Caso clínico: plan de cuidados a un paciente con insuficiencia renal en hemodiálisis.

AUTORES 

1. Mª Ángeles Elizondo Lugo. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Elena López Gregorio. Enfermera en el Hospital General de la Defensa, Zaragoza, España.
3. Jorge Belanche Bartolomé. Enfermero en Hospital Materno Infantil. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

La insuficiencia renal crónica se describe como la pérdida gradual de la función renal. Cuando la enfermedad renal avanza, se produce una acumulación peligrosa de niveles de líquidos, electrolitos y desechos en el organismo.

La enfermedad renal crónica no tiene cura. Sus opciones de tratamiento consisten en controlar los síntomas, reducir las complicaciones y retrasar la progresión de la enfermedad.

En este artículo proponemos un caso clínico de un paciente sometido a Hemodiálisis al que adaptamos un plan de cuidados de enfermería valorado por los Patrones funcionales de salud de Marjory Gordon.

 

PALABRAS CLAVE

Enfermedad renal, insuficiencia renal, hemodiálisis, plan de cuidados de enfermería.

 

ABSTRACT

Chronic renal failure is described as the gradual loss of kidney function. As kidney disease progresses, there is a dangerous buildup of fluid, electrolyte, and waste levels in the body.

Chronic kidney disease has no cure. Your treatment options include managing symptoms, reducing complications, and slowing the progression of the disease.

In this article we propose a clinical case of a patient undergoing Hemodialysis to which we adapt a nursing care plan assessed by Marjory Gordon’s Functional Health Patterns.

 

KEY WORDS

Kidney disease, kidney failure, hemodialysis, nursing care plan.

 

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia renal crónica se describe como la pérdida gradual de la función renal. Cuando la enfermedad renal avanza, se produce una acumulación peligrosa de niveles de líquidos, electrolitos y desechos en el organismo.

Los signos y síntomas son muy diversos, y se suelen desarrollar con el paso del tiempo y el aumento del daño renal: náuseas, vómitos, pérdida de apetito, fatiga, debilidad, alteración del patrón sueño, disminución de la orina, disminución de la agudeza mental, calambres o espasmos musculares, edemas fundamentalmente en pies y tobillos, y alta tensión arterial secundaria.

Los factores de riesgo principales que pueden aumentar la probabilidad de padecer una enfermedad renal crónica (ERC) son la diabetes, la hipertensión arterial, el tabaquismo y la obesidad¹.

La enfermedad renal crónica no tiene cura. Sus opciones de tratamiento consisten en controlar los síntomas, reducir las complicaciones y retrasar la progresión de la enfermedad.

En etapas tempranas el tratamiento de elección es la Hemodiálisis. Reemplaza parte de la función de un riñón sano eliminando de la sangre las toxinas y el exceso de líquidos a través de un filtro externo. A su vez, ayuda a controlar la tensión arterial y el equilibrio de los iones principales como el potasio, sodio y calcio.

El paciente deberá cambiar su alimentación, limitar la ingesta de líquidos y portar un acceso vascular válido para la hemodiálisis. A cambio de acudir a su centro tres veces por semana, verá mejorado notablemente su calidad de vida^2-3.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 51 años, casado y con dos hijos de 18 y 23 años, que conviven con el matrimonio. Viene cada 48h a nuestra unidad para su hemodiálisis. En su última visita presentó fiebre sugestiva de infección del catéter por lo que ingresó en la Planta de Nefrología.

Se le sustituyó el catéter por Cirugía Vascular y se le realizó una fístula autóloga humeral derecha.

Como Antecedentes personales destacan dislipemia, hipertensión, insuficiencia cardíaca y exceso de peso.

Independiente para las ABVD. Siente malestar y preocupación de requerir un nuevo ingreso. Se muestra con baja esperanza de conseguir el trasplante de riñón.

Fue diagnosticado de IRCT secundaria a poliquistosis hepatorrenal y Gota.

