A propósito de un caso. Paciente con nefrostomía.

25 agosto 2023

AUTORES

Sara Cebrián Martínez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Sergio López Anduj. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Luna Orta Costa. Graduada en Enfermería. Hospital de Alcañiz. Teruel.
Alba Luna Cuadros. Graduada en Enfermería. Centro de Salud de Casetas. Zaragoza.
Diego Huerta Morales. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Irene Solana Fernández. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.

RESUMEN

Se ha elaborado un plan de cuidados de enfermería centrada en las 14 necesidades de Virginia Henderson siguiendo las bases de la taxonomía de la Asociación Norteamericana de Diagnósticos de enfermería (NANDA) junto con sus correspondientes intervenciones y resultados. La paciente seleccionada es una mujer de 62 años que es ingresada en el servicio de Urología por fiebre y dolor en el trayecto uretral tras haber sido intervenida hace diez días de una nefrostomía izquierda. También es portadora de urostomía tipo Bricker desde hace dos años.

PALABRAS CLAVE

NANDA, nefrostomía.

ABSTRACT

A nursing care plan focused on the 14 needs of Virginia Henderson has been developed following the bases of the taxonomy of the North American Association of Nursing Diagnoses (NANDA) together with their corresponding outbreaks and results. The selected patient is a 62-year-old woman who is admitted to the Urology service due to fever and pain in the urethral tract after having undergone surgery ten days ago for a left nephrostomy.She has also hac a Bricker type ostomy for two years.

KEY WORDS

NANDA, nephrostomy.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 62 años en seguimiento de consultas de Urología desde hace un año tras requerir una cistectomía radical y derivación tipo Bricker ante tumor vesical infiltrante pT2G3 sarcomatoide. Tras realizarse una analítica sanguínea en la revisión de Urología, se observó empeoramiento de la función renal que precisó de ingreso en planta de neurología y una nefrostomía izquierda. Hace diez días se le dio de alta. Hoy vuelve a urgencias por fiebre de hasta 38,5ºC hace más de 24 horas de evolución acompañada de deshidratación, escalofríos, sensación distérmica y dolor en trayecto uretral.

DATOS DE INTERÉS:

Alergias: Metamizol.

Antecedentes de interés:

Litiasis renal.
Anemia.

Intervenciones previas:

Resección transuretral por masa tumoral de aspecto infiltrante.
Cistectomía radical con derivación tipo Bricker.
Nefrostomía izquierda.

Medicación habitual:

Omeprazol 20 mg.
Losartán 50 mg.
Fluconazol 50 mg.

Hábitos tóxicos: Exfumadora de un paquete diario desde hace 5 años.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Tensión arterial: 110/70 mmHg.

Frecuencia cardiaca: 110 latidos por minuto.

Temperatura timpánica: 37,9ºC.

Saturación de oxígeno: 97% basal.

Estado general: Consciente, orientada, reactiva y colaboradora.

Auscultación cardíaca: rítmico, taquicárdico. No soplos.

Auscultación pulmonar: normoventila en ambos campos pulmonares, murmullo vesicular conservado.

Abdomen: Blando y depresible. Presenta nefrostomía izquierda.

Nefrostomía.

Piel pericatéter: sana. Catéter permeable con orina clara. Piel macerada en zona de punto de inserción donde además presenta mucho dolor. Se retira punto y se coloca seda anudada y sujeta a piel con lámina adhesiva.

Urostomia:

Urostomía: Tamaño del estoma de 25 mm, es rosado y con buen aspecto. Orina clara.
Piel periostomal: sana, leve maceración. Usa anillo barrera moldeable convexo para nivelar piel invaginable.

EEII normales.

RESUMEN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Laboratorio:

Hematología: Hemoglobina 9 g/dl. Hematocrito 25%.
Bioquímica: Creatinina 1,4 mg /dl. Filtrado glomerular 51 ml / ml. Gamma – glumatil transferasa 201 u/l.

Tomografía axial computarizada abdominal: Aumento de tamaño del músculo obturador interno, con pérdida del plano graso de separación respecto a asa ileal adyacente, e imagen sugestiva de probables adenopatías ilíacas derechas.

DIAGNÓSTICO:

Infección del tracto urinario.

