Caso clínico: plan de cuidados ante una apendicitis aguda en el servicio de urgencias

 

AUTORES

1. Laura Pina Valeg. Servicio UCI post-cardíaca en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
2. Andrea Mainar Crespo. Servicio de quirófano de maternidad en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
3. Irene Mahía Moros. Servicio de Neurología y Unidad de Ictus en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (España).
4. Laura Sangüesa Ortin. Servicio de Urgencias en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
5. Lara Lacasta Puyuelo. Servicio de Urgencias en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
6. Cristina Gracia Iñiguez. Servicio de Neurocirugía en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).

 

RESUMEN

La apendicitis es una enfermedad causada por la inflamación del apéndice vermiforme o cecal, provocando la obstrucción de su luz y es la causa de intervención de urgencia más común⁴. Con una incidencia en adultos jóvenes se basa en un examen clínico y una adecuada interpretación de exámenes de imagen y laboratorio.

Se expone un caso clínico de un paciente recibido en urgencias por cuadro de dolor abdominal y espasmos, sensación nauseosa con vómitos; como respuesta al posterior diagnóstico de apendicitis aguda. Se establece un plan de cuidados por parte del personal de enfermería durante su estancia en el hospital, valorando las necesidades de Virginia Henderson y formulando diferentes diagnósticos NANDA, clasificación de los resultados de enfermería (NOC) y las intervenciones a seguir (NIC)

PALABRAS CLAVE

apendicitis aguda, dolor abdominal, cuidados, enfermería.

ABSTRACT

Appendicitis is a disease caused by inflammation of the vermiform or cecal appendix, causing the obstruction of its lumen and is the most common cause of emergency intervention. With an incidence in young adults, it is based on a clinical examination and an adequate interpretation of imaging and laboratory tests.

A clinical case is presented of a patient admitted to the emergency room with abdominal pain and spasms, a feeling of nausea with vomiting, in response to the subsequent diagnosis of acute appendicitis. A care plan is established by the nursing staff during her stay in the hospital, assessing Virginia Henderson’s needs and formulating different NANDA diagnoses, classification of nursing results (NOC) and interventions to follow (NIC).

KEY WORDS

Appendicitis, abdominal pain, care, nursing.

INTRODUCCIÓN

La apendicitis es causada por la inflamación del apéndice cecal que causa la obstrucción de su luz.² Tras inflamarse, se infecta por un acúmulo de material fecal dando lugar a esta patologia.³ Se trata de la patología quirúrgica de urgencia abdominal más común en el mundo con una incidencia en la población de entre 20 y 30 años⁶.

La presentación de sus síntomas es variable, por eso se debe contrastar con diferentes pruebas.

Hay que revisar historia clínica, valoración inicial, exploración física, pruebas de imagen como ecografía o TAC y analítica⁴.

En cuanto a los signos y síntomas el más frecuente es el dolor abdominal, aunque también se describen otros como rigidez y/o distensión abdominal, anorexia, náuseas, constipación/diarrea, vómitos, leucocitosis y fiebre.^{2, 3} El dolor abdominal suele iniciarse en epigastrio, migrando hacia fosa iliaca derecha con dolor a la palpación⁴ ; aunque no debe considerarse un claro síntoma ya que esta migración del dolor solo ocurre en el 50 a 60% de los pacientes. Aparecen náuseas y vómitos tras la instauración del dolor, tras 6 horas del inicio de los síntomas. Pueden presentarse otros síntomas como urgencia miccional, disuria, tenesmo o diarrea².

En la analítica aparece reflejada una leucocitosis con desviación a la izquierda, alteración de la sedimentación glomerular y la proteína C reactiva⁶.

Los signos más utilizados son el de McBurney (dolor en el punto de McBurney que corresponde a la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de una línea trazada entre la espina iliaca anterosuperior derecha hasta el ombligo) y Blumberg (dolor causado por rebote de la víscera inflamada sobre la pared abdominal al retirar la mano bruscamente sobre la zona dolorosa).

El tratamiento de la apendicitis aguda consiste en un abordaje quirúrgico que puede ser abierto o laparoscópico. Si no hay un abordaje rápido puede reventar el apéndice y provocar una peritonitis y poner en riesgo la vida del paciente⁵.

Tras la operación los cirujanos recomiendan limitación de la actividad física de 3 a 5 días en el caso de cirugía laparoscópica y 10-14 tras laparotomía⁵.

Se pueden presentar complicaciones como: infección de la herida quirúrgica, absceso en el interior del abdomen, fístula en el intestino o estómago, obstrucción del intestino delgado, íleo paralítico o adherencias abdominales⁵.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 39 años que es traído al servicio de urgencias en ambulancias por dolor abdominal intenso y vómitos de contenido alimenticio desde la madrugada del mismo día.

A su llegada:

• Paciente consciente y orientado.
• Tensión Arterial: 97/55 mmHg.
• Frecuencia Cardiaca: 70 lpm.
• Temperatura: 36,2ºC.
• Saturación de oxígeno: 96% basal, eupnéico en reposo.