La analítica de sangre nos muestra Hemoglobina normal (18g/dl), Hematocrito 40%, Leucocitos 7100/mm3,

Urea (150), Ácido Úrico (8,3) y Creatinina altas (13,5).

Enzimas hepáticas dentro de la normalidad.

En tratamiento actualmente con Sevelamer 800 cada 12h, Resincalcio 1 sobre al mediodía, rocaltrol 0,5 mg tras ciclo hemodiálisis. Caosina tras cada comida. Losartan 50 en Desayuno, Omeprazol 40mg/24h, Furosemida 40 en Desayuno. Alopurinol 100/24h.

Realizamos un plan de cuidados valorado por Patrones Funcionales de Salud según Marjory Gordon.

 

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

1. PATRÓN PERCEPCIÓN Y MANEJO DE LA SALUD.

El paciente se ve a sí mismo como una persona enferma. No tiene alergias medicamentosas. Al ser portador de un catéter central destinado a la hemodiálisis, siempre es susceptible de sufrir infecciones. Ha sido ingresado varias veces por dicho motivo, lo que le genera una gran inquietud. No fuma, ni bebe, ni consume drogas y sigue las indicaciones médicas con firmeza.

2. PATRÓN NUTRICIONAL y METABÓLICO.

Al ser un paciente en diálisis, mantiene una dieta especial. Mide mucho el consumo de líquidos, es estricto.

Ve su piel edematizada y seca ante cualquier eventualidad, por lo que está muy concienciado en el seguimiento de las pautas y en la voluntad de la pérdida de peso.

3. PATRÓN ELIMINACIÓN.

Respecto a la eliminación urinaria sufre Hidratación en exceso, por el déficit de capacidad para excretar orina. Intestinalmente alterna periodos de diarrea y estreñimiento.

4. PATRÓN DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO.

Se objetiva ligera dificultad respiratoria por la sobrecarga de líquidos, por lo que mejora con un aporte extra de Gafas Nasales a dos litros/min. Es autónomo para las ABVD, las que se ven afectadas en cada ingreso.

El mantenerse encamado/ingresado le resta movilidad y fuerza muscular.

5. PATRÓN SUEÑO-DESCANSO.

Hay días que le cuesta conciliar el sueño, debido a la gota.

6. PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTUAL.

No refiere dolor habitualmente. No tiene dificultades para visualizar, ni oír indicaciones. No problemas de aprendizaje.

7. PATRÓN DE AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO.

Los ingresos repetidos le acarrean preocupación y ansiedad por el devenir de la enfermedad. Se muestra apesadumbrado cuando hablamos de la larga espera que lleva para el trasplante.

8. PATRÓN DE ROL y RELACIONES.

Buena red familiar. Núcleo de amigos de la infancia. No tiene problemas de comunicación.

9. PATRÓN DE SEXUALIDAD y REPRODUCCIÓN.

Refiere no haber tenido ningún problema hasta el momento.

10. PATRÓN DE ADAPTACIÓN y TOLERANCIA AL ESTRÉS.

Se confiesa con poca tolerancia al estrés, pero advierte que cuenta con gran apoyo de toda su familia.

11. PATRÓN DE VALORES y CREENCIAS.

Se inició en la iglesia católica desde pequeño, pero confiesa que no es muy practicante hoy día.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA. NANDA, NIC Y NOC^3-5

• DETERIORO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA R/C LA DISMINUCIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL M/P AUMENTO DE PESO CORPORAL Y EDEMAS GENERALIZADOS.

Objetivos NOC:

• Aclaramiento de toxinas sistémicas: diálisis. (2302). Medida en que se eliminan las toxinas del organismo mediante diálisis peritoneal o hemodiálisis.
• Control del síntoma. (1608) Acciones personales para minimizar los cambios adversos percibidos en el funcionamiento físico y emocional.

Intervenciones NIC:

• Terapia de hemodiálisis. (2100). Actuación ante el paso extracorporal de la sangre del paciente a través de un dializador.

