Caso clínico: plan de cuidados de enfermería a una paciente con fractura de rama pubiana izquierda

AUTORES

1. Irene López Mallén. Enfermera (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa) Zaragoza.
2. Marina Soto Bernal. Enfermera (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa) Zaragoza.
3. Sergio Plaza Salguero. Enfermero (Hospital Nuestra Señora de Gracia) Zaragoza.
4. Pablo García Urrutia. Enfermero (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa) Zaragoza.
5. Andrea Martínez Calonge. Enfermera (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa) Zaragoza.
6. Vanesa Ginés Aranda. Enfermera (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa) Zaragoza.

 

RESUMEN

Caso clínico de una paciente de 75 años hospitalizada por fractura de rama pubiana izquierda tras una caída. El tratamiento consiste en administración de analgésicos y reposo durante 2 meses. La labor de enfermería es fundamental para orientar los cuidados a la paciente y a la familia y así evitar posibles complicaciones. Se realiza una valoración integral de la paciente durante el ingreso a través de las 14 necesidades de Virginia Henderson y un plan de cuidados estandarizado con diagnósticos de enfermería obtenidos según la taxonomía NANDA, NIC y NOC.

PALABRAS CLAVE

Fractura cadera, cuidados, reposo.

ABSTRACT

Case report of a 75-year-old female patient hospitalized for left pubic ramus fracture after a fall. Treatment consisted of analgesics and rest for 2 months. Nursing care is essential to guide the care of the patient and her family and thus avoid possible complications. A comprehensive assessment of the patient is made during admission through the 14 needs of Virginia Henderson and a standardized care plan with nursing diagnoses obtained according to the NANDA, NIC and NOC taxonomy.

KEY WORDS

Hip fracture, care, rest.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 75 años que acude a urgencias del hospital por traumatismo de cadera izquierda habiéndose caído mientras se dirigía al WC por la noche. Tras ponerse en pie por sí misma considera que no ha tenido ninguna lesión de consideración, pero con el paso de las horas su estado general empeora y el dolor aumenta. Respecto a la caída en un primer momento se descarta fractura, pero tras pasar dos días en la planta 5ª, con persistencia de dolor y aumentar su dificultad para deambulación se realizan nuevas placas llegando al diagnóstico médico: fractura rama pubiana izquierda. Se le explica al familiar y a la paciente que es una fisura ósea que se vuelve a unir fácilmente. Es muy importante el reposo durante dos meses¹

La paciente está asustada y decaída ya que presenta una vida muy activa y a partir de ahora va a tener que reducir sus actividades diarias.

VALORACIÓN INICIAL DE LA PACIENTE:

Alergias: No se refieren

Medicación que toma en casa: Nexium, Eutirox 100mcg, Candersartán + Hidroclorotiazida, Adiro, Metformina, Mirtazapina, Rivotril.

Antecedentes patológicos: Diabetes, HTA, hipotiroidismo, retinopatía hipertensiva, cadiopatía hipertensiva, trastorno celotípico

Intervenciones quirúrgicas previas: cataratas, fractura de Collex, fractura pertrocantérea derecha

Signos vitales: TA: 117/66 mmHg. FC: 113 p.p.m. Respiraciones: 18 г.p.m.

Saturación: 89%. Temperatura: 36,40°C.

Exploración física:

Talla: 161 cm.

Peso: 68 kg.

Nivel de consciencia: alerta y orientada en tiempo, espacio y personas.

Portadora de prótesis parcial dentaria.

Estado de la piel: íntegra, limpia y ligeramente seca. Gran hematoma en cadera izquierda.

Auscultación cardiaca: normal.

Auscultación respiratoria normal: no se escuchan silbidos ni secreciones.

Abdomen ligeramente globoso.

Estado general: postración debido al dolor por traumatismo.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

 

Oxigenación:

Manifestaciones de independencia: respira correctamente. No secreciones. No tos.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: presenta saturaciones justas: 89%, 90%.

 

Nutrición e hidratación:

Manifestaciones de independencia: dieta de cinco comidas al día controlando ingesta de sal y azúcares y con una dieta variada.

Manifestaciones de dependencia: come algún dulce, aunque sabe que no le conviene. Bebe alrededor de 1 litro de agua.

Datos a considerar: Por la noche a veces toma un vaso de leche porque «le sienta muy bien». Le gustan las frutas cítricas.

 

Eliminación:

Manifestaciones de independencia: Eliminación urinaria de 4 ó 5 veces al día de orina. Defeca cada 2 ó 3 días sin dolor ni sangrados.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: A veces no llega al baño y «se le escapa un poco».

 

Moverse y mantener posturas adecuadas.

Manifestaciones de independencia: Sale a pasear unos 45 minutos cada día con su marido por la mañana o por la tarde. Camina bien aunque haya tenido otras fracturas.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: Se ayuda de un bastón » por la calle me da seguridad».

 

Descanso y sueño:

Manifestaciones de independencia: Duerme unas 7 horas al día.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: No duerme siesta. Durante la noche se despierta ocasionalmente para tomar un vaso de leche o para ir al WC.

