Cuidados postoperatorio inmediato en una unidad de cuidados intensivos en la cirugía de un aneurisma aorto-abdominal. Caso clínico.

18 enero 2023

AUTORES

Yolanda Abad Frías. Graduada en Enfermería. Servicio de Cirugía Plástica y Unidad de Rodilla. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Noelia Concepción Marco Ruiz. Graduada en Enfermería. Unidad de Reanimación Postanestésica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Elena Gracia Polo. Graduada en Enfermería. Servicio Localización. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Patricia Lorente Sánchez. Diplomada en Enfermería. EAP Banco de Sangre y Tejidos de Aragón. Zaragoza.
Mª Aránzazu Cabeza Garralaga. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud Torre Ramona. Zaragoza.

RESUMEN

Se trata de un proceso enfermero individualizado referente a un paciente operado de urgencia por una rotura de aneurisma aorto-abdominal y que fallece a las 72 horas en la Unidad de Cuidados Intensivos de un centro hospitalario. Dicho estudio se realiza desde que sale del quirófano y se traslada a UCI hasta su óbito.

Ha sido necesario en primer lugar hacer una revisión exhaustiva bibliográfica sobre cuál es el concepto de aneurisma, tipos, fisiopatología, consideraciones gerontológicas, manifestaciones clínicas, valoración, hallazgos diagnósticos, tratamiento médico y tratamiento de enfermería.

Se ha elaborado un proceso enfermero individualizado con una valoración según las necesidades de Virginia Henderson y aplicadas a este caso. A continuación, seleccionar los diagnósticos más representativos según la taxonomía NANDA II, distinguir los tipos de diagnósticos enfermeros, los problemas de colaboración y por último elegir los objetivos principales (NOC), las intervenciones (NIC) con las actividades más representativas.

Se ha tenido en cuenta una visión holística de este paciente. No es sólo muy importante saber la historia actual del paciente, si no tener en cuenta como era anteriormente, su patología previa, su entorno social, sus ocupaciones, sus inquietudes.

PALABRAS CLAVE

Aneurisma aorto-abdominal, cuidados enfermeros, unidad de cuidados intensivos.

ABSTRACT

This is an individualized nursing process referring to a patient who underwent emergency surgery for a ruptured aorto-abdominal aneurysm and who died within 72 hours in the Intensive Care Unit of a hospital center. This study is carried out from the moment he leaves the operating room and is transferred to the ICU until his death.

In the first place, it was necessary to carry out an exhaustive bibliographic review on the concept of aneurysm, types, pathophysiology, gerontological considerations, clinical manifestations, evaluation, diagnostic findings, medical treatment, and nursing treatment.

An individualized nursing process has been developed with an assessment according to Virginia Henderson’s needs and applied to this case. Next, select the most representative diagnoses according to the NANDA II taxonomy, distinguish the types of nursing diagnoses, collaboration problems and finally choose the main objectives (NOC), the interventions (NIC) with the most representative activities.

A holistic view of this patient has been taken into account. It is not only very important to know the current history of the patient, but to take into account as it was previously, his previous pathology, his social environment, his occupations, his concerns.

KEY WORDS

Aorto-abdominal aneurysm, nursing care, intensive care unit.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 73 años procedente del quirófano de vascular de un centro hospitalario. Intervención urgente.

Alergias e intolerancias: no conocidas.

Diagnóstico médico: intervención rotura de aneurisma aorto-abdominal. By pass aorto bi-iliaco con prótesis.

Antecedentes clínicos: 2001 HTA, 2003 hiperlipemia mixta, 2006 EPOC y en 2008 accidente cerebrovascular transitorio leve, en territorio carotídeo, no dificulta las actividades de la vida diaria.

Sigue algún régimen terapéutico: Ipratropio, Salmeterol, Furosemida, Simvastatina, Plávix y Omeprazol.

Peso: 89 kg. Talla: 1,80

Hábitos tóxicos: Exfumador de 20 cigarrillos/día desde hace 6 años.

