Caso clínico. Plan de cuidados de enfermería a paciente con TCE leve tras caída de esquí

AUTORES

1. Sara Navarro González. Enfermera en el Hospital Provincial de Zaragoza.
2. Ana Gimeno Fontelles. Enfermera en Hospital del Oriente de Asturias Francisco Grande Covián.
3. Marta Ciria Ponce. Enfermera en 061 ARAGÓN.
4. Alba Arroyo Salinas. Enfermera en Centro de Salud Puerta del Carmen, Zaragoza.
5. Julia Grau Laganga. Enfermera en Centro de Salud Canal Imperial – San José Sur, Zaragoza.
6. Patricia Fernández de Bobadilla Delgado. Enfermera en Hospital de Jaca, Jaca (Huesca).

 

RESUMEN

Un traumatismo craneoencefálico (TCE) es una lesión que se produce en el cerebro como consecuencia de un impacto en la cabeza o por aceleración/desaceleración que interrumpe el funcionamiento normal del cerebro ¹.

El TCE es una de las causas más comunes de mortalidad y discapacidad a nivel mundial. Las causas que los producen con mayor frecuencia son los accidentes de tráfico, caídas, lesiones deportivas, violencia y lesiones laborales ².

La escala de Glasgow nos servirá de ayuda para la clasificación y para orientarnos sobre la gravedad del TCE. Dependiendo del traumatismo y de los síntomas que presente el paciente, los TCE se clasifican en leves (Glasgow de 14-15), moderados (Glasgow 9-13) y graves (Glasgow menor de 9) ³.

Los síntomas del TCE variarán dependiendo de la gravedad de la lesión encontrándonos clínicas como dolor de cabeza y confusión en los casos más leves hasta pérdida de conciencia, convulsiones e incluso la muerte en los casos más severos ^1,2.

PALABRAS CLAVE

Traumatismo craneoencefálico, leve, síntomas, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

A traumatic brain injury (TBI) is a condition that occurs when the brain is injured due to a head impact or acceleration/deceleration that disrupts the normal functioning of the brain ¹. TBI is one of the most common causes of mortality and disability worldwide. The most frequent causes include traffic accidents, falls, sports injuries, violence, and occupational injuries ².

The Glasgow Coma Scale (GCS) is used to assist in the classification of TBIs and to provide an indication of their severity. Depending on the trauma and the symptoms presented by the patient, TBIs are classified as mild (Glasgow score of 14-15), moderate (Glasgow score of 9-13), and severe (Glasgow score of less than 9) ³.

The symptoms of TBI vary depending on the severity of the injury. In milder cases, symptoms such as headache and confusion are common, whereas more severe cases may involve loss of consciousness, seizures, and even death ^1,2.

KEY WORDS

Traumatic brain injury, mild, symptoms, NANDA, NIC, NOC

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 23 años que acude al centro médico de la estación de esquí de Formigal tras sufrir una caída mientras practicaba snowboard con sus amigos.

El paciente llega al centro médico por sus propios medios, acompañado por dos amigos. Éstos comentan que inicialmente no le dieron importancia a la caída que sufrió. Sin embargo, aproximadamente media hora después, observaron que el paciente mostraba síntomas de mareo y repetía constantemente que no sabía dónde estaba su cartera, preguntando insistentemente si alguien sabía su ubicación.

Paciente consciente y orientado en tiempo y espacio, comunicación confusa, refiere no acordarse de la caída, sigue repetitivo, en la valoración se necesita de la presencia de un amigo para que nos diga si su estado está dentro de la normalidad, el amigo refiere encontrarle algo raro. Glasgow 14. Refiere dolor cervical y de cabeza, (llevaba casco el cual se encuentra en perfectas condiciones) y presenta laceraciones en nariz y boca.

Se procede a la toma de constantes:

TA: 127/67 mmHg.

FC: 105 lpm.

FR: Eupneico.

SO2: 95%.

Tª AXILAR: 36,2ºC.

GLUCEMIA CAPILAR: 156 mg/dl postprandial.

Se realiza radiografía AP y lateral cervical: sin alteraciones óseas.

Sin alergias medicamentosas conocidas.

Tras una primera valoración en nuestro centro y tener al paciente en observación y ver una mejoría y al paciente más orientado, se le dará el alta, informando bien a los acompañantes de los signos de alarma del TCE, para que en caso de presentar alguno, se le lleve de inmediato al centro sanitario más cercano.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. OXIGENACIÓN

El paciente respira de manera espontánea, sin signos de dificultad respiratoria.

2. NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN

El paciente puede comer y beber por sí mismo.

3. ELIMINACIÓN

Sin alteraciones o problemas de eliminación urinaria o intestinal.

4. MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS

El paciente presenta mareo y necesita que le lleven la tabla de snowboard, deambulación normal. Se recomienda al paciente que evite caminar y permanezca en posición sentada o acostada para su seguridad.

5. DESCANSO Y SUEÑO

No presenta alteración de sueño y descanso.

6. USO DE PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS

El paciente es capaz de vestirse y desvestirse por sí mismo, pero puede necesitar supervisión debido al mareo.

