Caso clínico: plan de cuidados de enfermería a una paciente con fractura lumbar por estallido.

AUTORES

1. Raquel López Sánchez. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Cádiz. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
2. Irene Ciordia Hernández. Diplomada Universitaria en Enfermería, Facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. Aránzazu Caballero Millán. Diplomada Universitaria en Enfermería, Facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
4. Marta Franco Arrondo. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
5. María Ester Delgado Alguacil. Diplomada Universitaria en Enfermería, Facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
6. Adrián Moreno Sánchez. Graduado Universitario en Enfermería, Facultad de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Cádiz. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

En este caso, analizamos la situación de la paciente con fractura lumbar por estallido. Se realiza un proceso de enfermería en el que se elabora un plan de cuidados a seguir, guiado por la valoración enfermera de las 14 necesidades de Virginia Henderson. Se describen los diagnósticos, intervenciones y resultados a conseguir con el paciente, utilizando el lenguaje estandarizado que proporciona la taxonomía NANDA, NIC, NOC 2021-2023.

 

PALABRAS CLAVE

Fracturas de la columna vertebral, dolor de la región lumbar, manejo del dolor.

 

ABSTRACT

In this case, we analyse the situation of the patient with a lumbar burst fracture. A nursing process is carried out in which a care plan is drawn up, guided by the nursing assessment of the 14 needs of Virginia Henderson. The diagnoses, interventions and results to be achieved with the patient are described, using the standardised language provided by the NANDA, NIC, NOC 2021-2023 taxonomy.

 

KEY WORDS

Spinal fractures, low back pain, pain management.

 

INTRODUCCIÓN

Una fractura vertebral por estallido se produce cuando la vértebra se rompe de forma que pierde altura. Este tipo de fracturas suele producirse por accidentes de tráfico a alta velocidad o colisiones. Son lesiones graves que pueden dañar la médula espinal, y desencadenar problemas sensoriales, motores o disfunción de esfínteres¹.

Para tratar este tipo de fracturas existen tratamientos conservadores o quirúrgicos. De los cuales no se tienen evidencias de qué tratamiento es mejor².

En este tipo de lesiones no se recomienda que el paciente esté sentado. Se recomienda colocarse en decúbito supino y al realizar movimientos mantener el cuerpo recto y plano. Se deben realizar movilizaciones en bloque³.

En este caso, analizamos la situación de la paciente con fractura lumbar por estallido. Se realiza un proceso de enfermería en el que se elabora un plan de cuidados a seguir, guiado por la valoración enfermera de las 14 necesidades de Virginia Henderson⁴. Se describen los diagnósticos, intervenciones y resultados a conseguir con el paciente, utilizando el lenguaje estandarizado que proporciona la taxonomía NANDA, NIC, NOC 2021-202⁵.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 47 años que acude a urgencias trasladada en ambulancia por accidente de tráfico. La paciente refiere dolor generalizado, con múltiples hematomas.

A su llegada afebril con temperatura de 36,2ºC, tensión arterial de 160/85 mmHg, frecuencia respiratoria de 19 rpm, frecuencia cardíaca de 105 lpm y EVA 9.

Sin antecedentes personales, y sin alergias conocidas.

En la exploración física no se observan fracturas, ni signos de sangrado activo. Pero la paciente manifiesta mucho dolor.

Se le realiza una analítica de control y serie completa de RX. En la analítica no se observan parámetros alterados de gran relevancia. En las radiografías se observa fractura por estallido de L1, se solicita TC para confirmación de fractura y visualización de estructuras adyacentes. No se observa afectación neurológica.

Actualmente no toma ninguna medicación. Se decide administrar omeprazol 40 mg IV cada 24 h, metamizol 2g IV cada 8 h, paracetamol IV cada 8h(alternado con paracetamol), cloruro mórfico 2 mg (si más dolor) y heparina sódica 40mg SC cada 24h. Además, se pauta dieta absoluta y 2000 ml de suero glucosalino cada 24h.

