Enfermería

Caso clínico, plan de cuidados de enfermería. 2025

16 septiembre 2025

AUTORES

Claudia Casanova Escuer. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Lois Redondo Ibáñez. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Nazaret Vázquez Maldonado. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
María Inés Gracia Cadarso. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Álvaro Marzal Redondo. Hospital San Juan de Dios, Zaragoza, España.

RESUMEN

Se expone el caso de un varón de 67 años, procedente de urgencias, ingresa la planta de medicina interna por dolor agudo y distensión abdominal. A su llegada al hospital se encuentra consciente y orientado. El paciente tiene antecedentes de adenocarcinoma pulmonar diagnosticado hace ocho meses, en estadio IV, con metástasis óseas y suprarrenales. Actualmente se encuentra en tratamiento oncológico con carboplatino y pemetrexed (tercer ciclo). Tabaquismo activo de más de 40 paquetes al año. No antecedentes quirúrgicos ni gastrointestinales relevantes. Hipertensión arterial controlada con enalapril. Se le realiza la valoración enfermera según el modelo de Virginia Henderson. Presenta eupnea sin necesidad de oxigenoterapia. Tolera líquidos tras dieta absoluta. Tiene colocada SNG (drenaje) y sonda vesical normofuncionantes. Precisa ayuda parcial para aseo, vestido y deambulación, permanece encamado en posición semifowler y refiere cansancio. Piel en buen estado (Norton: 19). Elimina por sonda vesical, con disminución del patrón deposicional. Duerme adecuadamente. Muestra buena comunicación, sin alteraciones sensoriales. Se adapta bien a cambios térmicos y mantiene un buen aspecto general. Se expresa con serenidad ante la enfermedad. Vive con su mujer, en entorno familiar funcional, y era autónomo previamente. Escala Barthel: 90; EVA: 4.

PALABRAS CLAVE

Adenocarcinoma de pulmón, metástasis ósea, dolor abdominal, cuidado de enfermería

ABSTRACT

This is the case of a 67-year-old man who was admitted to the internal medicine ward from the emergency room with acute pain and abdominal distension. Upon arrival at the hospital, he was conscious and oriented. The patient has a history of stage IV lung adenocarcinoma diagnosed eight months ago, with bone and adrenal metastases. He is currently undergoing cancer treatment with carboplatin and pemetrexed (third cycle). He is an active smoker of more than 40 packs per year. No relevant surgical or gastrointestinal history. High blood pressure controlled with enalapril. The nurse assessment is performed according to the Virginia Henderson model. He is eupneic without the need for oxygen therapy. He tolerates fluids after an absolute diet. He has an SNG (drainage) and a normally functioning urinary catheter. He requires partial assistance with hygiene, dressing, and walking, remains bedridden in a semi-Fowler position, and reports fatigue. Skin in good condition (Norton: 19). He eliminates through a urinary catheter, with a decrease in the depositional pattern. He sleeps adequately. He communicates well, with no sensory alterations. He adapts well to temperature changes and maintains a good general appearance. He expresses himself calmly about his illness. He lives with his wife in a functional family environment and was previously independent. Barthel scale: 90; VAS: 4.

KEY WORDS

Pulmonary adenocarcinoma, bone metastases, abdominal pail, nursing care.

INTRODUCCIÓN

El presente caso clínico aborda la situación de un paciente varón de 67 años que ingresa en la planta de medicina interna procedente del servicio de urgencias, con un cuadro de dolor agudo y distensión abdominal. El paciente presenta antecedentes oncológicos significativos, destacando un adenocarcinoma pulmonar en estadio IV diagnosticado hace ocho meses, actualmente en tratamiento con quimioterapia. A su llegada, se encuentra consciente, orientado y colaborador. Se procede a realizar una valoración integral de enfermería basada en el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson, con el fin de identificar las alteraciones en sus patrones de salud y planificar cuidados individualizados que contribuyan a mejorar su calidad de vida y afrontar su situación clínica actual^1,2.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO Y VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Valoración según los principios de Henderson:

