Caso clínico. Plan de cuidados de enfermería a un paciente tras fractura craneal ocasionada por síncope

AUTORES

1. Lidia López Rufino. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Cádiz. Enfermera en Hospital La Janda. Cádiz, España.
2. Lidia López Olmo. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Cádiz. Graduada en Máster Oficial de Cuidados de Enfermería en Urgencias y Emergencias, Universidad Internacional de Valencia. Enfermera en el Hospital Universitario de Jerez. Cádiz, España.
3. Gonzalo Zambrano Romero. Graduado Universitario en Enfermería, Facultad de Ciencias de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Cádiz. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Paciente varón de 55 años, operador técnico, que acude a urgencias tras presentar un episodio de síncope mientras cocinaba, sin pródromos ni mareo previo, con posterior fractura craneal. El paciente refiere astenia, mialgias, odinofagia, disnea con dolor pleurítico, tos, anosmia y ageusia de seis días de evolución. Presenta deshidratación, sudoración profusa y dificultad para la inspiración profunda. En la exploración destaca saturación de oxígeno del 92% y constantes vitales dentro de la normalidad. Mantiene una alimentación saludable pero presenta gran cansancio, insomnio y limitación funcional para actividades básicas.

Se realiza valoración integral según el modelo de Virginia Henderson y se elaboran diagnósticos, resultados e intervenciones de enfermería basados en la taxonomía NANDA, NIC y NOC.

PALABRAS CLAVE

Síncope vasovagal, fractura craneal, anomalías del sistema respiratorio, trastornos del sueño del ritmo circadiano, terminología normalizada de enfermería.

ABSTRACT

A 55-year-old male patient, technical operator, presents to the emergency department after experiencing a syncopal episode while cooking, without prodromes or prior dizziness, followed by a skull fracture. The patient reports asthenia, myalgias, odynophagia, dyspnea with pleuritic pain, cough, anosmia, and ageusia with a six-day progression. He presents with dehydration, profuse sweating, and difficulty with deep inspiration. On examination, oxygen saturation is 92%, with other vital signs within normal limits. He maintains a healthy diet but reports marked fatigue, insomnia, and functional limitation for basic activities.

A comprehensive assessment is performed according to Virginia Henderson’s model, and nursing diagnoses, outcomes, and interventions are developed based on the NANDA, NIC, and NOC taxonomies.

KEY WORDS

Syncope, skull fractures, respiratory system abnormalities, sleep disorders, standardized nursing terminology.

Introducción

El síncope vasovagal es una pérdida momentánea del conocimiento que ocurre cuando el organismo reacciona de manera intensa frente a ciertos estímulos. Entre los desencadenantes más comunes se encuentran la visión de sangre o situaciones de fuerte impacto emocional. También se le conoce como síncope neurocardiogénico.

Cuando se presenta este tipo de estímulo, el cuerpo responde con una disminución repentina de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial, lo que reduce el flujo de sangre hacia el cerebro. Como consecuencia, la persona se desmaya de forma breve.

Una lesión en la cabeza o traumatismo craneoencefálico puede producirse por diferentes situaciones, como un accidente de tránsito, una caída desde una escalera, un golpe en actividades deportivas de contacto u otros tipos de accidentes. En algunos casos, el traumatismo requiere atención médica inmediata, mientras que en otros basta con que sea evaluado por un profesional de salud en una consulta programada^2,4.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 55 años, operador técnico, que acude al servicio de urgencias tras sufrir un episodio de síncope mientras cocinaba, sin pródromos previos, sin mareo ni palpitaciones. Tras la pérdida de conocimiento presenta fractura craneal, acompañada de un episodio autolimitado de palidez y sudoración profusa.

A su llegada presenta los siguientes signos vitales: tensión arterial 120/70 mmHg, pulso 60 lpm, frecuencia respiratoria 15 rpm, temperatura 36,5 ºC y saturación de oxígeno del 92%.

Antecedentes personales:

• No se recogen antecedentes médicos relevantes de interés.
• No refiere fiebre, dolor anginoso ni sensación de palpitaciones.
• Deportista habitual, actualmente inactivo por enfermedad.

Historia clínica relevante:

Desde hace seis días presenta astenia, mialgias, odinofagia, disnea con dolor pleurítico, tos persistente, así como anosmia y ageusia. Mantiene una alimentación saludable, pero refiere gran cansancio y dificultad para conciliar el sueño debido a la tos. Presenta deshidratación, lo que agrava su estado general. A nivel funcional, el dolor torácico le impide agacharse con normalidad, dificultándole acciones básicas como atarse los cordones de los zapatos.

