Caso clínico. Plan de cuidados de enfermería a un paciente tras amputación de miembro inferior izquierdo

AUTORES

1. Lidia López Rufino. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Cádiz. Enfermera en Hospital La Janda. Cádiz, España.
2. Lidia López Olmo. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Cádiz. Graduada en Máster Oficial de Cuidados de Enfermería en Urgencias y Emergencias, Universidad Internacional de Valencia. Enfermera en el Hospital Universitario de Jerez. Cádiz, España.
3. Gonzalo Zambrano Romero. Graduado Universitario en Enfermería, Facultad de Ciencias de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Cádiz. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Paciente varón de 74 años, con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo I, presenta complicaciones relacionadas con úlceras en miembros inferiores, insuficiencia renal y malnutrición. Ha sido sometido a múltiples cirugías, incluyendo amputación de miembro inferior izquierdo por encima de la rodilla y extirpación parcial de colon. Actualmente presenta úlcera en pie derecho con exposición ósea, calambres musculares, oliguria y pérdida de peso.

Se realiza valoración según las 14 necesidades de Virginia Henderson y se elaboran diagnósticos, resultados e intervenciones de enfermería basados en taxonomía NANDA, NIC y NOC¹.

PALABRAS CLAVE

Diabetes mellitus, supresor de apetito, úlcera en pie, cadena de infección, terminología normalizada de enfermería.

ABSTRACT

A 74-year-old male with a medical history of arterial hypertension and type I diabetes mellitus presents with complications related to lower limb ulcers, renal failure, and malnutrition. He has undergone multiple surgical procedures, including left above-knee amputation and partial colectomy. Currently, he presents with a right foot ulcer with bone exposure, muscle cramps, oliguria, and weight loss.

An assessment is carried out according to Virginia Henderson’s 14 basic needs, and nursing diagnoses, outcomes, and interventions are developed based on the NANDA, NIC, and NOC taxonomies¹.

KEY WORDS

Diabetes mellitus, loss of appetite, foot ulcer, chain of infection, standardized nursing terminology.

INTRODUCCIÓN

Las consecuencias de la diabetes pueden incluir afectación de los nervios y deficiente circulación sanguínea. Estas condiciones pueden generar la aparición de heridas (úlceras) en los pies, las cuales pueden agravarse con rapidez. La mayor parte de las amputaciones en las extremidades inferiores y los pies se inicia a partir de úlceras en el pie. Una herida que no sana ocasiona un deterioro serio en los tejidos y en los huesos. En ciertos casos, puede ser necesario retirar quirúrgicamente (amputar) un dedo, el pie completo o parte de la pierna^2,3.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 74 años que ingresa en el Hospital Universitario de Jerez de la Frontera, en el Servicio de Otorrino/Urología, debido a calambres musculares generalizados y disminución marcada de la diuresis. ”(Información personal del autor, 2025).”

A su llegada presenta los siguientes signos vitales: tensión arterial 140/90 mmHg, pulso 63 lpm, temperatura 37.8 ºC, frecuencia respiratoria 14 rpm, peso 60 kg y talla 1.78 m (IMC 18,9).

Antecedentes personales:

• Hipertensión arterial.
• Diabetes Mellitus tipo I en tratamiento con insulina.
• Alteraciones de la circulación periférica.
• Amputación de la pierna izquierda por encima de la rodilla tras evolución de úlcera.
• Extirpación parcial de colon por pólipos.
• Insuficiencia renal con necesidad de diálisis periódica.
• Fumador crónico y antecedente de alcoholismo.

Historia clínica relevante:

Hace tres años sufrió una herida en el pie izquierdo que evolucionó a úlcera y, tras múltiples intervenciones, requirió amputación por encima de la rodilla. Actualmente presenta problemas circulatorios en el pie derecho, con úlcera en la parte lateral que llega a exponer el peroné. Su esposa refiere que orina en muy poca cantidad, tiene poco apetito, diarreas frecuentes y dolores musculares.

