Caso clínico: plan de cuidados de enfermería amputación transmetatarsiana en paciente con pie diabético.

18 agosto 2022

AUTORES

  1. Nuria López Foncillas. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Sagrado Corazón de Jesús.
  2. María Maza Pérez. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.
  3. Claudia Amado Campos. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.
  4. Patricia Avellanas Cadenas. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Sagrado Corazón de Jesús.
  5. María Bareche Rivarés. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.
  6. Lorena Alastrué Gayan. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.

 

RESUMEN

La diabetes es una afección en la que los niveles de glucosa (azúcar) en sangre son demasiado altos.

En la diabetes tipo 1, el cuerpo no produce insulina. En la diabetes tipo 2, el cuerpo no produce insulina ni la usa de manera adecuada. Sin suficiente insulina, la glucosa no puede entrar a las células tan rápido como de costumbre. La glucosa se acumula en la sangre y provoca niveles altos de azúcar en sangre1-3.

En este artículo se ha desarrollado un plan de cuidados plan de cuidados de enfermería amputación transmetatarsiana en paciente con pie diabético, se han desarrollado las necesidades básicas según el modelo de Marjory Gordon y los diagnósticos de enfermería NANDA, NOC, NIC.

 

PALABRAS CLAVE

Pie diabético, amputación, NANDA, NOC, NIC.

 

ABSTRACT

Diabetes is a condition in which blood glucose (sugar) levels are too high.

In type 1 diabetes, the body does not produce insulin. In type 2 diabetes, the body does not make insulin or use it properly. Without enough insulin, glucose cannot enter cells as quickly as usual. Glucose builds up in the blood and causes high blood sugar levels1-3.

In this article, a care plan for transmetatarsal amputation nursing care in a patient with diabetic foot has been developed, the basic needs have been developed according to the Marjory Gordon model and the NANDA, NOC, NIC nursing diagnoses.

 

KEY WORDS

Diabetic foot, amputation, NANDA, NOC, NIC.

 

INTRODUCCIÓN1,2,3

La diabetes es una afección en la que los niveles de glucosa (azúcar) en sangre son demasiado altos.

En la diabetes tipo 1, el cuerpo no produce insulina. En la diabetes tipo 2, el cuerpo no produce insulina ni la usa de manera adecuada. Sin suficiente insulina, la glucosa no puede entrar a las células tan rápido como de costumbre. La glucosa se acumula en la sangre y provoca niveles altos de azúcar en sangre.

El pie diabético aparece cuando existen niveles inadecuados de glucosa en sangre y otros factores que concurren con frecuencia en personas con diabetes (hipertensión arterial, hipercolesterolemia…) que provocan un daño en los vasos y nervios que pueden producir complicaciones a medio-largo plazo.

Dos de los riesgos de estos pacientes son la disminución de la sensibilidad y la mala circulación del pie, que pueden derivar en la formación de una úlcera, algunas veces graves, y que es la principal causa de una posible amputación.

La prevalencia del pie diabético entre pacientes diagnosticados de diabetes está en torno al 15%. Entre el 40% y el 50% de los diabéticos sufrirán una úlcera, y un 20%, una amputación. Más del 50% de las amputaciones no traumáticas de extremidad inferior se llevan a cabo en diabéticos.

La prevención del pie diabético pasa por un buen control metabólico junto con un estilo de vida saludable. El control de los niveles de azúcar en sangre y el cuidado de los pies todos los días son las mejores medidas para prevenir problemas graves del pie diabético. Es muy importante notificar a la enfermera o médico la aparición de hinchazón, enrojecimiento o ulceración, aunque sea indolora.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 65 años que durante dos meses acude a la consulta de enfermería de vascular de su hospital de referencia para cura de úlcera localizada en tercer, cuarto y quinto dedo pie derecho. Ante la evolución tórpida de la úlcera, se decide por el Equipo Médico de Vascular intervención quirúrgica para amputación transmetatarsiana. Habiendo transcurrido un mes ingresado desde la intervención en la unidad de vascular del hospital y con una evolución favorable, se decide traslado a otro hospital para continuar con la cura herida quirúrgica e inicio de la rehabilitación.