 

Escoger la ropa adecuada. Vestirse y desvestirse.

Manifestaciones de independencia: Se viste y se desviste sola.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: En estos momentos necesita ayuda para vestirse y desvestirse.

 

Termorregulación:

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: No se observan.

 

Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel

Manifestaciones de independencia: Aspecto limpio y aseado. Se ducha 3 veces por semana y el resto de la higiene la hace parcial. Se limpia la prótesis dental todos los días y utiliza pastillas limpiadoras.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: En estos momentos va a necesitar ayuda para realizar su higiene personal.

 

Evitar peligros y seguridad.

Manifestaciones de independencia: Lleva una prótesis adecuada a sus necesidades, conoce sus patologías de base, toma su tratamiento prescrito correctamente y lleva un ritmo de vida adecuado de cara a su

patología de base.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: No se observan.

 

Comunicación:

Manifestaciones de independencia: La relación con su familia es buena y se ven con frecuencia. La familia está unida y muy solicita con Gloria. Se encuentra muy acompañada.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: Aunque su estado es de gran postración expresa la confianza en sus médicos y en el hospital que » cree que la van a poner buena».

 

Creencias y valores:

Manifestaciones de independencia: Va a misa los domingos.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: católica practicante.

 

Ocuparse y realizarse:

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: Vive con su marido en Huesca, en un piso con ascensor, calefacción y agua caliente. Tiene tres hijas y cinco nietos. Tiene una persona que dos veces por semana realiza las tareas domésticas.

 

Recreación y ocio:

Manifestaciones de independencia: Ver la tele » las novelas», la radio, leer algún libro y la costura.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: Cuando sale a pasear alguna vez va a alguna cafetería.

 

Aprendizaje:

Manifestaciones de independencia: Conoce sus patologías de base y le gusta saber todos los cambios que aparecen en su salud.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: Tiene estudios básicos.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

[00085] Deterioro de la movilidad física relacionado con dolor manifestado por limitación de la amplitud de movimientos.

NOC:

[0918] Atención al lado afectado.

Indicadores:

[91802] Protege el lado afectado cuando camina.

[91812] Mantiene el control postural.

NIC:

[0140] Fomentar la mecánica corporal.

-Determinar el grado de compromiso del paciente para aprender a utilizar posturas correctas.

-Ayudar a mostrar las posturas correctas para dormir.

-Proporcionar información sobre causas posibles de dolor muscular o articular relacionadas con la postura.

 

[00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con inmovilización manifestado por disminución de la movilidad física.

NOC:

[1902] Control del riesgo.

Indicadores:

[190202] Controla los factores de riesgo ambientales.

[190202] Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas.

[190217] Controla los cambios en el estado general de salud.

NIC:

[3584] Cuidados de la piel: tratamiento tópico.

– Evitar el uso de ropa de cama de textura áspera.

– Vestir al paciente con ropas no restrictivas.

– Inspeccionar diariamente la piel en personas con riesgo de pérdida de integridad de la misma.

[0740] Cuidados del paciente encamado.

– Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.

– Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.

– Vigilar el estado de la piel.

– Ayudar con las actividades de la vida diaria.

– Vigilar la aparición de complicaciones del reposo en cama.

 

[00132] Dolor agudo relacionado con fractura pubiana manifestado por conducta expresiva

NOC:

[1605] Control del dolor.

Indicadores:

[16051] Reconoce el comienzo del dolor.

[160505] Utiliza analgésicos como se recomienda.

[160515] Obtiene información sobre el control del dolor.

NIC:

[2210] Administración de analgésicos.

– Establecer patrones de comunicación efectivos entre el paciente, la familia y los cuidadores para lograr un manejo adecuado del dolor.

– Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito

– Administrar analgésicos antes de procedimientos o actividades que produzcan dolor.

[5270] Apoyo emocional.

– Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.

– Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.

– Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias².

 

CONCLUSIONES

En conclusión, es fundamental realizar una evaluación completa del paciente, incluyendo el estado general de salud, síntomas, comorbilidades y necesidades específicas. Además, el control adecuado del dolor es esencial en el plan de cuidados. Los analgésicos deben ser administrados correctamente según la prescripción médica, evaluando regularmente la efectividad del tratamiento.

La enfermería debe asegurarse de que se realice el reposo adecuado según las indicaciones. Se deben implementar medidas para prevenir complicaciones relacionadas con la inmovilidad como la formación de úlceras o trombosis venosa profunda.

Es importante brindar apoyo ya que una fractura pubiana puede tener un impacto emocional en la paciente. La enfermera desempeña un papel crucial para fomentar la comunicación abierta y proporcionar información sobre la lesión, proceso de curación, cuidados en el hogar y expectativas a largo plazo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Gregorio del Rosario. Fractura de ramas pubianas en los abuelos [sede web]. EFE:Salud[actualizada 19 jun 2018; acceso 3 jul 2023]. Disponible en: https://efesalud.com/fractura-ramas-pubianas-abuelos/
2. NNN Consult [recurso electrónico]: NANDA, NOC, NIC. [Acceso 25 de junio de 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/