Situación actual:

El paciente se encuentra de baja laboral desde hace seis días por enfermedad. A pesar de ser independiente, presenta limitaciones para la movilidad y para realizar sus actividades habituales debido al dolor torácico y la fatiga. Manifiesta dificultad para dormir, mantiene una alimentación adecuada, pero la hidratación está comprometida. Se declara católico y lleva consigo una imagen de la Virgen de su Hermandad, de la cual no desea separarse, lo que constituye un elemento importante de apoyo emocional.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración → Alterada: Sat 92%, dolor pleurítico, dificultad inspiración profunda.
2. Alimentación/Hidratación → Alimentación no alterada, hidratación alterada (deshidratación).
3. Eliminación → Alterada (sudoración profusa).
4. Movilidad/Postura → Alterada (dolor torácico limita movimientos, no consta postura).
5. Dormir/Descansar → Alterada (insomnio, tos que interrumpe el sueño).
6. Vestirse/Desvestirse → Alterada (dolor torácico dificultad agacharse).
7. Temperatura corporal → No alterada (afebril, 36,5 ºC).
8. Higiene/Integridad piel → Alterada (fractura craneal post-síncope).
9. Evitar peligros del entorno → Alterada (antecedente de síncope y limitación funcional).
10. Comunicación/Relaciones sociales → No consta.
11. Valores y creencias → No alterada (lleva imagen religiosa consigo).
12. Trabajar y realizarse → Alterada (baja laboral 6 días).
13. Ocio y recreación → Alterada (deportista habitual, lleva una semana sin ejercitarse).
14. Aprendizaje relacionado con la salud → No consta.

DIAGNÓSTICOS, INTERVENCIONES Y RESULTADOS (NANDA-NIC-NOC)¹

Diagnóstico¹:

NANDA (00085): Deterioro de la movilidad física relacionado con dolor torácico, manifestado por dificultad para realizar actividades básicas (agacharse, atarse los cordones, practicar deporte).

Resultados (NOC):

• (0005) Tolerancia de la actividad:
  • (0518) Facilidad para realizar las actividades de la vida diaria.
  • (0519) Tolerancia a la caminata.
• (0007) Nivel de fatiga:
  • (0701) Agotamiento.

Intervenciones (NIC):

• (0201) Favorecimiento del ejercicio: entrenamiento de fuerza: obtener autorización médica, establecer objetivos progresivos y ayudar al paciente en la recuperación de su capacidad física.
• (5612) Enseñanza: ejercicio prescrito: instruir sobre técnicas adecuadas de calentamiento, enfriamiento y realización de actividad física adaptada.
• (0180) Manejo de la energía: ajustar la distribución de esfuerzos diarios, evitando sobrecarga y promoviendo descansos adecuados.
• (2380) Manejo de la medicación: comprobar capacidad de automedicación y asegurar la correcta administración analgésica.

Diagnóstico 2

NANDA (00337): Trastorno del patrón del sueño relacionado con tos persistente y dolor torácico, manifestado por dificultad para conciliar el sueño y cansancio constante.

Resultados (NOC):

• (0003) Descanso:
  • (0303) Calidad del descanso.
  • (0304) Descansado físicamente.
• (0006) Energía psicomotora:
  • (0608) Muestra un nivel de energía estable.
  • (0609) Capacidad para realizar las tareas diarias.

Intervenciones (NIC):

• (1850) Mejorar el sueño: valorar factores que interrumpen el sueño (tos, dolor, ansiedad) y establecer rutinas favorables al descanso.
• (6040) Terapia de relajación: enseñar y practicar técnicas de respiración y relajación antes de dormir.
• (0200) Favorecimiento del ejercicio: animar a retomar progresivamente actividades físicas ligeras que favorezcan la conciliación del sueño y el bienestar general.

Diagnóstico 3

NANDA (00032): Patrón respiratorio ineficaz relacionado con fatiga y dolor pleurítico, manifestado por dificultad para la inspiración profunda, tos y saturación de oxígeno reducida (92%).

Resultados (NOC):

• (2102) Nivel del dolor:
  • (210201) Intensidad del dolor referido.
  • (210214) Sudoración.
• (0415) Función respiratoria:
  • (41531) Tos.
  • (41506) Consecución del valor esperado con espirómetro de incentivo.

Intervenciones (NIC):

• (2300) Administración de medicación: asegurar una analgesia adecuada para favorecer la respiración profunda.
• (5900) Distracción: identificar actividades placenteras que reduzcan la percepción del dolor y promuevan el bienestar.
• (3350) Monitorización respiratoria: vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo respiratorio, así como auscultación periódica.
• (3250) Mejora de la tos: instruir sobre técnicas de tos eficaz y respiración profunda para mejorar la ventilación y reducir complicaciones.

CONCLUSIONES

El paciente de 55 años presenta una alteración aguda de su estado de salud caracterizada por un episodio sincopal con fractura craneal, alteración respiratoria y limitación funcional. Se identifican necesidades alteradas principalmente en respiración, movilidad, descanso, hidratación y prevención de riesgos. Los diagnósticos NANDA priorizan el control respiratorio, la mejora del sueño y la recuperación funcional. El plan de cuidados se orienta a monitorizar la evolución clínica, disminuir complicaciones y favorecer la recuperación integral del paciente, considerando también su esfera emocional y espiritual

BIBLIOGRAFÍA

1. ClinicalKey Student Nursing. NNN. [Internet]. 2025 [Consultado el 14 de agosto de 2025]. Disponible en: https://www.clinicalkey.com/student/nursing/nnn
2. Mayo Clinic. Síncope vasovagal – Síntomas y causas [Internet]. 6 may 2025 [consultado 14 ago 2025]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/vasovagal-syncope/symptoms-causes/syc-20350527
3. Mayo Clinic. Traumatismo craneal: primeros auxilios [Internet]. 18 dic 2024 [consultado 14 ago 2025]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es/first-aid/first-aid-head-trauma/basics/art-20056626
4. BVS/DeCS. Descriptores en Ciencias de la Salud [Internet]. s. f. [Consultado 11 ago 2025]. Disponible en: https://decs.bvsalud.org/es/