ANAMNESIS

  • Antecedentes personales:
  • Hipertensión arterial (HTA).
  • Diabetes Mellitus tipo 1.
  • Hipercolesterolemia.
  • Neuropatía diabética.
  • Pie diabético derecho.
  • No alergias conocidas.
  • Diagnóstico médico: amputación transmetatarsiana en pie diabético.
  • Motivo de ingreso: cura herida quirúrgica + rehabilitación.
  • Valoración física inicial:
  • Constantes al ingreso:
  • TA: 152/75 mmHg.
  • FC: 70 x’.
  • Tª: 36’5ºC.
  • Sat O2 98% basal.
  • Glucemia: 278 mg/dl.
  • Exploración física:
  • Talla: 170cm.
  • Peso: 82 kg.
  • Consciente y orientado en tiempo y/o espacio.
  • Cabeza y cuello sin alteraciones.
  • Piel y mucosas: normocoloreadas y normo hidratadas. Presenta herida quirúrgica en pie derecho con cura terapia VAC (sistema de cierre asistido por vacío).
  • Auscultación cardiaca y pulmonar sin alteraciones.
  • Abdomen: blando y depresible, no hay manifestaciones de dolor. Auscultación abdominal sin alteraciones.
  • Extremidades superiores: sin alteraciones.
  • Extremidades inferiores: movilidad reducida de la extremidad derecha a consecuencia de la terapia VAC. La movilidad de la extremidad izquierda sin alteraciones.
  • Continencia urinaria y fecal.
  • Escala NORTON de valoración: 15 (riesgo bajo).
  • Escala BARTHEL de valoración:
  • PREVIO: 90.
  • AL INGRESO: 60.

– Escala DOWNTON: 3 (riesgo de caída).

Escala MNA: 11 (riesgo moderado).

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  • Necesidad de respiración y circulación.

Sin alteraciones relevantes.

  • Necesidad de alimentación e hidratación.

Independiente para la ingesta. Lleva dieta corriente diabética y suplemento proteico en desayuno y merienda.

Ingesta de agua alrededor de 2 litros de agua al día.

  • Necesidad de eliminación.

Realiza deposición diaria con ayuda de laxante vía oral.

Necesita ayuda para ir al baño, aunque se limpia solo.

Continencia urinaria.

  • Necesidad de movimiento.

Previamente al ingreso el paciente era autónomo para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD). Al ingreso precisa de ayuda humana, aunque colabora en las transferencias. Al inicio del ingreso realiza rehabilitación en cama con ejercicios activos y pasivos para evitar apoyo pie derecho. Transcurridos unos días y coincidiendo con la retirada de la terapia VAC, se inicia la deambulación progresiva.

Refiere dolor en las curas. Se prescribe analgésico previo a la realización de la cura.

Prescripción sedestación mañana y tarde.

  • Necesidad de reposo-sueño.

Sin alteraciones. Descansa adecuadamente.

  • Necesidad de vestirse y desvestirse.

Precisa ayuda por parte del personal auxiliar, aunque muestra colaboración.

  • Necesidad de termorregulación.

Sin alteraciones. Autorregulación de la temperatura. Afebril.

  • Necesidad de higiene.

Dependiente para el baño e independiente para el aseo. Hidratación adecuada de la piel con aplicación de crema hidratante y ácidos grasos en prominencias óseas.

Al ingreso presenta herida quirúrgica en pie derecho con cura de terapia VAC. Se deja programada una cura dos días a la semana. Transcurridos unos días ante la disminución de exudado de la herida y evolución favorable de la herida se decide retirar terapia VAC y se programa cura días alternos.

  • Necesidad de seguridad.

No alergias medicamentosas. Orientado en tiempo y espacio.

Presenta un riesgo bajo de UPP (Norton 15). Se coloca colchón dinámico y protección con talonera en pie izquierdo y ácidos grasos en cama, porque a pesar de tener riesgo bajo de UPP debido a la terapia VAC no puede movilizarse adecuadamente en la cama. Colocación de cojín antiescaras en la sedestación.