Respirar: Eupneico, sin necesidad de oxigenoterapia. Frecuencia y ritmo respiratorio normales. Saturación O₂ basal: 95%. No presenta ruidos respiratorios ni disnea.
Alimentación: Dieta previa variada y equilibrada a domicilio. Buena hidratación previa (2 L/día). Actualmente en dieta líquida tras periodo de dieta absoluta por SNG.
Eliminación: Portador de sonda vesical desde el 12/02/22 (funcional). Eliminación urinaria controlada. Patrón intestinal previo: 2 deposiciones/semana. Actualmente disminuido. Precisa ayuda para ir al wc.
Movilización: Encamado en posición semifowler. Dificultad para moverse en la cama. Sedestación en sillón en ocasiones. Colabora con los cuidados, pero permanece quieto por cansancio.
Dormir y descansar: Buen patrón del sueño habitual en domicilio. Mantiene patrón de sueño conciliador en el hospital.
Vestir y desvestirse: Necesita ayuda parcial para vestirse. Autonomía en la elección de ropa.
Higiene y aseo personal: Buen aspecto, limpio y aseado. Precisa ayuda para el aseo personal. Escala Norton: 19 (riesgo mínimo de úlceras por presión). Piel íntegra y normocoloreada.
Termorregulación: Se adapta y regula bien a los cambios de temperatura. No presenta fiebre. Temperatura 36,4 ºC axilar.
Peligros ambientales: Portador de acceso venoso periférico 22G, bien fijado y sin signos de infección. Riesgo de caídas debido a la debilidad y movilidad reducida. Parche de fentanilo y morfina IV en uso → riesgo de somnolencia.
Necesidad de seguridad: El paciente se siente seguro y confía en el equipo hospitalario. Parche de fentanilo y morfina IV en uso → riesgo de somnolencia.
Creencias y valores: No se evidencia conflicto espiritual o ético. Se muestra capaz de afrontar su situación actual.
Necesidad de ocio: Lectura y paseos con su mujer como aficiones. Actualmente limitado por su estado físico.
Aprender, descubrir: Se muestra colaborador y receptivo ante información. Participa junto con su mujer en la entrevista de ingreso.

LISTADO DE PROBLEMAS DEL PACIENTE:

Problema detectado en la necesidad de alimentación: Aunque el paciente tolera líquidos tras una dieta absoluta, existe riesgo de ingesta insuficiente debido a las limitaciones actuales de la dieta y el contexto clínico, lo que puede comprometer su estado nutricional.
Problema detectado en la necesidad de eliminación: El patrón intestinal del paciente se encuentra alterado, con disminución de la frecuencia deposicional respecto a su hábito previo. El control urinario es adecuado mediante sonda vesical funcional.
Problema detectado en la necesidad de movilización: El paciente permanece encamado la mayor parte del tiempo y presenta dificultad para cambiar de posición o levantarse por sí mismo, debido al cansancio generalizado.
Problema detectado en la necesidad de vestirse y desvestirse: El paciente requiere ayuda parcial para vestirse debido a debilidad física, aunque conserva la capacidad de elegir su ropa.
Problema detectado en la necesidad de higiene personal: Aunque precisa ayuda para el aseo, se encuentra limpio, aseado y con la piel íntegra, sin riesgo inminente de úlceras por presión (Norton: 19).
Problema detectado en la necesidad de peligros ambientales: Existe riesgo de caídas debido a la debilidad física y al uso de opioides, aunque el paciente está orientado y colaborador.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA^3-5

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades corporales r/c restricción dietética (dieta absoluta) y tolerancia limitada a líquidos m/p riesgo de déficit en la ingesta y compromiso potencial del estado nutricional.

Estreñimiento r/c inactividad física y disminución de la ingesta de líquidos m/p reducción de la frecuencia deposicional respecto al patrón habitual.