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidades básicas según el modelo de Virginia Henderson:

1- Necesidad de respirar normalmente:

Dificultad respiratoria: anteriormente el paciente en su domicilio tenía O₂doce horas al día. Actualmente pasa a UCI intubado con ventilación mecánica. Presenta TA 90/50 mmHg, SatO₂ de 80%, PVC 6 (+), FR> 28, cianosis en piel y lechos ungueales, descoordinación toraco-abdominal, tiraje inter y supracostal, por ello los parámetros del ventilador son: el modo ventilatorio IPPV, VT 6-8 ml/kg, FR bajas, FiO₂ 100%, relación /inspiración 1:3, y PEEP 5-12 cm. H₂O. Se ha realizado gasometría, la PaO₂ es 58 mmHg y la PCO₂ 49 mmHg. Pulso pedios débiles.

2-Necesidad de comer y beber:

Anteriormente ingería 1,5 l de agua al día. Llevaba una dieta normal pero hiposódica. Portador de prótesis dentaria. No necesitaba ayuda para comer.

Actualmente está a dieta absoluta y no es portador de sonda nasogástrica para alimentación. Los líquidos administrados por vía enteral son 1000 cc de suero Fisiológico y 1500 de suero Glucosado al 5% en 24 horas. Vía central de dos luces, canalizada en subclavia y vía radial para medición de PVC.

3-Necesidad de eliminación:

Anteriormente no tenía problemas de incontinencia, aunque por la noche no iba al WC, sino orinaba en la botella, se fatigaba más. Llevaba una dieta rica en fibra porque padecía estreñimiento e incluso se ayudaba de supositorios de glicerina e incluso a temporadas tomaba Plantabén para regular el tránsito intestinal.

Actualmente es portador de sonda vesical (Foley nº 16) con medidor horario. Se observa que está en oliguria (-30 ml/h). No movimientos peristálticos. Lleva dos drenajes de petaca en cada fosa iliaca (con 100 y 300 cc respectivamente de contenido hemático). El balance hidroelectrolítico es negativo. Apósitos limpios.

4- Necesidad de movilización:

Anteriormente se ayudaba de un bastón para deambular tanto por su domicilio, como por la calle. Siempre iba acompañado de su mujer.

Actualmente dada su patología está de forma continua en decúbito supino. Se realizan cambios posturales, aunque no durante las primeras horas después de la intervención.

El tono muscular es relajado.

5- Necesidad de dormir y descansar:

Anteriormente no tenía problemas para conciliar el sueño, e incluso sentado en su sillón se dormía dos horas de siesta. No tomaba habitualmente ningún fármaco para dormir.

Actualmente está con sedación.

6-Necesidad de vestirse:

Su aspecto físico era muy cuidado. Su esposa siempre le ayudaba a su aseo y tanto a vestirse como a desvestirse para que no se fatigase tanto.

Actualmente está como un paciente ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos, no lleva ni pijama ni camisola. Sólo está cubierto con la ropa de cama.

7-Necesidad de termorregulación:

Anteriormente era muy sudoroso y más durante la noche.

Actualmente está con sudoración fría y profusa. Persiste la palidez de piel y mucosas. Una tarde ha presentado hipertermia (38,6ºC).

8- Necesidad de higiene:

Se duchaba diariamente con ayuda de su mujer. Buen cuidado de boca, uñas y cabello. Presentaba edemas en extremidades inferiores.

Actualmente la piel está hidratada, presenta edemas en extremidades inferiores. Según la Escala de Norton el resultado es el siguiente: estado físico malo, estado mental comatoso, actividad encamado, movilidad inmóvil e incontinencia tanto urinaria como fecal, obteniendo un resultado de 5, por lo tanto con gran riesgo de presentar úlceras por presión. En zona sacra presenta zona eritematosa.

9-Necesidad de seguridad:

En su domicilio estaba orientado y consciente. Tomaba siempre la medicación prescrita, estaba pendiente también no obstante su mujer. Este año se había vacunado contra la gripe como en años anteriores y de todas las dosis del covid. Posee cama articulada y ducha adaptada a sus necesidades.

Escala Glasgow: apertura ocular, ninguna (1), respuesta verbal, ninguna (1), respuesta motora (1) cuyo resultado estamos ante comatoso. Tiene pupilas mióticas.

Actualmente en UCI tiene colchón antiescaras, barras protectoras y está en un box individual para preservar la intimidad.

10-Necesidad de comunicación:

Anteriormente salía todos los días por las tardes al club social, últimamente se encontraba más limitado, se fatigaba más. Ahora sólo lo hacía 2 veces por semana.