7. TERMORREGULACIÓN

Normotermia

8. HIGIENE E HIDRATACIÓN DE LA PIEL

Presenta pequeñas laceraciones en nariz y boca, que se limpian con suero fisiológico y se curan con clorhexidina y se cubre en la nariz con un apósito.

9. EVITAR PELIGROS

Necesita supervisión debido al mareo que presenta y a su estado confuso.

10. COMUNICACIÓN

El paciente está consciente y puede comunicarse, pero repite constantemente que no sabe dónde está su cartera.

11. VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS

No se mencionan aspectos específicos respecto a valores y creencias

12. OCUPARSE Y REALIZARSE

Refiere estar en el último curso de CAFAD y encontrarse en las vacaciones de navidad.

13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

Refiere ser una persona deportista. Juega desde pequeño al fútbol y actualmente está en el equipo de Ejea de los Caballeros.

14. APRENDIZAJE

Se encuentra ansioso por saber más sobre su proceso, su recuperación y el tiempo que va a tener que estar en la clínica.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

NANDA 1: [00128] CONFUSIÓN AGUDA ⁴ r/c el golpe en la cabeza, la sensación de mareo y el estado confuso del paciente.

NOC [0905] Concentración

INDICADORES:

• [90501] Se mantiene atento.
• [90502] Se mantiene centrado.

 

NOC [0900] Cognición.

INDICADORES:

• [90003] Atiende.
• [90004] Se concentra.
• [90005] Está orientado.
• [90006] Memoria inmediata.
• [90007] Memoria reciente.
• [90009] Procesa la información.
• [90015] Comunicación adecuada según la edad.

 

NIC [4820] Orientación de la realidad.

ACTIVIDADES:

• Hacer las preguntas de una en una.
• Dar órdenes de una en una.
• Utilizar gestos/objetos para aumentar la comprensión de las comunicaciones verbales.

 

NIC [4920] Escucha activa.

ACTIVIDADES:

• Mostrar interés por el paciente.
• Hacer preguntas o afirmaciones que animen a expresar pensamientos, sentimientos y preocupaciones.
• Centrarse completamente en la interacción eliminando prejuicios, sesgos, presunciones, preocupaciones personales y otras distracciones.
• Estar atento al tono, ritmo, volumen, entonación e inflexión de la voz.
• Identificar los temas predominantes.

 

NANDA 2: [00046] DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA ⁴ r/c las heridas producidas por el traumatismo.

NOC [3209] Conocimiento: manejo de heridas.

INDICADORES:

• [320901] Tipo de herida.
• [320902] Tipo de apósito.
• [320906] Signos y síntomas de infección.

 

NIC [3660] Cuidados de las heridas.

ACTIVIDADES:

• Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
• Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de cuidado de la herida.
• Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de infección.

 

NANDA 3: [00146] ANSIEDAD ⁴ r/c la intranquilidad del paciente por la caída y la preocupación reiterativa por saber dónde está su cartera.

NOC [0907] Elaboración de la información.

INDICADORES:

• [90703] Verbaliza un mensaje coherente.
• [90704] Muestra procesos del pensamiento organizados.
• [90705] Muestra procesos del pensamiento lógico.

 

NOC [1402] Autocontrol de la ansiedad.

INDICADORES:

• [140207] Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad.
• [140209] Refiere incremento de la duración del tiempo entre episodios.
• 140212] Mantiene la concentración.

 

NIC [5820] Disminución de la ansiedad.

ACTIVIDADES:

• Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
• Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
• Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
• Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
• Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
• Animar a la familia a permanecer con el paciente, si es el caso.

 

CONCLUSIÓN

El manejo del TCE variará mucho dependiendo de la gravedad del mismo. Para el tratamiento de un paciente con TCE se necesitará de un equipo multidisciplinar que evaluará las necesidades de cada paciente y se ajustará a ellas.

Los cuidados de enfermería serán esenciales para garantizar un buen control del paciente con TCE, asegurándose de monitorizar las constantes, el estado y la evolución del paciente, comunicando los cambios que éste presente y administrando el tratamiento prescrito necesario en cada caso para así prevenir las posibles complicaciones y para asegurar una recuperación efectiva.

Al alta, será muy importante informar a pacientes y acompañantes de signos de alerta para acudir a un centro sanitario si se presentan alguno de los signos de alarma.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Madrigal Ramírez E, Hernández Calderón C. Generalidades de Trauma Craneoencefálico en Medicina Legal. Med Leg Costa Rica [Internet]. 2017 [citado el 30 de julio de 2024];34(1):147–56. Disponible en: https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-00152017000100147.
2. Giner J, Mesa Galán L, Yus Teruel S, Guallar Espallargas MC, Pérez López C, Isla Guerrero A, et al. El traumatismo craneoencefálico severo en el nuevo milenio. Nueva población y nuevo manejo. Neurología [Internet]. 2022;37(5):383–9. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0213485319300635?via%3Dihub
3. Bárcena-Orbe A, Rodríguez-Arias CA, Rivero-Martín B, Cañizal-García JM, Mestre-Moreiro C, Calvo-Pérez JC, et al. Revisión del traumatismo craneoencefálico. Neurocirugía (Astur) [Internet]. 2006 [citado el 30 de julio de 2024];17(6):495–518. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-14732006000600001
4. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 30 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/noc/1200/118/