TRATAMIENTO:

Ingreso en planta de urología.
Control evolutivo.
Se solicita tomografía axial con contraste.
Vía venosa periférica.
Fluidoterapia con 1000 ml de cloruro sódico al 0,9% cada 12 horas.
Antibioterapia intravenosa:
- Fosfomicina 4 g cada 6 horas.
- Meropenem 1 g cada 8 horas.
Metoclopramida intravenosa 10 mg / 2 ml cada 8 horas.
Si precisa: Petidina intravenosa 100 mg/ 2 ml.
Medicación oral:
- Omeprazol 20 mg cada 24 horas.
- Lactulosa 10 g / 15 ml cada 8 horas.
- Losartan 50 mg cada 24 horas.
- Dexketoprofeno 25 mg cada 8 horas.
- Paracetamol 1 g sobre efervescente cada 8 horas.
- Hierro glicina sulfato 100 mg cada 24 horas.

HISTORIA PERSONAL:

Vive con su marido de 65 años en una casa de dos pisos. Tiene dos hijos mayores, pero ambos están viviendo en otra ciudad por temas laborales y por lo tanto, los ve menos de lo que le gustaría. Trabaja como administrativa en una empresa, aunque este último año ha tenido que estar muchos meses de baja. Quiere poder estar bien ya, para poder incorporarse de nuevo.

Es independiente para realizar todas las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Lleva una nefrostomía izquierda y una urostomía la cual se asea sin problemas. Acude a revisiones periódicas a la unidad de estomaterapia de consultas externas. Comenta que, aunque ha aceptado la situación, le da vergüenza mirarse al espejo y también que le vea su marido ya que no se ve bien consigo misma.

Además, está molesta con el equipo de Urología. No comprende que esté teniendo tantas complicaciones y que tenga que ingresar otra vez. Duda de si están haciendo bien su trabajo.

A la llegada a la planta se encuentra con las constantes estables y con fiebre de 38º. Porta una vía venosa periférica nº20 en la mano derecha.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA^1,2

MD: Manifestaciones de dependencia. Conductas que tiene la persona que resultan inapropiadas o insuficientes para satisfacer las necesidades básicas.

MI: Manifestaciones de independencia. Conductas correctas que adopta la persona que le ayudan a satisfacer las necesidades básicas.

DC: Datos a considerar

NECESIDAD 1: Respirar normalmente:

MD: No se observa.
MI: Exfumadora.
DC:
- Tensión arterial: 110/ 70 mm Hg.
- Frecuencia cardiaca: 110 latidos por minuto.
- Saturación de oxígeno: 97% basal.

NECESIDAD 2: Comer y beber:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

NECESIDAD 3: Eliminación:

MD: Necesita ayuda para cambiar la bolsa de la nefrostomía.
MI: Se cambia todos los días la bolsa de la urostomía.
DC:
- Nefrostomía izquierda.
- Urostomía.

NECESIDAD 4: Moverse:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

NECESIDAD 5: Dormir y descansar:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

NECESIDAD 6: Vestirse y desvestirse:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

NECESIDAD 7: Temperatura:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC:
- 37,9º temperatura timpánica.

NECESIDAD 8: Higiene e integridad de la piel:

MD: No puede realizar las curas de la nefrostomía.
MI: Utiliza los protectores cutáneos adecuadamente en el aseo de la urostomía.
DC:
- Manejo estéril de la Nefrostomía.

NECESIDAD 9: Evitar peligros y seguridad:

MD: No se observa.
MI: Toma la medicación pautada.
DC:
- Alergia al metamizol.

NECESIDAD 10: Comunicar emociones, temores u opiniones:

MD: No se observa.
MI: Expresa adecuadamente sus preocupaciones y miedos y se comunica correctamente.
DC:
- No quiere verse al espejo ni que le vea su marido por la nefrostomía que lleva.
- Está molesta con el equipo de Urología.

NECESIDAD 11: Valores y creencias:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

NECESIDAD 12: Trabajar y realizarse:

MD: Baja laboral.
MI: Quiere recuperarse para poder volver a trabajar.
DC:
- Administrativa en una empresa.

NECESIDAD 13: Actividades recreativas:

MD: No se observa.
MI: No se observa.
DC: No se observa.