 

No alergias medicamentosas conocidas. Sin antecedentes personales de interés. Actualmente no toma ningún fármaco.

A la exploración, abdomen blando y depresible, importante dolor a la palpación en fosa iliaca derecha, Blumberg+, no realiza defensa abdominal. Sin antecedentes personales de interés ni alergias conocidas.

Durante su estancia en el servicio de urgencias, se ubica en box para la exploración general y extracción analítica de sangre y realización electrocardiograma. Se traslada al servicio de Rayos para TAC abdominal, identificando estructura tubular intestinal retroceda aumentada de tamaño con engrosamiento parietal y afectación de la grasa acorde con apéndice inflamado. No se identifican colecciones. Resto de estructuras intraabdominales sin alteraciones.

Tras la valoración de los resultados analíticos y de las pruebas de imagen por parte de cirugía general se concluye con diagnóstico de apendicitis aguda. Se decide intervención quirúrgica urgente. Se explican riesgos y procedimientos que el paciente entiende y acepta. Firma del consentimiento informado. Tratamiento conservador e ingreso en planta de hospitalización. El paciente permanece en dieta absoluta con sueroterapia de mantenimiento y AINES.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

1. NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE

El paciente no refiere tener dificultad respiratoria, signos vitales conservados. A su llegada saturación de oxígeno de 98%, eupnéico y frecuencia respiratoria de 18/min. Específica no ser fumador. Buena mecánica respiratoria.

2. NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE

No tiene dificultad para masticar, tragar o beber. No requiere ayuda para alimentarse. Come en su casa dieta basal, últimamente sin mucho apetito. Mucosas semihidratadas. Refiere vómitos alimenticios que comenzaron ayer a la 1:30 AM.

3. ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES

El paciente refiere defecar con regularidad deposiciones de aspecto normal. Orina de aspecto y cantidad normal.

4. MOVERSE Y ADOPTAR POSTURAS ADECUADAS

Se encuentra con dificultad para moverse por el dolor permanente y vómitos puntuales. Antes del episodio, sin dificultad ni rigidez de ningún tipo. Realiza deporte en gimnasio unos tres días a la semana y juega a balonmano con sus amigos los domingos. Camina todos los días hasta su trabajo una media de 45 minutos.

5. DORMIR Y DESCANSAR

Dificultad desde ayer para conciliar el sueño debido a la ansiedad por dolor abdominal.

Sueño autónomo sin complicaciones durmiendo habitualmente de 8-9 horas diarias. No necesita medicación para dormir.

6. ESCOGER LA ROPA ADECUADA

Aparentemente aspecto físico con integridad cutánea. Ropa limpia. Antes de acudir al servicio de urgencias nos comenta que ha tenido que ayudarle a vestirse su novia debido a la situación de debilidad actual.

7. MANTENER UNA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES DE LA NORMALIDAD

El paciente mantiene la temperatura corporal. A su ingreso y durante la estancia en el hospital, afebril. Nos comenta que en casa tampoco tuvo fiebre.

8. MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL

Hidratada y normocoloreada. Sus familiares le ayudan en la higiene e hidratación de la piel. Cura diaria y vigilancia de la herida quirúrgica tras la intervención.

9. EVITAR PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR HACER DAÑO A OTRAS PERSONAS

Consciente, orientado y colaborador. Se mantiene neurológicamente estable, respuesta dolorosa al estímulo. Refiere ansiedad frente a la intervención quirúrgica que se le va a realizar

10. COMUNICARSE CON LOS DEMÁS, EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES

Comunicación fluida, sin limitaciones. Expresa temor por “si le ocurre algo durante la intervención”. Ha mantenido a su pareja y familiares informados en todo momento.

11. VIVIR DE ACUERDO A SUS VALORES Y CREENCIAS

Refiere ser católico desde pequeño, acude prácticamente todos los domingos a la iglesia con el resto de su familia y reza por las noches. Se considera seguro de sí mismo sin problema para la toma de decisiones en su vida diaria

12. TRABAJAR PARA SENTIRSE REALIZADO

El paciente, ingeniero industrial, adopta un cargo de jefatura como responsable de operaciones logísticas. Comenta que le apasiona su trabajo. Está continuamente formando en programación y cursos que les proporciona la empresa. Vive actualmente con su pareja y un perro en común. Acompañado en todo momento por ella durante su estancia en el hospital.

13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

Persona activa y deportista. Realiza actividades de gimnasio, balonmano y fútbol. Ocasionalmente se implicas ten actividades sociales en su barrio como voluntario en el comedor social de la iglesia.

14. NECESIDAD DE APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD

El paciente se muestra interesado y preocupado por la intervención que le van a realizar. Colaborador en todo momento. Le tranquiliza pensar que un amigo suyo se recuperó rápidamente tras la cirugía. Al alta comentamos ponerse en contacto con su centro de salud para realizar las curas. Informamos de los pasos a seguir para el cuidado de la herida en su domicilio.