Convivía con su mujer, tiene tres hijos casados y diez nietos. Sus hijos/nueras y nietos viven muy cerca y acostumbran todos los días a visitarlos unos u otros. Estaba muy feliz de tener la familia que tenía y la unión existente entre todos.

Actualmente en UCI lleva tubo endotraqueal. Su esposa siempre le habla en la UCI.

11-Necesidad espiritual:

Le gustaba ir todos los días a misa. Últimamente como no salía tanto a la calle, la oía bien en la radio o la veía en la TV. Hace años fue voluntario de Manos Unidas.

Actualmente lo visita todos los días el sacerdote del hospital.

12-Necesidad de autorrealización:

Su esposa señala que ha sido un padre y esposo excepcional y tiene muy buenas amistades. En estos tres últimos años estaba más triste porque era consciente de sus patologías. Según el Índice de Katz se clasifica en la letra D (independiente excepto para bañarse, vestirse y caminar).

Actualmente se clasifica el Índice de Katz en grado G (dependiente en alimentación, continencia, uso del retrete, vestirse y bañarse).

13-Necesidad de actividades recreativas:

Siempre le ha gustado mucho la lectura, especialmente la literatura y el arte. Ejerció como profesor de Universidad durante 50 años, junto a su esposa. También jugaba a las cartas con sus amigos de siempre. Disfrutaba mucho, haciendo puzzles y viendo fotos de todos sus viajes con sus nietos. No le ha gustado nunca andar.

Actualmente todos los días se interesan por él telefónicamente el resto de la familia, amigos y vecinos.

14-Necesidad de aprender:

Anteriormente tanto el paciente como su familia eran conscientes de las patologías existentes y las complicaciones que podían acarrear en un futuro. Ha leído libros sobre sus enfermedades y también siempre preguntaba a sus amigos médicos. Él creía que ya era demasiado tarde para haber dejado el tabaco, su único vicio.

La familia está muy receptiva a todos los informes emitidos por los facultativos y son conscientes de la gravedad de la situación. Hay orden de no resucitación.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS^1-7

Diagnósticos de autonomía; no se usa la nomenclatura NANDA.

Alimentación; suplencia total. Está a dieta absoluta.
Eliminación fecal/urinaria; suplencia total. Portador de sonda vesical, está en oliguria. Ausencia de ruidos peristálticos.
Movilización y mantenimiento de una buena postura; suplencia total. Las primeras horas está contraindicado los cambios posturales. Posición decúbito supino.
Vestido y arreglo personal; suplencia total. Dependiente para aseo corporal completo y cambio de ropa de cama.
Mantenimiento de la temperatura corporal; suplencia total. Hipotermia.
Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras; suplencia total. Dependiente para aseo corporal. Vigilancia constante de éstas.
Mantenimiento de la seguridad del entorno; suplencia total. Protección de las barras, procurar un entorno lo más agradable posible y de intimidad.

Objetivos de diagnósticos de autonomía:

Dx alimentación: Objetivo: Facilitar una correcta alimentación por la vía prescrita.
Dx eliminación fecal/urinaria: Objetivo: Facilitar una correcta eliminación urinaria y fecal cuando se retire la sedación.
Dx movilización y mantenimiento de una buena postura: Objetivo: Facilitar la movilización y conservar en todo el proceso una postura adecuada, fuerza y tono muscular.
Dx: mantenimiento de la temperatura corporal: Objetivo: Conservar la temperatura corporal dentro de los límites normales y confortables.
Dx: higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras: Objetivo: Mantener en todo momento éstas limpias, cuidadas e íntegras.
Dx: mantenimiento de la seguridad del entorno: Objetivo: Proteger de las lesiones accidentales.

Posibles diagnósticos de independencia para un paciente postoperado de aneurisma aórtico-abdominal; se aconseja utilizar la taxonomía de la NANDA II.