NECESIDAD 14: Aprender:

MD: No se observa.
MI: Está aprendiendo a manejar la nefrostomía.
DC: No se observa.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:

Reales:

Infección del tracto urinario.
Fiebre.
Anemia.
Nefrostomía izquierda.
Fiebre.

Potenciales:

CP: Flebitis secundaria a terapia intravenosa.
CP: Infección secundaria a terapia intravenosa.
CP: Extravasación secundaria a vía periférica.
CP: Obstrucción o acodamiento secundario a terapia intravenosa.
CP: Sobrecarga de líquidos secundario a terapia intravenosa.
CP: Alergia secundaria a tratamiento con medicamentos.
CP: Pérdida de la integridad piel periostomal.

DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA:

Alimentación (autónoma).
Eliminación fecal – urinaria (suplencia parcial).
Movilización y mantenimiento de una postura correcta (autónoma).
Vestido y arreglo personal (autónoma).
Mantenimiento de la temperatura corporal (suplencia parcial).

DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA^3,4:

NECESIDAD 8: HIGIENE / PIEL.

NANDA [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c conocimiento inadecuado de la cuidadora sobre el mantenimiento de la integridad tisular.

NOC [1615] Autocuidado de la ostomía.
- [161508] Cambia la bolsa de la ostomía.
- [161509] Controla las complicaciones relacionadas con el estoma.
NIC [0480] Cuidados de la ostomía.
- Instruir al paciente/allegados en la utilización del equipo/cuidados de la ostomía.
- Instruir al paciente cómo monitorizar la presencia de posibles complicaciones (lesión mecánica, lesión química, exantema, fugas, deshidratación, infección).
- Expresar confianza respecto a que el paciente puede continuar haciendo vida normal con la ostomía.
NIC [6540] Control de infecciones.
- Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
- Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo se deben notificar al cuidador.

NECESIDAD 12: TRABAJAR / REALIZARSE.

[NANDA 00121] Trastorno de la identidad personal r/c baja autoestima m/p alteración de la imagen corporal.

NOC [1205] Autoestima.
- [120501] Verbalizaciones de autoaceptación.
- [120507] Comunicación abierta.
NIC [4920] Escucha activa.
- Hacer preguntas o afirmaciones que animen a expresar pensamientos, sentimientos y preocupaciones.
- Utilizar la comunicación no verbal para facilitar la comunicación (p. ej., saber que la postura física expresa mensajes no verbales).
- Utilizar el silencio/escucha para animar a expresar sentimientos, pensamientos y preocupaciones.
NIC [5395] Mejora de la autoconfianza.
- Explorar la percepción del individuo de su capacidad de desarrollar la conducta deseada.
- Preparar al individuo para los estados fisiológicos y emocionales que puede experimentar durante los intentos iniciales del desarrollo de una nueva conducta.

CONCLUSIÓN

Las ostomías presentan un desafío especial en la vida de los pacientes que las portan, ya que van a suponer un cambio radical en el estilo de vida que lleven y en muchos casos podrá incluso influir en el ámbito social y autoestima de estos. Es por ello por lo que desde enfermería se deben orientar los esfuerzos en instruir a los pacientes para que puedan recuperar su total autonomía y acepten su nueva condición física.

BIBLIOGRAFÍA

Henderson VA. La naturaleza de la enfermería: una definición y sus repercusiones en la práctica, la investigación y la educación: reflexiones 25 años después [Internet]. 1994 [citado 6 de julio de 2023]. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/libro?codigo=140339
Bellido Vallejo JC, Lendínez Cobo JF, Colegio Oficial de Enfermería de Jaén. Proceso enfermero desde el modelo de cuidados de Virginia Henderson y los lenguajes NNN [Internet]. Jaén: Ilustre Colegio Oficial de Enfermería de Jaén; 2012 [citado 5 de julio de 2023]. Disponible en: http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0714.pdf
NNNConsult [Internet]. [citado 5 de julio de 2023]. Disponible en: https://www-nnnconsult-com.cuarzo.unizar.es:9443/nanda
Herdman TH, Kamitsuru S, editoras. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2021-2023. 12ª ed. Barcelona: Elsevier; 2021.