Deterioro de la movilidad física r/c fatiga y debilidad generalizada m/p dificultad para cambiar de posición en la cama y levantarse por sí mismo.

Déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento r/c debilidad física m/p necesidad de ayuda parcial para vestirse.

Déficit de autocuidado: baño/higiene r/c debilidad física m/p necesidad de ayuda parcial para el aseo personal.

Riesgo de caídas r/c debilidad física y uso de opioides.

DESARROLLO DIAGNÓSTICOS NIC Y NOC:

NOC (Resultados):

1004 Estado nutricional: ingesta alimentaria.
1007 Estado nutricional: ingesta de líquidos.
1101 Estado de hidratación.

NIC (Intervenciones):

1100 Manejo de la nutrición.
1050 Alimentación por vía oral.
4120 Manejo de líquidos.
5240 Asesoramiento nutricional.

2. Eliminación.

Estreñimiento r/c inactividad física y disminución de la ingesta de líquidos m/p reducción de la frecuencia deposicional respecto al patrón habitual.

NOC (Resultados):

0501 Eliminación intestinal.
0503 Patrón de eliminación.

NIC (Intervenciones):

0450 Manejo intestinal.
0460 Entrenamiento intestinal.
0480 Cuidados intestinales.

3. Movilización.

Deterioro de la movilidad física r/c fatiga y debilidad generalizada m/p dificultad para cambiar de posición en la cama y levantarse por sí mismo.

NOC (Resultados):

0208 Movilidad.
0200 Deambulación.

NIC (Intervenciones):

0221 Terapia de ejercicios: deambulación.
0222 Terapia de ejercicios: control muscular.
1800 Ayuda con el autocuidado: movilidad.

4. Vestirse y desvestirse.

Déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento r/c debilidad física m/p necesidad de ayuda parcial para vestirse.

NOC (Resultados):

0301 Autocuidados: vestido.
0303 Autocuidados: arreglo personal.

NIC (Intervenciones):

1802 Ayuda con el autocuidado: vestido/arreglo personal.
1803 Asistencia con el autocuidado.

5. Higiene personal.

Déficit de autocuidado: baño/higiene r/c debilidad física m/p necesidad de ayuda parcial para el aseo personal.

NOC (Resultados):

0305 Autocuidados: higiene.
1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

NIC (Intervenciones):

1801 Ayuda con el autocuidado: baño/higiene.
3584 Cuidados de la piel: higiene.
3590 Vigilancia de la piel.

6. Peligros ambientales (caídas).

Riesgo de caídas r/c debilidad física y uso de opioides. (Al ser un diagnóstico de riesgo, no lleva m/p).

NOC (Resultados):

1909 Conducta de prevención de caídas.
1910 Seguridad física: lesiones.

NIC (Intervenciones):

6490 Prevención de caídas.
6610 Identificación de riesgos.
6654 Vigilancia: seguridad.

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN.

CP: Dolor oncológico crónico secundario a adenocarcinoma pulmonar.

CP: Riesgo de efectos adversos secundario a quimioterapia.

CP: Riesgo de infección secundario a catéter venoso periférico y sonda vesical.

CP: Riesgo de síndrome de inmovilidad secundario a movilidad reducida y debilidad.

CP: Estreñimiento secundario al uso de medicamentos.

DESARROLLO PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:

CP: Dolor oncológico crónico secundario a adenocarcinoma pulmonar.

Monitorizar la intensidad del dolor (EVA actual: 4).
Vigilar efectos adversos: somnolencia, depresión respiratoria, estreñimiento.
Evaluar eficacia de analgesia.
Notificar si hay aumento del dolor o efectos secundarios.
Aplicar protocolo de cuidados para el uso de opioides.

CP: Riesgo de infección secundario a catéter venoso periférico y sonda vesical.