Dx: Perfusión tisular periférica ineficaz (00204) relacionado con hipertensión, hiperlipidemia mixta, inmovilidad, manifestado por ausencia y disminución de los pulsos, alteración de la temperatura en las extremidades inferiores, cambios de presión arterial en las extremidades, edema, dolor en las extremidades, parestesia.
Dx: Respuesta ventilatoria disfuncional al destete (00034) relacionado con ritmo inapropiado en la reducción del soporte ventilatorio, episodios de demanda de energía incontrolados, manifestado por respiración descoordinada, cianosis, deterioro de la gasometría arterial respecto a la basal, uso intenso de los músculos accesorios de la respiración, respiración agónica (Gasping), taquicardia, diaforesis profusa, taquipnea.
Dx: Disminución del gasto cardiaco (00029) relacionado con alteración de la frecuencia cardiaca y del ritmo cardiaco, alteración de la poscarga, manifestado por piel fría y sudorosa, disminución de los pulsos periféricos, oliguria, cambios del color de la piel, variaciones en la lectura de la presión arterial, prolongación del tiempo de llenado capilar.
Dx: Deterioro de la ventilación espontánea (00063) relacionado con fatiga de los músculos respiratorios, por disminución del volumen circulante (volumen nidal o volumen corriente), manifestado por aumento de la frecuencia cardiaca, disminución de la saturación del oxígeno.
Dx: Déficit de volumen de líquidos (00028) relacionado con fracaso de los mecanismos reguladores, manifestado por disminución de la presión arterial, disminución de la presión y del volumen del pulso, disminución de la diuresis, disminución del llenado venoso, aumento de la frecuencia del pulso.
Dx: Dolor agudo (00132) relacionado con el proceso postoperatorio de la intervención, manifestado con cambios de la presión arterial, cambios de la frecuencia cardiaca, cambios en la frecuencia respiratoria, diaforesis, conducta expresiva (faciales como el llanto, observación de evidencias de dolor).
Dx: Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031) manifestado por enfermedad pulmonar obstructiva crónica manifestado por cambios en la frecuencia respiratoria, cambios en el ritmo respiratorio, cianosis.
Dx: Deterioro del intercambio gaseoso (00030) manifestado por ventilación-perfusión manifestado por hipoxia, respiración anormal, diaforesis.

Problemas de colaboración; son problemas reales o potenciales de salud en los que el usuario requiere que la enfermera haga por él las actividades de tratamiento y control prescritas por otro profesional, generalmente el médico.

Las complicaciones potenciales del diagnóstico médico de aneurisma aorto-abdominal son: Shock hipovolémico, sepsis, insuficiencia respiratoria por distress, insuficiencia renal aguda, síndrome compartimental abdominal por sangrado.

Dx: Riesgo de sangrado (00206) efectos secundarios relacionados con cirugía del aneurisma aorto-abdominal.
Dx: Riesgo de shock (00205) relacionado con hipovolemia.
Dx: Riesgo de perfusión gastrointestinal ineficaz (00202) relacionado con enfermedad oclusiva aortoiliaca, fallo renal, inestabilidad hemodinámica, edad>60 años, aneurisma aorto-abdominal.
Dx: Riesgo de perfusión renal ineficaz (00203) relacionado con síndrome compartimental abdominal, bypass cardiopulmonar, hiperlipidemia, hipovolemia, hipoxemia, hipoxia.
Dx: Riesgo de infección (00004) relacionado con defensas primarias inadecuadas, tratamiento tisular, estasis de los líquidos corporales, alteración del peristaltismo, aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos, inmunosupresión, procedimientos invasivos, destrucción tisular.

PLANIFICACIÓN^1-7

Objetivos de diagnósticos de independencia:

Dx: Perfusión tisular periférica ineficaz (00204): Objetivo: El paciente mantendrá la adecuación del flujo sanguíneo a través de los pequeños vasos de las extremidades para mantener la función tisular.

NOC: Perfusión tisular: periférica (0407).

Dx: Respuesta ventilatoria disfuncional al destete (00034): Objetivo: El paciente adaptará su respiración a la disminución progresiva de la ventilación mecánica.

NOC: Respuesta del destete de la ventilación mecánica: adulto (0412).

Dx: Disminución del gasto cardiaco (00029): Objetivo: El paciente mantendrá la efectividad de la bomba cardiaca.

NOC: Efectividad de la bomba cardiaca (0400). Estado circulatorio (0401). Perfusión tisular cardiaca (0405), perfusión tisular: órganos abdominales (0404).

Dx: Deterioro de la ventilación espontánea (00063): Objetivo: El paciente aumentará las reservas de energía para sostener la respiración adecuada para el mantenimiento de la vida.

