tener actividades recreativas durante el ingreso.
  14. Necesidad de aprendizaje: no tiene dificultad ni problemas para el aprendizaje.

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS POR TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC

DETERIORO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA (00016) relacionado con deterioro función renal manifestado por oliguria. Dominio 3, clase 1. Definición: disfunción en la eliminación urinaria.

NOC:

Aclaramiento de toxinas sistémicas: diálisis (2302). Aclaramiento de las tóxinas del organismo con hemodiálisis.

Indicadores:

  • Náuseas.
  • Vómitos.
  • Edema.
  • Insomnio.

 

Control de síntomas (1608). Acciones personales para minimizar los cambios adversos percibidos en el funcionamiento físico y emocional.

Indicadores:

  • Reconoce el comienzo del síntoma.
  • Reconoce la intensidad de los síntomas.
  • Utiliza los recursos disponibles
  • Refiere control de los síntomas

 

NIC:

Terapia de hemodiálisis (2100). Manejo del paso extracorpóreo e la sangre del paciente a través de un dializador.

Actividades:

  • Extraer una muestra de sangre para realizar un análisis bioquímico (BUN, creatinina, sérica, niveles séricos de Na, K y PO4 en suero) antes del tratamiento.
  • Utilizar una técnica estéril para iniciar la hemodiálisis y para la inserción de la aguja y las conexiones de los catéter.
  • Ajustar las presiones de filtración para extraer una cantidad adecuada de líquidos.

 

Manejo del peso (1260). Facilitar el mantenimiento del peso corporal óptimo y el porcentaje de grasa corporal.

Actividades:

  • Comentar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida de peso.
  • Determinar el peso corporal ideal del individuo.
  • Determinar la motivación del paciente para cambiar los hábitos en la alimentación.

 

EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS (00026) relacionado con insuficiencia renal manifestado por sensación de dificultad para respirar y edema en las extremidades. Dominio 2, clase 5. Definición: aumento en el aporte y/o retención de líquidos.

NOC:

Equilibrio hídrico (0601) Equilibrio de agua en los compartimientos intracelulares y extracelulares del organismo.

Indicadores:

  • Presión arterial.
  • Peso corporal estable.
  • Edema periférico.
  • Hidratación cutánea.

 

NIC:

Manejo de líquidos (4120). Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.

Actividades:

  • Controlar resultados de laboratorios relevantes en la retención de líquidos (aumento de la gravedad específica, aumento del BUN, disminución del Hto y aumento de los niveles de osmolaridad urinaria.
  • Monitorizar el estado hemodinámico, incluyendo niveles de PVC, PAM, PAP y PCPE, según disponibilidad.
  • Controlar los cambios de peso del paciente antes y después de la diálisis.
  • Evaluar la ubicación y extensión del edema, si lo hubiera.

 

Manejo de la hipervolemia (4170). Disminución del volumen de líquido extracelular y/o intracelular y prevención de complicaciones en un paciente con sobrecarga de líquidos

Actividades

  • Pesar a diario al paciente a la misma hora.
  • Observar el patrón respiratorio por si hubiera síntomas de edema pulmonar (disnea, taquipnea, apnea).
  • Monitorizar entradas y salidas.
  • Monitorizar la presencia de sonidos pulmonares adventicios.

 

ANSIEDAD (00146) relacionado con crisis situacional manifestado por inquietud e irritabilidad. Dominio 9, clase 2. Definición: sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido por la persona); sensación de opresión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza.

NOC:

Autocontrol de la ansiedad (1402). Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión, tensión o inquietud de una fuente no identificada.

Indicadores:

  • Eliminar precursores de la ansiedad.
  • Disminuir los estímulos ambientales cuando está ansioso.
  • Planea estrategias para superar situaciones estresantes.

 

Aceptación: estado de salud (1300). Reconciliación con las circunstancias de salud.

Indicadores:

  • Tranquilidad.
  • Renuncia al concepto previo de salud.
  • Expresa sentimientos sobre el estado de salud.

 

NIC:

Disminución de la ansiedad (5820). Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligros previstos.

Actividades:

  • Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
  • Escuchar con atención.
  • Apoyar el uso de mecanismos de defensa apropiados.
  • Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

 

Monitorización de los signos vitales (6680). Recogida y análisis sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.

Actividades:

  • Monitorizar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
  • Observar periódicamente el color, temperatura y la humedad de la piel.
  • Observar si hay cianosis central y periférica.

 

RIESGO DE INFECCIÓN (00004) relacionado con retención de líquidos corporales y lesión tisular con mayor exposición ambiental manifestado por fiebre. Dominio 11, clase 1. Definición: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

NOC:

Curación de la herida: por segunda intención (1103). Magnitud de regeneración de células y tejidos en una herida abierta.

Indicadores

  • Secreción purulenta.
  • Secreción serosa.
  • Edema perilesional.

 

Estado inmune (0702). Resistencia natural y adquirida adecuadamente centrada contra antígenos internos y externos.

Indicadores:

  • Estado respiratorio.
  • Temperatura corporal.
  • Integridad cutánea.

 

NIC:

Cuidado de las heridas (3660). Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación.

Actividades:

  • Despegar apósitos y el esparadrapo.
  • Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión, según corresponda.
  • Mantener la técnica del vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.

 

CONCLUSIONES

En conclusión, el manejo de la infección del catéter venoso central en hemodiálisis implica una combinación de vigilancia constante, intervenciones oportunas y medidas preventivas. Un enfoque integral y coordinado es esencial para mejorar los resultados clínicos y la calidad de vida de los pacientes con enfermedad renal crónica.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Clasificación completa de diagnósticos de Enfermería NANDA 2018-2020 [Internet]. El blog de Salusplay. 2019. Disponible en: https://www.salusplay.com/blog/clasificacion-enfermeria-nanda-2018-2020/
  2. NNNConsult [Internet]: Elsevier; 2020 NANDA por códigos. Disponible en: https://www-nnnconsult-com.cuarzo.unizar.es:9443/nanda
  3. López-Gómez J, Lorenzo V. Nefrología al día. 2010; Disponible en: https://www.nefrologiaaldia.org/
  4. Bienvenida [Internet]. Senefro.org. Disponible en: https://www.senefro.org/modules.php?name=home&lang=ES

 

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