Se colocan barandillas para evitar riesgo de caída.

No fuma. No bebe.

  • Necesidad de comunicarse con otros.

Durante el ingreso está sólo. Recibe escasas visitas. Diariamente se informa de su evolución.

El paciente expresa su inquietud a la hora de recibir el alta y regresar solo a su domicilio, pues no se ve capacitado para estar solo las 24 horas del día.

  • Necesidad de creencias y valores personales.

No precisa.

  • Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

Estado actual jubilado.

Estado civil divorciado. Sin hijos.

  • Necesidad de participar en actividades recreativas.

Solía quedar con los amigos por las tardes para tomar un café y dialogar.

No practicaba ningún deporte.

  • Necesidad de aprendizaje.

Tiene una correcta percepción sobre su estado de salud.

Conoce su situación y muestra interés por ella.

 

DIAGNÓSTICOS NANDA, NIC Y NOC4,5,6

  • Dolor agudo (00132): experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos, inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado.

NOC:

  • 002102 Nivel del dolor.
  • 2101 Dolor: efectos nocivos.

NIC:

  • 1400 – Manejo del dolor.
  • 2210 – Administración de analgésicos.
  • 2390 – Prescribir medicación.

ACTIVIDADES:

  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
  • Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
  • Proporcionar información acerca del dolor, tal como causas del dolor, tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
  • Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
  • Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
  • Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
  • Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo.

 

  • Deterioro de la movilidad física (0085): limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.

NOC:

  • 0208 – Movilidad.
  • 0200 – Ambular.

NIC:

  • 0221 – Terapia de ejercicios: ambulación.
  • 0226 – Terapia de ejercicios: control muscular.
  • 0224 – Terapia de ejercicios: movilidad articular.

ACTIVIDADES:

  • Vestir al paciente con ropa cómoda.
  • Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
  • Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama para facilitar los ajustes posturales.
  • Vigilar la utilización por parte del paciente de muletas u otros dispositivos de ayuda para andar.
  • Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio/ actividad.
  • Establecer una secuencia de actividades diarias de cuidados para potenciar los efectos de la terapia específica de ejercicios.
  • Reforzar las instrucciones dadas al paciente respecto a la forma correcta de realizar los ejercicios para minimizar la aparición de lesiones y maximizar su eficacia.
  • Colaborar con fisioterapia en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios.
  • Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado.
  • Dar un apoyo positivo al realizar los ejercicios de las articulaciones.
  • Fomentar la deambulación, si resulta oportuno.

 

  • Deterioro de la integridad cutánea (00046): Alteración de la epidermis, la dermis o ambas.

NOC:

  • 1103 – Curación de la herida: por segunda intención.

NIC:

  • 3660 – Cuidados de las heridas.

ACTIVIDADES:

  • Controlar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
  • Medir el lecho de la herida, si procede.
  • Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede.
  • Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
  • Documentar la localización, el tamaño y la aparición de la herida.

 

  • Riesgo de infección (00004): estado en que el individuo presenta riesgo elevado de ser invadido por agentes infecciosos patógenos.

NOC:

  • 0702 – Estado inmune.

NIC:

  • 6550 – Protección contra las infecciones.

ACTIVIDADES:

  • Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
  • Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
  • Obtener muestras para realizar un cultivo, si procede.
  • Fomentar una ingesta nutricional suficiente.
  • Fomentar la ingesta de líquidos, si procede.
  • Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.

 

  • Déficit autocuidado: baño (00108), vestido (00109), uso del inodoro (00110): Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de baño e higiene, vestido y arreglo personal.

NOC:

  • 0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria (ABVD).

NIC:

  • 1800 Ayuda al autocuidado.

ACTIVIDADES:

  • Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal y el aseo.
  • Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.
  • Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.
  • Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes.
  • Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad.
  • Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar la acción dada.

 

  • Riesgo de lesión (00035): Riesgo de lesión como consecuencia de la interacción de condiciones ambientales con los recursos adaptativos y defensivos de la persona.