Actividades: Realizar analíticas periódicas, Registrar cambios en signos vitales, Explicar procedimiento de hemodiálisis y fin, Realizar técnicas con las medidas de asepsia protocolizadas, Controlar tiempos de coagulación y administración de heparina según pauta médica y respuesta del paciente. Ajustar presiones de filtración y seguir el protocolo de la unidad de Hemodiálisis.

• Manejo del peso. (1260). Facilitar el mantenimiento del peso corporal óptimo y el porcentaje de grasa corporal.

Actividades: Acordar con el paciente la dieta, ejercicio físico. Tratar hábitos, costumbres susceptibles de mejora. Mantener la motivación del paciente. Fijar objetivos reales alcanzables. Informar de grupos de apoyo y realizar seguimiento.

 

• EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS R/C DISMINUCIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL M/P HIPERTENSIÓN, OLIGURIA Y EDEMAS. Aumento de la retención de líquidos isotónicos.

Objetivos NOC:

• Equilibrio hídrico. (0601) Equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo.

Intervenciones NIC:

• Manejo de líquidos. (4120). Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.

Actividades: Control diario del peso, Registro de ingesta y eliminación precisos. Vigilar nivel de hidratación, cambios analíticos y/o signos vitales. Vigilar indicios de retención de líquidos y acudir a la unidad ante cualquier alarma.

• Manejo de la hipervolemia. (4170). Disminución del volumen de líquido extracelular y/o intracelular y prevención de complicaciones en un paciente con sobrecarga de líquidos.

Actividades: Peso diario. Vigilar niveles de albúmina y proteínas totales en suero. Vigilar patrón respiratorio y función renal. Medir ingesta y eliminación. Observar signos de edemas periféricos u otros signos de alarma de retención de líquidos. Valorar la toma de diuréticos según prescripción médica.

• Monitorización de los signos vitales. (6680). Recogida y análisis de los datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.

Actividades: Control de TA, FC, Tª y FR periódicamente. Calidad de pulsos. Observar cambios de color, temperatura y humedad de la piel. Signos de arritmias/patrones respiratorios alterados.

 

• DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO R/C EXCESO DE LÍQUIDOS M/P CANSANCIO, LIGERAS MOLESTIAS MUSCULARES.

Objetivos NOC:

• Estado respiratorio: intercambio gaseoso. (0402) Intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las concentraciones de gases arteriales.
• Equilibrio electrolítico y ácido básico. (0600). Equilibrio de electrolitos y no electrolitos en los compartimentos intracelular y extracelular.

Intervenciones NIC:

• Oxigenoterapia. (3320). Administración de oxígeno y control de su eficacia.

Actividades: Seguir el tratamiento médico prescrito. Ajustar flujo exacto de Oxígeno y mantener permeabilidad vías altas, eliminando las secreciones nasales-bucales o traqueales.

• Fisioterapia respiratoria. (3230). Ayudar al paciente a expulsar las secreciones de la vía aérea alta y facilitar la expectoración y/o aspiración de la vía aérea baja.

Actividades: Correcta utilización de la fisioterapia respiratoria. Aerosoles si precisan. Control de secreciones, tos.

 

• INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD R/C DEBILIDAD GENERALIZADA Y M/P DISNEA DE ESFUERZO. Insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas.

Objetivos NOC:

• Conservación de la energía. (0002). Grado de energía necesaria para iniciar y mantener la actividad.
• Tolerancia a la actividad. (0005). Respuesta a los movimientos corporales que consumen energía, implicados en las actividades diarias necesarias o deseadas.

Intervenciones NIC:

• Planificar actividades para los momentos de más energía. Fomentar el descanso, siestas para potenciar la actividad física. Control de saturación y FR. Advertir signos de fatiga. Buscar metas realistas con planes de ejercicio físico individualizado.

 

• DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA R/C CATÉTER DIALIZANTE M/P PRURITO Y ERITEMAS.

Alteración de la epidermis, la dermis o ambas.