Finalmente se confirma fractura y se programa cirugía en 4 días, por lo que se procede a ingreso en planta de traumatología para control del dolor hasta el momento de la cirugía. Se le coloca un corsé para mantener la postura.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD DE RESPIRAR:

La paciente mantiene buena saturación basal, sin necesidad de oxigenoterapia. Lechos ungueales con buena coloración, sin signos de hipoxia tisular.

NECESIDAD DE COMER Y BEBER:

La paciente tolera bien los alimentos y no presenta ninguna alergia alimenticia. Antes del accidente era completamente autónoma a la hora de la comida. Realizará ayuno 24h antes de la intervención.

NECESIDAD DE ELIMINAR LOS DESECHOS:

Cantidad de diuresis y coloración adecuada, sin molestias en tracto urinario. Debido a que debe realizar la eliminación de desechos en la cama, por lo que necesita total ayuda para ello.

NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA:

La paciente debe usar un corsé que mantenga la espalda recta e intentar mantenerse en decúbito supino. No puede deambular y necesita ayuda para la traslación en cama, que deberá realizarse con ayuda y en bloque.

NECESIDAD DE DESCANSAR Y DORMIR:

Una vez tiene controlado el dolor no presenta ninguna dificultad para conciliar el sueño. Duerme 7 horas sin desvelos.

NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Antes de ingresar era autónoma para vestirse y desvestirse. Actualmente, no puede realizar estas actividades a causa de la fractura.

NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES:

El paciente no ha presentado fiebre previo ingreso, ni en este. Es capaz de controlar y vigilar su temperatura de manera autónoma e independiente.

NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL E INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Necesita ayuda total a la hora del aseo e higiene corporal. La movilización debe ser rigurosa y mantener la columna recta.

NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO:

Es capaz de detectar los posibles peligros del entorno. Conoce bien sus limitaciones y pide ayuda cuando lo necesita.

NECESIDAD DE COMUNICACIÓN:

Sin problemas a la hora de comunicarse verbal y no verbalmente.

NECESIDAD DE MANTENER SUS CREENCIAS Y VALORES:

Es creyente de la fe católica y sus creencias y valores no se ven afectadas por el proceso hospitalario y no suponen ninguna limitación para los posibles tratamientos necesarios.

NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE:

Es peluquera y su negocio le ocupa gran parte de su tiempo, le encanta ir a trabajar, aunque debido a la situación actual está un poco preocupada acerca de cuándo podrá volver al trabajo.

NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS Y OCIO:

Le encanta pasar tiempo con sus nietas, las cuales van a visitarla. Solía pasar tiempo en el parque y en la piscina. Actualmente se conforma con verlas un rato, porque le hace muy feliz.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE EN ASPECTOS RELACIONADOS CON LA SALUD:

El traumatólogo le informó de los beneficios y contraindicaciones de los diferentes tratamientos y optó por la cirugía. Al decidir realizarse la intervención se le dio a conocer las instrucciones e indicaciones que debe seguir antes y después de la intervención. Por lo tiene conocimientos de la patología actual y el procedimiento a seguir.

 

DIAGNÓSTICOS NANDA, INTERVENCIONES Y RESULTADOS

DIAGNÓSTICO: (00132) Dolor agudo relacionado con agentes lesivos y manifestado por conducta expresiva e informar de la intensidad usando escalas estandarizadas de valoración del dolor.

RESULTADOS:

(1605) Control del dolor.

• (160502) Reconoce el comienzo del dolor.
• (160509) Reconoce los síntomas asociados del dolor.
• (160516) Describe el dolor.

INTERVENCIONES:

(2210) Administración de analgésicos.

• Determinar el nivel actual de comodidad y el nivel de comodidad deseado del paciente utilizando una escala de medición del dolor apropiada.
• Comprobar las dosis anteriores y las vías de administración de analgésicos para evitar el tratamiento insuficiente o excesivo.
• Registrar el nivel de dolor utilizando una escala de dolor apropiada antes y después de la administración de analgésicos.
• Administrar analgésicos antes de procedimientos o actividades que produzcan dolor.

 

DIAGNÓSTICO: (00085) Deterioro de la movilidad física relacionado con dolor y limitaciones del entorno y manifestado por dificultad para girarse de lado.

RESULTADOS:

(0212) Movimiento coordinado.