 

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA POR TAXONOMÍA NANDA, NIC Y NOC¹

[00132] Dolor agudo r/c agente de daño biológico m/p Comportamiento expresivo, expresión facial de dolor, posicionamiento para aliviar el dolor y comportamiento protector.

NOC [2102] Nivel del dolor.

(160514) Describe los factores que son responsables del dolor.

(160516) Describe el dolor.

(160518) Establece los objetivos para el alivio del dolor con el profesional sanitario.

NIC [2210] Administración de analgésicos.

Actividades

• Descripción de la aparición, localización, duración, intensidad, medidas de alivio, factores contribuyentes y efectos en el paciente antes de medicar al paciente.
• Comprobar nombre del medicamento, dosis a administrar y frecuencia.
• Utilizar la escala de valoración EVA antes y después de administrar los analgésicos.

 

[00085] Deterioro de la movilidad física r/c malestar, dolor, disminución de la masa muscular m/p limitación de la movilidad para las habilidades motoras groseras, limitación de la capacidad para las habilidades motoras finas, dificultad para girarse.

NOC [0208] Movilidad.

[1811] Conocimiento: actividad prescrita.

NIC [0221] Terapia de ejercicios: ambulación.

[1400] Manejo del dolor.

[1801] Ayuda con los autocuidados: baño/ higiene.

[1802] Ayuda con los autocuidados: vestir /arreglo personal.

[1803] Ayuda con los autocuidados: alimentación.

[1804] Ayuda con los autocuidados: aseo (eliminación).

[5612] Enseñanza actividad / ejercicio prescrito.

[00002] Desequilibrio nutricional: Inferior a las necesidades corporales r/c Ingesta diaria insuficiente m/p paciente refiere no tener apetito

NOC [2102] Nivel del dolor.

NIC [1100]. Manejo de la nutrición: proporcionar y fomentar una ingesta equilibrada de nutrientes

Actividades

• Fomentar una buena postura en posición fowler o semi-fowler.
• Informar de buenos hábitos alimenticios.
• Incluir en la dieta alimentos ricos en fibra.
• Identificar carencias.

 

[00027] Déficit de volumen de líquidos r/c Mecanismos de regulación comprometidos m/p se observa mucosas secas, paciente refiere: “tengo sed”

NOC [0602] Hidratación.

NIC [4120] Manejo de líquidos.

Actividades

• Suministrar sueroterapia según orden médica.
• Toma de constantes por turno.
• Observar hidratación del paciente.

 

[00004] Riesgo de infección r/c Procedimiento invasivo.

NOC [1902] Control del riesgo.

NIC [6540] Control de infecciones.

Actividades

• Lavado de manos antes y después de realizar cualquier cuidado al paciente
• Valorar vía periférica por si hubiera signos de infección: inflamación, tumefacción, etc.
• Cambiar via tras 72h
• Lavar y desinfectar la zona antes de los respectivos procedimientos quirúrgicos.

 

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

El paciente acude a urgencias por dolor en fosa iliaca derecha y abdominal de tipo cólico. Se realizan pruebas de laboratorio y de imagen en el servicio de urgencias tras la exploración. Tras la revisión de las pruebas, se realiza una interconsulta al servicio de cirugía que decide intervenir al paciente de manera urgente. Buena recuperación en planta de cirugía y adherencia al tratamiento.

Al alta se deriva a su centro de salud para continuación de los cuidados y cura de herida quirúrgica por parte del personal de enfermería. Sin signos de infección.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. NNNConsult. Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería [Internet]. 2024 [citado el 3 de junio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com.
2. Peña-Álvarez C, Juárez-Olguín H, Hoyo-Vadillo C, Altamirano-Bustamante E. Risk factors for neonatal sepsis in public hospitals of Mexico City. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2019;57(1):33-39. Available from: https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1405-00992019000100033
3. Millán Valero S, Espeleta Cabrejas N, Ruiz Sabes MT, Gil Puyuelo A. Valoración enfermera en un caso de apendicitis aguda. Rev Sanitaria Investig. 2021 Nov 9 [cited 2024 Jun 3]. Available from: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/valoracion-enfermera-en-un-caso-de-apendicitis-aguda/
4. Revista Sanitaria de Investigación. Proceso de atención de enfermería en paciente con apendicitis [Internet]. 2023 [cited 2024 Jun 3]. Available from: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/caso-clinico-proceso-de-atencion-de-enfermeria-en-paciente-con-apendicitis/?utm_content=cmp-true
5. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Tratamiento de la Apendicitis [Internet]. Disponible en: https://www.niddk.nih.gov/health-information/informacion-de-la-salud/enfermedades-digestivas/apendicitis/tratamiento
6. Ostábal Artigas MI. Dolor abdominal en urgencias. Medicina Integral. 2002 [citado 2024 jun 3];40(9):379-385. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-dolor-abdominal-urgencias-13041114
7. Arias, J. C. S. (2016). Apendicitis aguda. Revista Medica Sinergia, 1(1), 3-6.