NOC:

  • 2405 – Función sensorial.

NIC:

  • 2660 – Manejo de la sensibilidad periférica alterada.

ACTIVIDADES:

  • Observar si hay parestesia: entumecimiento, hormigueos, hiperestesia e hipoestesia.
  • Colocar el arco de cama sobre la parte afectada par evitar el contacto de la ropa con la zona afectada.
  • Utilizar dispositivos de alivio de la presión, si procede.
  • Enseñar al paciente a examinar la piel a diario para determinar si hay alteraciones en la integridad de la misma.

 

  • Riesgo de baja autoestima crónica (00224): Situación en que existe el peligro de desarrollar una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual.

NOC:

  • 1205 – Autoestima.

NIC:

  • 5400 – Potenciación de la autoestima.

ACTIVIDADES:

  • Observar las frases del paciente sobre su propia valía.
  • Animar al paciente a identificar sus virtudes.
  • Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente, si procede.
  • Ayudar al paciente a aceptar la dependencia de otros, si procede.
  • Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos.

 

  • Riesgo de estreñimiento (00015): es la probabilidad de sufrir una disminución de la frecuencia normal de defecación acompañado de eliminación difícil o incompleta de las heces o eliminación de heces duras y secas.

NOC:

  • 0501 – Eliminación intestinal.

NIC:

  • 0450 – Manejo del estreñimiento/impactación fecal.

ACTIVIDADES:

  • Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
  • Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.
  • Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
  • Instruir al paciente/ familia sobre el uso correcto de laxantes.

 

  • Riesgo de caídas (00155): vulnerable a un aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico y comprometer la salud.

NOC:

  • 1909 Conducta de prevención de caídas.
  • 1912 Caídas.

NIC:

  • 6490 Prevención de caídas.
  • 6486 Manejo ambiental: seguridad.

ACTIVIDADES:

  • Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la deambulación.
  • Enseñar al paciente a utilizar un bastón o un andador, si procede.
  • Bloquear las ruedas de las sillas, camas, u otros dispositivos en la transferencia del paciente.
  • Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama, si es necesario.
  • Colocar cama mecánica en la posición más baja.
  • Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas. Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.
  • Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.
  • Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente.

 

CONCLUSIÓN

La realización de un plan de cuidados individualizado nos permite que tras una valoración individualizada y detallada del paciente se identifiquen los diagnósticos enfermeros presentes o de riesgo y de acuerdo a ellos planificar los cuidados adecuados en cada caso.

En este caso, el principal objetivo era la curación de la herida quirúrgica, que actualmente sigue en proceso con muy buen pronóstico. Seguido de la rehabilitación adecuada al estado del paciente, para que la recuperación de su movilidad se viera lo menos afectada posible dado el proceso tan largo en el tiempo de curación de la herida.

Además, no nos podemos olvidar del apoyo psico-emocional que por parte de todo el equipo multidisciplinar se le proporcionó al paciente para afrontar esta nueva situación, gracias a la valoración individualizada realizada por enfermería y a su seguimiento durante el ingreso hospitalario.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. MedlinePlus. Biblioteca Nacional de Medicina. Pie diabético [internet]. [Consultado 11 de Julio de 2022]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/diabeticfoot.html.
  2. Clínica Universidad de Navarra. Pie diabético [internet]. [Consultado 11 de Julio de 2022]. Disponible en: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/pie-diabetico.
  3. Vall d’Hebron Hospital. Vall d’Hebron Hospital Barcelona Hospital Campus. Pie diabético [internet]. [Consultado 11 de Julio de 2022]. Disponible en: https://hospital.vallhebron.com/es/asistencia/consejos-de-salud/prevencion-y-control-del-pie-diabetico.
  4. Herdman TH. Editora NANDA International. Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificación 2021-2023. 12ª edición. Madrid: Elsevier 2021.
  5. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Madrid: Elsevier 2018.
  6. Butcher H, Bulecheck G, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Madrid: Elsevier 2017.

 

 

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