• ([21205] Control del movimiento.
• [21206] Estabilidad del movimiento.

INTERVENCIONES:

(0840) Cambio de posición.

• Colocar en la posición terapéutica especificada.
• Colocar en posición de alineación corporal correcta.
• Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada, según corresponda.
• Evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor.
• Girar al paciente en bloque.
• Mantener la posición.

 

DIAGNÓSTICO: (00108) Déficit de autocuidado del baño relacionado con deterioro de la movilidad física, limitaciones del entorno y dolor y manifestado por dificultad para acceder al baño y dificultad para lavar el cuerpo.

RESULTADOS:

(0305) Autocuidados: higiene.

• (30517 Mantiene la higiene corporal.

INTERVENCIONES:

(1801) Ayuda con el autocuidado: baño/higiene.

• Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.
• Proporcionar un ambiente terapéutico que garantice una experiencia cálida, relajante, privada y personalizada.
• Controlar la integridad cutánea del paciente.
• Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.

(1610) Baño.

• Inspeccionar el estado de la piel durante el baño.
• Controlar la capacidad funcional durante el baño.

 

DIAGNÓSTICO: (00110) Déficit de autocuidado en el uso del inodoro relacionado con deterioro de la movilidad física, limitaciones del entorno y dolor y manifestado por dificultad para alcanzar el baño.

RESULTADOS:

(0310) Autocuidados: uso del inodoro.

• (31005) Se coloca en el inodoro o en el orinal.
• (31007) Se limpia después de orinar.

INTERVENCIONES:

(1804) Ayuda con el autocuidado: micción/defecación.

• Ayudar al paciente en el inodoro/inodoro portátil/cuña de fractura/orinal a intervalos especificados.
• Disponer intimidad durante la eliminación.
• Facilitar la higiene tras miccionar/defecar después de terminar con la eliminación.
• Enseñar al paciente/allegados la rutina de eliminación.
• Controlar la integridad cutánea del paciente.

 

DIAGNÓSTICO: (00109) Déficit de autocuidado en el vestido relacionado con dolor y debilidad y manifestado por dificultad para abrochar la ropa, dificultad para vestir algunas prendas de ropa y dificultad para retirar prendas de ropa.

RESULTADOS:

(0302) Autocuidados: vestir.

• (30204) Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo.
• (30205) Se pone la ropa en la parte inferior del cuerpo.

INTERVENCIONES:

(1630) Vestir

• Observar la capacidad del paciente para vestirse.
• Vestir al paciente después de completar la higiene personal.
• Proporcionar asistencia hasta que sea totalmente capaz de responsabilizarse y de vestirse por sí mismo.

 

CONCLUSIONES

Llegado el día de la intervención, la paciente presentaba dolor controlado. Se cumplió el ayuno, mantuvo postura indicada y se preparó a la paciente para la intervención. A su vez, se comprobaron consentimientos y conocimientos del procedimiento a realizar. Las necesidades de la situación actual fueron cubiertas y habrá que realizar otro plan de cuidados adaptado a las nuevas necesidades que la paciente presente tras la intervención, según sus capacidades.

 

BIBLIOGRAFÍA

1.Abudou M, Chen X, Kong X, Wu T. Biblioteca Cochrane. [Online].; 2013. Acceso 2 de Julio de 2022. Disponible en: https://www.cochranelibrary.com/es/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD005079.pub3/full/es.

2.Ferrando LS. Traumadrid. Cirugía ortopédica y traumatológica. [Online]; 2020. Acceso 2 de Julio de 2022. Disponible en: https://www.traumadrid.es/traumatologia-madrid/traumatologo-especialista-columna/fractura-de-vertebra/.

3.Gobbi EA. Grupo médico vertebral. Afecciones de columna y ortopedia general. [Online].; 2011. Acceso 2 de Julio de 2022. Disponible en: http://www.grupovertebral.com.ar/afecciones/estallido.html.

4.Martín CH. Universidad de Valladolid. [Online].; 2016. Acceso 2 de Julio de 2022. Disponible en: https://uvadoc.uva.es/.

5.NNN Consult. [Recurso electrónico].; 2022. Acceso 2 de Julio de 2022. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/.