NOC: Estado respiratorio: Intercambio gaseoso (0402). Estado respiratorio: ventilación (0403), signos vitales (0802).

Dx: Déficit de volumen de líquidos (00028): Objetivo: El paciente mantendrá un buen equilibrio hídrico, una óptima hidratación y función renal.

NOC: Equilibrio hídrico (0601). Hidratación (0602).

Dx: Dolor agudo (00132): Objetivo: El paciente expresará facialmente el dolor, para poder manejarlo.

NOC: Nivel de comodidad (2100). Nivel del dolor (2102).

Dx; Limpieza ineficaz de las vías aéreas: Objetivo: El paciente mantendrá las vías aéreas libres de secreciones.

NOC: Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (0410). Prevención de la aspiración (1918).

Dx: Deterioro del intercambio gaseoso: Objetivo: El paciente mostrará una respiración correcta, oxigenación adecuada de los tejidos y ausencia de síntomas de insuficiencia respiratoria.

NOC: Equilibrio electrolítico y ácido-base (0600).Estado respiratorio: ventilación (0403). Perfusión tisular: pulmonar (0408). Respuesta de la ventilación mecánica: adulto (0411). Signos vitales (0802).

Objetivos de problemas de colaboración:

El objetivo común relacionado con los problemas de colaboración, es la detección y control de síntomas y signos manifestados por el paciente, para evitar cualquier complicación potencial.

Intervenciones de enfermería en los Diagnósticos de independencia.

Dx: Perfusión tisular periférica ineficaz (00204).

NIC: Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial (4062), cuidados circulatorios: insuficiencia venosa (4066), manejo de la hipovolemia (4180).

Dx: Respuesta ventilatoria disfuncional al destete (00034).

NIC: ayuda a la ventilación (3390), ventilación mecánica (3300), manejo de las vías aéreas artificiales (3180), apoyo emocional (5270).

Dx: Disminución del gasto cardiaco (00029).

NIC: cuidados cardiacos (4040), monitorización de los signos vitales (6680), monitorización de electrolitos (2020), monitorización de líquidos (4130), cuidados circulatorios: insuficiencia arterial (4062), cuidados circulatorios: insuficiencia venosa (4066), prevención del shock (4260), reposición de líquidos (4140), manejo del dolor (1400), precauciones con hemorragias (4010).

Dx: Deterioro de la ventilación espontánea (00063).

NIC: ayuda a la ventilación (3390), monitorización respiratoria (3350), aspiración de las vías aéreas (3160), control de infecciones (6540), monitorización de los signos vitales (6680), manejo de líquidos/electrolitos (2080), cuidados en la emergencia (6200).

Dx: Déficit de volumen de líquidos (00028).

NIC: manejo de la hipovolemia (4180), monitorización de los signos vitales (6680), reposición de líquidos (4140), mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV) (2440), precauciones con hemorragias (4010), terapia intravenosa (i.v) (4200).

Dx: Dolor agudo (00132).

NIC: manejo del dolor (1400), administración de analgésicos (2210), administración de medicación intravenosa (I.V) (2314), manejo ambiental: confort (6480), manejo de la sedación (2260), cuidados en la agonía (5260), cambio de posición (0840), monitorización de los signos vitales (6680).

Dx: Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031).

NIC: Aspiración de las vías aéreas (3160), manejo de las vías aéreas artificiales (3180), cambio de posición (0840), monitorización respiratoria (3350), vigilancia (6650), cuidados en la emergencia (6200), monitorización de los signos vitales (6680).

Dx: Deterioro del intercambio gaseoso (00030).

NIC: interpretación de los datos de laboratorio (7690), monitorización respiratoria (3350), monitorización de los signos vitales (6680), ayuda a la ventilación (3390), manejo de las vías aéreas (3180), aspiración de las vías aéreas (3160), cambio de posición (0840), ventilación mecánica (3300), terapia intravenosa (I.V) (4200), cuidados en la emergencia (5260).

Intervenciones de enfermería en los Diagnósticos de colaboración:

Las más importantes serán monitorización de los signos vitales (6680), monitorización respiratoria (3350), prevención shock (4260), control de infecciones (6540), manejo del dolor (1400), vigilancia de la piel (3590).

