Caso clínico: plan de cuidados de enfermería a paciente operado de obstrucción intestinal.

AUTORES

1. Aránzazu Caballero Millán. Diplomada Universitaria en Enfermería, Escuela de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
2. Irene Ciordia Hernández. Diplomada Universitaria en Enfermería, Escuela de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. Adrián Moreno Sánchez. Graduado Universitario en Enfermería, Facultad de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Cádiz. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
4. Raquel López Sánchez. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Cádiz. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
5. María Ester Delgado Alguacil. Diplomada Universitaria en Enfermería, Escuela de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
6. Marta Franco Arrondo. Graduada Universitaria en Enfermería, Escuela de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

Paciente de 67 años, varón que acude a urgencias por dolor moderado, intermitente, en abdomen, vómitos, con distensión abdominal y comenta que lleva cuatro días sin hacer deposición. A su llegada presenta TA de 176/97, FC de 115x´, SatO2 de 98% y Tª de 37,5ºC.

Se realiza valoración de Virginia Henderson y plan de cuidados utilizando los diagnósticos enfermeros de la taxonomía NANDA – NIC – NOC.

 

PALABRAS CLAVE

Oclusión intestinal, cáncer de colon, colostomía.

 

ABSTRACT

A 67-year-old patient, a man who goes to the emergency room for moderate, intermittent pain, in the abdomen, vomiting, with abdominal distension and comments that he has not made a bowel movement for four days. Upon arrival it presents TA of 176/97, FC of 115x ́, SatO2 of 98% and Tª of 37.5ºC.

Virginia Henderson assessment and care plan were performed using the nursing diagnoses of the NANDA – NIC – NOC taxonomy.

 

KEY WORDS

Intestinal occlusion, colon cancer, colostomy.

 

INTRODUCCIÓN

La obstrucción intestinal es un problema de salud ocasionado por la retención, completa o parcial, de heces y gases en un tramo intestinal, producida por causas orgánicas o funcionales¹.

De las urgencias que acuden al hospital por dolor agudo en el abdomen, el 20-35% de los ingresos hospitalarios, son por oclusión intestinal¹.

Se presenta con dolor de tipo cólico, por un peristaltismo de lucha, que provoca la distensión abdominal y vómitos en una fase más tardía, pasando finalmente a una parálisis intestinal, propiciado por la isquemia, con hipoxia de los tejidos.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 67 años, que acude a urgencias por dolor abdominal moderado, intermitente, de varios días de evolución, con vómitos, con distensión abdominal y comenta que lleva cuatro días sin hacer deposición. A su llegada presenta TA de 176/97, FC de 115x´, SatO2 de 98% y Tª de 37,5ºC.

Tras valoración por parte del equipo médico y radiológico, se advierte en el TAC obstrucción a nivel intestinal, por masa supuestamente tumoral a nivel del colon derecho, que está realizando oclusión a ese nivel. Se decide intervención quirúrgica urgente. Se realiza hemicolectomía derecha, se manda pieza a anatomía patológica para su análisis, aunque se sospecha de cáncer de colon.

Tras intervención quirúrgica, el paciente llega a la unidad post-anestésica, consciente, algo desorientado, todavía bajo los efectos de la anestesia.

Constantes: TA: 125/76, FC:85x´, SatO2 98% con G.N a 4lx´.

Portador de: Vía venosa periférica, sonda nasogástrica conectada a bolsa en derivación, con un débito de 100 cc de aspecto bilioso, sonda vesical, con 200cc de orina, de aspecto normal, y con colostomía, derivando a bolsa, con contenido serohemático escaso.

 

VALORACIÓN POR LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON²

• Necesidad de Respirar.

Necesita ayuda con suplementación de oxígeno, por estar todavía bajo los efectos de la anestesia. Porta gafas nasales, con oxígeno a 4 litros por minuto.

• Necesidad de alimentación e hidratación.

Es independiente para las AVDs. Debido a la intervención quirúrgica y a su proceso, está en dieta absoluta.

• Necesidad de eliminación.

Tras intervención portador de sonda vesical temporal, para la intervención quirúrgica, que, al ser continente, se retirará a su llegada a planta y de bolsa de colostomía.

• Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Encamado. Necesitará ayuda para movilizarse en la cama.

• Necesidad de sueño y descanso.

Llevaba una noche sin dormir por culpa del dolor abdominal. Se administran analgésicos para paliar el dolor.

• Necesidad de vestirse y desvestirse.

Independiente para las AVDs. Aunque necesitará ayuda para el aseo y para el cambio de ropa.

• Necesidad de mantener la temperatura corporal.

No existen problemas relacionados

• Necesidad de mantener la higiene y la integridad de la piel.

Necesitará ayuda para realizar la higiene y el aseo personal.

• Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:

No existen problemas relacionados.

• Necesidad de comunicarse.

No tiene problemas de comunicación.

• Necesidad de vivir conforme a sus creencias y valores.

No se conocen.

• Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

Está jubilado.

• Necesidad de participar en actividades recreativas.

Realiza actividades recreativas en un club social, desde que se jubiló.

• Necesidad de aprender.

Necesitará ayuda para manejar la colostomía y los cuidados relacionados con la misma.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA – NIC – NOC^3-5

• Diagnóstico: Riesgo de confusión aguda (00173), relacionado con la administración de fármacos anestésicos, manifestado por el cuadro de desorientación por estar bajo los efectos de la anestesia.
• Resultado NOC:

Orientación cognitiva (0901); Indicadores: 090101 Se autoidentifica.

Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato (2305); Indicadores: Nivel de conciencia, dolor, Control de constantes vitales.

• Intervención NIC:

1. 4820 Orientación de la realidad. Actividades: Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción. Realizar un acercamiento calmado. Informar al paciente acerca de personas, lugares y tiempo. Dar órdenes de una en una. Hacer las preguntas de una en una.

• Diagnóstico: Dolor Agudo (00132), relacionado con el proceso de la intervención quirúrgica y manifestado por el malestar del paciente y su inquietud.
• Resultado NOC:

Control del dolor (1605); Indicadores: 160502 Reconoce el comienzo del dolor. 160507 Refiere síntomas incontrolables al personal sanitario. 160509 Reconoce síntomas asociados del dolor.

Respuesta a la medicación (2301); Indicadores: 230101 Efectos terapéuticos presentes, 230103 Cambio esperado en los síntomas, 230104 Mantenimiento de concentraciones sanguíneas terapéuticas de la medicación.

• Intervención NIC:

1. 2210 Administración de analgésicos. Actividades: Determinar ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de administrar analgésicos al paciente. Comprobar alergias. Administrar los analgésicos a la hora adecuada, para evitar picos y valles de analgesia.
2. 2870 Cuidados postanestesia. Actividades: Vigilar y registrar signos vitales y realizar valoración del dolor cada 15 minutos. Control de oxigenación del paciente. Vigilar el estado neurológico. Administrar medidas de calor, si es necesario. Administrar antieméticos, si fuera necesario. Proporcionar medidas farmacológicas de alivio del dolor.

• Diagnóstico: Riesgo de infección de la herida quirúrgica (00266), relacionado con la abertura de la pared abdominal para realizar la intervención y la colocación del estoma.
• Resultado NOC:

Curación de la herida: por primera intención (1102); Indicadores: Vigilancia de 110203 Secreción serosa de la herida, 110209 Eritema perilesional, 110210 Aumento de la temperatura cutánea, 110211 Olor de la herida.

• Intervención NIC:

1. 3660 Cuidados de las heridas. Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor. Inspeccionar heridas en cada cura. Remitir al médico de la ostomía de la herida.
2. 6550 Protección contra las infecciones. Observar los signos y síntomas de la infección sistémica y localizada. Mantener normas de asepsia.

• Diagnóstico: Gestión ineficaz de la salud (00078), relacionado con integrar en su vida cotidiana el manejo del estoma, relacionado con la complejidad del régimen terapéutico. Manifestado por la verbalización de la inquietud.
• Resultado NOC:

Conocimiento: cuidados de la ostomía (1829); Indicadores: 182901 Descripción del funcionamiento de la ostomía. 182902 Descripción del propósito de la ostomía. 182903 Descripción de los cuidados de la piel alrededor de la ostomía. 182906 Descripción del procedimiento para cambiar/vaciar la bolsa de la ostomía.

Autocuidado de la ostomía (1615); Indicadores: 161518 Busca ayuda profesional según sea necesario. Objetivos de: 161502 Describe el propósito de la ostomía. 161503 Se muestra cómodo viendo el estoma. 161505 Demuestra cuidados de la ostomía.

• Intervención NIC:

1. 0480 Cuidados de la ostomía. Instruir al paciente en la utilización del equipo de ostomía y sus cuidados. Disponer la demostración de uso del equipo al paciente. Observar la curación del estoma y del tejido circundante y la adaptación al equipo de ostomía. Ayudar al paciente a planificar en el tiempo la rutina de los cuidados. Ayudar al paciente a practicar los autocuidados.

• Diagnóstico: Riesgo de baja autoestima situacional (00153), relacionado con la alteración de la imagen corporal por tener que integrar en su vida la bolsa con la colostomía.
• Resultado NOC:

Autoestima (1205); Indicadores: 120501 Verbalizaciones de autoaceptación. 120502 Aceptación de las propias limitaciones.

Aceptación: estado de salud (1300); Indicadores: 130002: Renuncia al concepto previo de salud. 130008 Reconocimiento de la realidad de la situación de salud. 130014 Realización de tareas de cuidados personales.

• Intervención NIC:

1. 5220 Potenciación de la imagen corporal: Ayudar al paciente a discutir los cambios causados por la cirugía.
2. 5270 Apoyo emocional: Proporcionar ayuda en la toma de decisiones. Comentar la experiencia emocional con el paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Romea IG, Mirallas MJM, Deus J, Duarte JM, Calvo AG. Obstrucción intestinal. :52–6.

2. Jimenez A, Salinas M, Sanchez T. Algunas reflexiones sobre la filosofía de Virginia Henderson. Rev Enferm IMSS 2004 [acceso 24 de Noviembre de 2021]; 12(2): 61-63. Rev Enferm IMSS [Internet]. 2004;12(2):61–3. Available from: https://www.medigraphic.com/pdfs/enfermeriaimss/eim-2004/eim042a.pdf

3. enfermeríaactual.com [Internet]. Listado de Diagnósticos NANDA. 2021. Available from: www.enfermeriaactual.com

4. Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Tercera ed. Barcelona: Elsevier Inc.; 2008. 846 p.

5. Bulecheck GM, Butcher HK, McCloskey Dochterman J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Quinta edi. Barcelona: Elsevier Inc.; 2008. 937 p.