Objetivos NOC:

• Integridad tisular: piel y membranas mucosas. (1101). Indemnidad y función fisiológica normal de la piel y de las membranas mucosas.
• Integridad del acceso de diálisis. (1105). Flujo con que funciona la zona de acceso a la diálisis y ausencia de inflamación.
• Cuidados personales: higiene. (0305). Capacidad para mantener la higiene personal. Escala: independiente con ayuda de dispositivos/completamente independiente.

Intervenciones NIC:

• Vigilancia de la piel. (3590). Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.

Actividades: Mantener vigilancia de color, calor, pulso, textura. Observar aparición de edema, úlceras o infecciones. Enseñar a cuidador/apoyo principal los signos de pérdida de integridad de la piel.

• Cuidados de la piel: tratamiento tópico. (3584). Aplicación de sustancias tópicas o manipulación de dispositivos para promover la integridad de la piel y minimizar la pérdida de la solución de continuidad.

Actividades: Instruir en medidas higiénicas. Uso de jabón neutro, almohadas en zonas prominentes si está encamado. Aplicar lubricante en piel y mucosas. Movilización cada 2 horas en pacientes inmovilizados y uso de protectores en talones y apósitos sacros.

• Cuidados del sitio de incisión. (3440). Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas.

Actividades: Seguimiento por Enfermera de centro de salud para su cuidado.

 

• RIESGO DE INFECCIÓN R/C PROCEDIMIENTOS INVASIVOS M/P DESTRUCCIÓN TISULAR.

Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos por ser portador de fístula para hemodiálisis y/o punción.

Objetivos NOC:

• Curación de la herida: por segunda intención. (1103). Magnitud a las que las células y los tejidos de una herida abierta se regeneran.
• Estado inmune. (0702). Adecuada a la resistencia natural y adquirida contra antígenos internos y externos.
• Integridad tisular: piel y membranas mucosas. (1101). Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

Intervenciones NIC:

• Cuidados de las heridas. (3660). Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de las mismas.

Actividades: Registrar características y cualquier cambio que se produzca en la herida. Anotar cantidad y coloración del drenaje. Rasurar zona periférica si fuese necesario. Realizar curas periódicas según protocolo. Mantener el apósito limpio y seco. Utilizar técnica estéril en los cuidados. Fomentar el autocuidado por parte del paciente.

• Cuidados del sitio de incisión. (3440). Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas.

Actividades: Instruir al paciente sobre signos de alarma: inflamación, enrojecimiento, infección o dehiscencia. Explicar cuidados con solución antiséptica. Limpiar bien la zona periférica al drenaje o tubo de drenaje. Mantener buena sujección. Cambio de apósito/vendaje según protocolo de la unidad.

 

• ANSIEDAD R/C REINGRESOS HOSPITALARIOS.

Ligera sensación de malestar o amenaza acompañada a una respuesta, sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro.

Objetivos NOC:

• Autocontrol de la ansiedad. (1402). Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión y tensión por una fuente no identificable.
• Aceptación: estado de salud. (1300). Reconciliación con las circunstancias de salud. Escala: ninguna a extensa.
• Nivel de ansiedad. (1211). Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada, surgida de una fuente no identificable.
• Satisfacción del paciente/usuario: cuidado psicológico. (3009). Grado de la percepción positiva de la ayuda enfermera para realizar actividades emocionales y mentales de manera tan independiente como el estado de salud lo permita.

Intervenciones NIC:

• Aumentar el afrontamiento. (5230). Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios, o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.
• Disminución de la ansiedad. (5820). Minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado. medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos. Apoyar el uso de mecanismos de defensa apropiados.
• Manejo ambiental. (6480). Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos.
• Monitorización de los signos vitales. (6680). Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.

 

• DETERIORO DE LA ADAPTACIÓN R/C PESIMISMO LATENTE, BAJO ESTADO EMOCIONAL Y RESPUESTAS NEGATIVAS RESPECTO A SU SALUD

No es capaz de cambiar su estilo de vida de manera natural para establecer un cambio en su salud.

Objetivos NOC:

• Bienestar. (2002). Satisfacción expresada sobre el estado de salud.