EJECUCIÓN^1-7

Esta fase no es sólo la ejecución de la actividad prescrita, sino la valoración continua del paciente y el registro de las actividades de enfermería.

Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial (4062).

Realizar una valoración global de la circulación periférica, por ejemplo, comprobar los pulsos periféricos, edemas, recambio capilar, color y temperatura.
Examinar si en la piel hay úlceras arteriales o solución de continuidad de la piel.
Administrar medicación antiplaquetaria o anticoagulante, según sea conveniente.
Cambiar al paciente de posición como mínimo cada 2 horas, según sea conveniente.

Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa (4066).

Examinar los miembros inferiores en busca de la solución de continuidad.
Observar el grado de incomodidad o dolor.

Manejo de la hipovolemia (4180):

Vigilar la pérdida de líquidos (hemorragia, vómitos, diarrea, transpiración, taquipnea).
Vigilar signos vitales.
Controlar pérdidas de líquidos insensibles (diaforesis e infección respiratoria).
Vigilar el estado hemodinámico, incluyendo PVC, PAM, PAP y PCPE.
Mantener la posición adecuada que asegure la perfusión periférica.
Administrar productos sanguíneos (plaquetas y plasma congelado fresco).
Vigilar por si hubiera signos de insuficiencia renal aguda (aumento de BUN y de los niveles de creatinina, mioglobinemia y disminución de la diuresis).
Combinar soluciones cristaloides y coloides para reemplazar el volumen intravascular, según prescripción.

Ayuda a la ventilación (3390).

Mantener una vía aérea permeable.
Auscultar sonidos respiratorios, tomando nota de las zonas de disminución o ausencia de ventilación y presencia de sonidos extraños.
Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación.
Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.

Monitorización respiratoria (3350).

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
Anotar el movimiento torácico mirando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
Controlar el esquema de respiración.
Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad.

Manejo de las vías aéreas artificiales (3180).

Proporcionar una hidratación sistémica adecuada mediante la administración intravenosa de líquido.
Cambiar las cintas/ sujeción del tubo endotraqueal cada 24 horas, inspeccionar la piel, mucosa bucal, y mover el tubo ET al otro lado de la boca.
Mantener el inflado del globo del tubo endotraqueal durante la ventilación mecánica.
Iniciar la aspiración endotraqueal, si está indicado.

Apoyo emocional (5270).

Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
Tocar al paciente para proporcionarle apoyo.

Cuidados cardiacos:

Monitorizar el ritmo cardíaco, frecuencia cardíaca, Pa O2, Hb, gasto cardiaco.
Verificar la colocación y permeabilidad del catéter I.V en la vena.
Verificar si se produce infiltración y flebitis en el lugar de infusión.
Auscultar los sonidos cardíacos.
Controlar el estado neurológico.

Monitorización de los signos vitales (6680).

Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
Observar si hay cianosis central y periférica.
Observar si hay relleno capilar.
Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio.

Monitorización de electrolitos (2020).

Reconocer e informar sobre la presencia de desequilibrios electrolíticos.
Observar si la ventilación es adecuada.

Monitorización de líquidos (4130).

Vigilar ingresos y egresos.
Llevar un registro preciso de ingresos y egresos.
Vigilar parámetros hemodinámicos invasivos.

Prevención del shock (4260).

Comprobar el estado circulatorio: presión sanguínea, color y temperatura de la piel, sonidos cardiacos, frecuencia y ritmos cardíacos, presencia y calidad de los pulsos periféricos y repleción capilar.
Observar si hay signos de oxigenación tisular inadecuada (agitación, oliguria, extremidades frías, moteadas…).
Administrar adrenalina I.V o endotraqueal, si procede.
Comprobar los valores de laboratorio, especialmente los niveles de Hb, Hto, perfil de coagulación, niveles de gases y electrolitos en sangre arterial, cultivos y perfil químico.
Monitorizar los parámetros hemodinámicos invasivos.

Reposición de líquidos (4140).

Obtener y mantener un calibre grande I.V.
Administrar líquidos I.V según prescripción.
Monitorizar la respuesta hemodinámica.
Obtener muestras de sangre para concordancia cruzada, si procede.
Monitorizar la eliminación de los diversos líquidos corporales.

Manejo del dolor (1400).

Observar claves no verbales de molestias.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

Prevención de hemorragias (4010).