Situación actual:

El paciente se encuentra encamado la mayor parte del tiempo, dependiente de su esposa para los cuidados básicos de higiene, alimentación y eliminación. Ha perdido peso de forma significativa y presenta gran limitación para la movilidad debido a la amputación y al dolor. Su estado nutricional es deficiente, y presenta alto riesgo de infección por la úlcera y por los procedimientos invasivos.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON¹

1. Necesidad de respirar: fumador crónico, uso ocasional de salbutamol inhalado.
2. Necesidad de comer y beber: muy poco apetito, intolerancia a lactosa, pérdida de peso (IMC 18,9).
3. Necesidad de eliminar los desechos: diarreas frecuentes, escasa diuresis, niega uso de pañales.
4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: encamado, usa silla eléctrica en ocasiones.
5. Necesidad de descansar y dormir: duerme más de día que de noche, uso ocasional de cannabis.
6. Necesidad de vestirse y desvestirse: se viste con ayuda de su esposa.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal: afebril en general, febrícula ocasional.
8. Necesidad de higiene e integridad de la piel: dependiente de su esposa para la higiene, úlcera en pie derecho.
9. Necesidad de evitar peligros del entorno: consciente, pero rechaza a veces acudir a controles médicos.
10. Necesidad de comunicación: sociable, buen apoyo familiar, carácter fuerte.
11. Necesidad de creencias y valores: no creyente, principales preocupaciones son sus nietos.
12. Necesidad de trabajar y realizarse: jubilado, ex-marinero, con frustración por la dependencia física.
13. Necesidad de ocio y recreación: aficionado al fútbol, al canto y a los pájaros (cría 7 canarios).
14. Necesidad de aprendizaje relacionado con la salud: conoce su enfermedad, pero poco adherente a la dieta y autocuidados.

DIAGNÓSTICOS, INTERVENCIONES Y RESULTADOS

Diagnóstico 1

• NANDA (00004): Riesgo de infección relacionado con alteración de la integridad cutánea (úlcera en pie derecho), procedimientos invasivos (diálisis) y malnutrición.
• Resultados (NOC):
  • (1102) Curación de la herida: por primera intención.
  • (110204) Secreción sanguinolenta.
  • (110206) Secreción sanguínea del drenaje.
  • (110210) Aumento de la temperatura cutánea.
• Intervenciones (NIC):
  • (3660) Cuidados de la herida: monitorizar aspecto, aplicar apósito estéril, vigilar signos de infección.
  • (1870) Cuidados del drenaje: mantener higiene, monitorizar cantidad y características del drenaje.
  • (3440) Cuidados del sitio de incisión/lesión: limpiar con solución antiséptica apropiada, vigilar cicatrización.

Diagnóstico 2

• NANDA (00343): Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades corporales relacionado con inapetencia, diarrea crónica e intolerancia alimentaria.
• Resultados (NOC):
  • (1007) Estado nutricional: energía.
  • (100701) Energía.
  • (100703) Fuerza de presión de la mano.
  • (1014) Apetito.
  • (101401) Deseo de comer.
• Intervenciones (NIC):
  • (1120) Terapia nutricional: valorar ingesta, ofrecer suplementos, adaptar dieta a intolerancias.
  • (0180) Manejo de la energía: promover actividades leves, ajustar reposo y esfuerzo.

Diagnóstico 3

• NANDA (00133): Dolor crónico relacionado con malnutrición y daño tisular, manifestado por dificultad para realizar actividades previas.
• Resultados (NOC):
  • (1605) Control del dolor.
  • (160502) Reconoce inicio del dolor.
  • (160508) Utiliza recursos disponibles
  • (2000) Calidad de vida.
  • (200001) Estado de salud.
• Intervenciones (NIC):
  • (5602) Enseñanza: proceso de enfermedad (explicar evolución y cuidados de la úlcera, cambios de hábitos).
  • (4420) Acuerdo sobre la conducta (establecer objetivos de autocuidado realistas y consensuados).

CONCLUSIONES

El paciente presenta un estado de salud complejo, marcado por complicaciones crónicas derivadas de la diabetes y la insuficiencia renal, que condicionan su calidad de vida y capacidad funcional. Los cuidados de enfermería deben centrarse en la prevención de infecciones, la mejora del estado nutricional, el control del dolor y el apoyo emocional, asegurando un abordaje integral y adaptado a sus necesidades.

BIBLIOGRAFÍA

1. ClinicalKey Student Nursing. NNN. [Internet]. 2025 [Consultado el 11 de agosto de 2025]. Disponible en: https://www.clinicalkey.com/student/nursing/nnn
2. Mayo Clinic. Amputación y diabetes: cómo proteger los pies [Internet]. 27 ene 2023 [consultado 11 ago 2025]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/diabetes/in-depth/amputation-and-diabetes/art-20048262
3. BVS/DeCS. Descriptores en Ciencias de la Salud [Internet]. s. f. [Consultado 11 ago 2025]. Disponible en: https://decs.bvsalud.org/es/