Intervenciones NIC:

• Apoyo en la toma de decisiones. (5250). Proporcionar información y apoyo a un paciente que debe tomar una decisión sobre cuidados sanitarios.

Actividades: Comunicarse con el paciente para conocer su punto de vista sobre su salud. Guiar sobre las alternativas, ventajas e inconvenientes. Facilitar la toma de decisiones en conjunto. Respetar derechos y deberes del paciente y sus decisiones. Servir de nexo entre paciente y profesionales.

• Intervención en caso de crisis. (6160). Utilización de asesoramiento de corto plazo para ayudar al paciente a enfrentarse a las crisis y retomar un estado de funcionamiento mejor o igual al estado previo a las mismas.

Actividades: Establecer sistema de apoyo. Determinar riesgos de seguridad. Identificar síntomas desencadenantes de la crisis y mecanismo de acción. Facilitar al paciente herramientas de apoyo y manejo de situaciones. Evaluar la efectividad de la resolución.

 

• RIESGO DE CANSANCIO DEL ROL DEL CUIDADOR R/C ENFERMEDAD CRÓNICA Y AFRONTAMIENTO INEFECTIVO DEL RECEPTOR DE LOS CUIDADOS.

Dificultad latente en el cuidador para mantener su rol en el tiempo.

Objetivos NOC:

• Alteración del estilo de vida del cuidador familiar. (2203). Alteraciones en el estilo de vida de un miembro de la familia debido a su papel de cuidador familiar.
• Factores estresantes del cuidador familiar. (2208). Costo de la presión psico-social de un proveedor de cuidados familiares, durante el cuidado de un miembro de la familia o de otro ser querido durante un extenso período.
• Salud física del cuidador familiar. (2507). Bienestar físico de un cuidador familiar, de un miembro de la familia o de otro ser querido, durante un extenso período.

Intervenciones NIC:

• Potenciación de roles. (5370). Ayudar a un paciente, a un ser querido y/o a la familia a mejorar sus relaciones clarificando y complementando las conductas de papeles específicos. Actividades: Guiar al paciente para identificar los roles habituales de la familia. Ayudar a visualizar posibles déficits, conductas necesarias para cambio de roles y diferentes estrategias para mejorar la situación. Iniciar el diálogo entre familiares para solventar las dificultades. Facilitar las interacciones grupales de referencia como parte del aprendizaje de los nuevos roles.
• Apoyo al cuidador principal. (7040). Suministro de la necesaria información, recomendación y apoyo para facilitar los cuidados primarios al paciente por parte de una persona distinta del profesional de cuidados sanitarios.

Actividades: Aclarar nivel de conocimientos del cuidador. Facilitar la expresión de las emociones negativas y animar a la independencia de los miembros de la familia. Proporcionar apoyo y solución a los problemas mediante consultas de enfermería periódicas. Educar al cuidador mediante estrategias de identificación y afrontamiento del estrés. Instruir al resto de miembros de la familia respecto a técnicas de apoyo al cuidador y cuidados que precisa el paciente.

 

CONCLUSIÓN

El paciente seguirá las recomendaciones y cuidados de enfermería propuestos en nuestra unidad con el objetivo de aumentar la supervivencia y mantener una óptima calidad de vida a la espera de recibir un trasplante renal.

 

BIBLIOGRAFÍA

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2. Moya Ruiz María Auxiliadora. Estudio del estado emocional de los pacientes en hemodiálisis. Enferm Nefrol [Internet]. 2017 Mar [citado 2023 Abr 06] ; 20(1): 48-56.
3. Santana MBA, Silva DMGV da, Lopes SGR. LIFE AFTER HEMODIALYSIS. Texto contexto – enferm [Internet]. 2020;29.
4. Nanda International. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y Clasificación 2021-2023. Barcelona: Elsevier; 2021.
5. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Editores. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6a ed. Barcelona: Elsevier; 2018.
6. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Editores. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a ed. Barcelona: Elsevier; 2016.