Observar si hay signos y síntomas de hemorragias persistentes (comprobar todas las secreciones para ver si hay presencia de sangre franca u oculta).
Vigilar de cerca al paciente por si se produce hemorragia.

Aspiración de las vías aéreas (3160).

Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
Detener la succión traqueal y suministrar oxígeno suplementario si el paciente experimentará bradicardia y/o desaturación.
Disponer precauciones universales: guantes, gafas y máscara.
Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.
Enviar las secreciones para test de cultivo y de sensibilidad, si procede.

Control de infecciones (6540).

Poner en práctica precauciones universales.
Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas I.V.
Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorización hemodinámica invasiva.

Manejo de líquidos/electrolitos (2080).

Vigilar los signos vitales.
Llevar un registro preciso de ingestas y eliminaciones.
Obtener muestras para el análisis en el laboratorio de los niveles de líquidos o electrolitos alterados.
Ajustar un nivel de flujo de perfusión intravenosa (o transfusión de sangre adecuada).
Monitorizar el estado hemodinámico, incluyendo niveles de PVC, PAM, PAP y PCPE, según disponibilidad.

Cuidados en la emergencia (6200).

Actuar rápida y metódicamente, proporcionando cuidados en las condiciones más urgentes.
Vigilar los signos vitales.

Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV) (2440).

Mantener las precauciones universales.
Mantener una técnica aséptica siempre que se manipule el catéter venoso.
Verificar las órdenes de las soluciones a perfundir, si procede.
Determinar si el catéter venoso se utiliza para obtener muestras de sangre.
Observar si hay signos de oclusión del catéter.
Observar si hay signos y síntomas asociados con infección local o sistémica.

Terapia intravenosa (IV) (4200).

Realizar una técnica aséptica estricta, realizar los cinco principios antes de iniciar la infusión o administración de medicaciones (fármaco, dosis, paciente, vía y frecuencia).
Administrar medicamentos I.V, según prescripción, y observar los resultados.
Observar si se presentan signos y síntomas asociados a la flebitis por la infusión e infecciones locales.
Vigilar los signos vitales.

Manejo ambiental: confort (6480).

Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes.
Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona (secar las cejas, aplicar cremas dérmicas o limpieza corporal, del pelo y la cavidad bucal).
Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.

Manejo de la sedación (2260).

Observar si se producen efectos adversos como consecuencia de la medicación, incluyendo agitación, depresión respiratoria, hipotensión, hipoxemia, arritmias, apnea o exacerbación de un estado preexistente.

Cuidados en la agonía (5260).

Observar si hay dolor.
Minimizar la incomodidad.
Facilitar la obtención de apoyo espiritual al paciente y a la familia.
Respetar las solicitudes de cuidados específicos del paciente y de la familia.

Cambio de posición (0840).

Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.
Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.
Colocar en la posición terapéutica especificada.
Desarrollar un protocolo para el cambio de posición, si procede.

Interpretación de los datos de laboratorio (7690).

Anotar hora y sitio de la recogida de muestras.
Reconocer las dosis de los medicamentos que resultan útiles para la demostración de los niveles terapéuticos satisfactorios.
Informar de cambios súbitos de los valores de laboratorio al médico inmediatamente.

EVALUACIÓN

Valoración de la situación actual del usuario: el paciente de 73 años ha fallecido debido a fallo multiorgánico en UCI, a las 72 horas de haberle practicado de urgencia by pass aorto bi-ilíaco con prótesis, por presentar rotura de aneurisma aórtico abdominal. Ingresó directamente de quirófano a UCI para control postoperatorio. Inestable hemodinámicamente durante todo el proceso, imposibilidad de extubación, no se retiró sedación en ningún momento, oliguria, se realizaron dos transfusiones de sangre.

A lo largo del proceso se han realizado las actividades necesarias para el cuidado del paciente, priorizando en cada momento las más convenientes.

Por sus creencias religiosas, se avisó al sacerdote del hospital comunicando el óbito del paciente.

Se intentó reconfortar a la familia en estos momentos tan difíciles, como es el fallecimiento de un ser querido.

CONCLUSIONES

Los diagnósticos de colaboración y enfermería no pudieron ser resueltos en UCI, pese a los esfuerzos realizados por todo el personal tanto facultativo como de enfermería.

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