Vigilar signos de infección local y sistémica.
Mantener técnica aséptica en los cuidados de sondas y vías.
Cambiar apósitos según protocolo.
Notificar fiebre o secreción purulenta.

CP: Riesgo de síndrome de inmovilidad secundario a movilidad reducida y debilidad.

Vigilar aparición de úlceras por presión (Norton: 19, riesgo mínimo, pero mantener vigilancia).
Realizar cambios posturales.
Coordinar con fisioterapia si es indicado.
Estimular sedestación o movilización progresiva.
Observar signos de trombosis venosa profunda.

DESARROLLO DEL PLAN DE CUIDADOS:

Hora de ingreso 12h procedente de urgencias. Paciente consciente y orientado. Constantes en rango y saturación de oxigeno 95% basal. Temperatura axilar 36, 4º. Dieta líquida con buena tolerancia.
Dolor controlado con analgesia intravenosa pautada.
Se mantiene encamado y acompañado por su mujer.
Sonda vesical funcionante se piden análisis de orina y sangre para descartar diagnósticos.
Es visto por medicina interna, cirugía y oncología.
Al tercer día de ingreso se retira SV y se canaliza otra vía periférica para el mejor funcionamiento y manejo por parte del personal de enfermería.
Tras resolver sintomatología se retiran vías periféricas y alta.

CONCLUSIONES

La valoración integral del paciente oncológico es esencial para identificar complicaciones potenciales y planificar intervenciones de enfermería oportunas.
La aplicación del modelo de Virginia Henderson permitió detectar necesidades alteradas tanto físicas (alimentación, eliminación, movilidad) como psicosociales (ocio, aprendizaje, afrontamiento emocional), garantizando un enfoque holístico en los cuidados.
La movilidad reducida y el cansancio del paciente generan dependencia parcial en actividades básicas, aumentando el riesgo de complicaciones como úlceras por presión, estreñimiento y trombosis venosa.
El dolor abdominal y oncológico, así como la administración de opioides, influyen en la somnolencia, la tolerancia a la dieta y la capacidad funcional, por lo que requiere monitorización constante y educación al paciente y familia.
La planificación de cuidados basada en diagnósticos NANDA, intervenciones NIC y resultados NOC proporciona una atención estructurada, centrada en el paciente y orientada a mantener la seguridad, bienestar y calidad de vida.
La intervención enfermera individualizada favoreció la integridad cutánea, el control del dolor, la adecuada eliminación y la asistencia parcial en la movilidad, promoviendo la recuperación progresiva de la autonomía dentro de las limitaciones de su enfermedad.
La implicación de la familia en el proceso hospitalario es fundamental para ofrecer soporte emocional, favorecer la adherencia al tratamiento y contribuir a la adaptación del paciente a las restricciones físicas y funcionales impuestas por la enfermedad.
La atención integral, que combina intervenciones físicas, emocionales y educativas, constituye un pilar fundamental para mejorar la calidad de vida y la seguridad del paciente oncológico durante la hospitalización.

BIBLIOGRAFÍA

Descriptores en Ciencias de la Salud: DeCS [Internet]. ed. 2025. São Paulo (SP): BIREME / OPS / OMS; 2025 [actualizado 2025 Mar 28; citado 2025 Ago 14]. Disponible en: https://decs.bvsalud.org/es/ DeCS
Ministerio de Sanidad (España). Recomendaciones para la mejora de la atención a pacientes largos supervivientes de cáncer en el Sistema Nacional de Salud [Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad, Centro de Publicaciones; 2025 [citado 2025 Ago 14]. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/areas/calidadAsistencial/estrategias/cancer/docs/Recomendaciones_largo_superviviente._ACCESIBLE.pdf
Herdman TH, Kamitsuru S, Lopes CT, editoras. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2024-2026. 13.ª ed. Nueva York: Thieme; 2024.
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Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM, editoras. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 8.ª ed. San Luis (MO): Elsevier; 2024.