Factores que aumentan y disminuyen el dolor en el paciente oncológico.

AUTORES

1. Leyre Arbilla Echalecu. Enfermera en Servicio de Urgencias Extrahospitalarias del SNS.
2. Mikel Ruiz Expósito. Enfermero Rastreador e Integrante del Servicio de Urgencias Extrahospitalarias y Atención Primaria del SNS.
3. Jon Lacalle Pérez. Enfermero de la Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios del Complejo Hospitalario de Navarra del SNS.
4. Johan Navarrete García. Enfermero de Urgencias del Hospital Reina Sofía del SNS.
5. Andrea Zaragüeta Velasco. Enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos en el Hospital Universitari de Bellvitge.
6. Esther Francés Tirapu. Enfermera de Atención Primaria en la Zona Básica de Salud de Sarriguren del SNS.

 

RESUMEN

El cáncer, junto con todo lo que conlleva, genera una gran carga en el paciente y su familia. En el ámbito de la oncología el dolor es uno de los elementos más estudiados y que, a su vez, más preocupa a pacientes y profesionales.

Por ello, resulta interesante profundizar en el concepto del dolor, estudiarlo, concluir que existen diversos factores que van a aumentar o disminuir el mismo y que, teniéndolos en cuenta, va a ser posible un mejor abordaje.

 

PALABRAS CLAVE

Dolor, enfermedad crónica, cáncer, dolor total, sufrimiento.

 

ABSTRACT

Cancer, along with all that it entails, places a great burden on the patient and his family. In the field of oncology, pain is one of the most studied elements and that, in turn, is of greatest concern to patients and professionals.

Therefore, it is interesting to delve into the concept of pain, to study it, to conclude that there are many factors that will increase or decrease it and that, being aware of it, a better approach will be possible.

 

KEY WORDS

Pain, chronic disease, cancer, total pain, suffering.

 

INTRODUCCIÓN

En las últimas décadas, las enfermedades crónicas se han convertido en la primera causa de mortalidad en el mundo, dejando atrás a las enfermedades infecciosas. Éstas son enfermedades prolongadas en el tiempo y que generalmente evolucionan de una forma lenta. Entre ellas destacan las enfermedades cardiovasculares y el cáncer.¹ El cáncer, en 2015, causó alrededor de 9 millones de muertes, siendo la segunda causa de mortalidad a nivel global.²

El cáncer, junto a todo lo que conlleva, genera una gran carga en quien lo padece, pero también en las personas de su entorno, afectando a diferentes niveles.³ Cada persona es única, distinta al resto, por lo que va a vivir la enfermedad y la sintomatología asociada a la misma de una forma diferente a la de los demás, lo que conlleva la necesidad de un tratamiento y de unos cuidados individualizados.⁴

No obstante, a pesar de que el proceso oncológico esté relacionado con un amplio abanico de síntomas, es “el dolor el que más atemoriza a los pacientes”.⁵

De ahí, su necesidad de abordarlo adecuadamente, siendo conscientes de la multidimensionalidad por la cual está constituido y teniendo siempre en cuenta cuáles son y cómo repercuten los diversos factores en el individuo, desencadenando un aumento o disminución del mismo.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Una vez delimitado el tema objeto de estudio, se realizó una búsqueda y revisión bibliográfica sistemática para obtener información necesaria sobre el proceso de dolor en el paciente con cáncer y las manifestaciones clínicas que se dan.

Se seleccionaron una serie de palabras clave y descriptores en castellano e inglés, las cuales fueron:

• En castellano: “Dolor”, “sufrimiento”, “enfermería oncológica”, “dolor total”, “ética del dolor”.
• En inglés: “Symptom issues”, “pain”, “social pain”, “chronic pain”.

Para llevar a cabo la búsqueda, se combinaron diferentes palabras clave o importantes según el objeto de estudio mediante los operadores booleanos “y”, “and”.

Se utilizó un lenguaje controlado, con una búsqueda avanzada en resumen y título de los artículos. La estrategia de búsqueda seleccionada se dividió a su vez en distintas subestrategias, combinando los diferentes descriptores de diversas formas y adaptándolas a los requisitos de cada base de datos.

La búsqueda se realizó en diversas bases de datos científicas, páginas web de entidades oficiales, gubernamentales y sanitarias, y documentos en versión impresa.

• Las bases de datos utilizadas fueron: Science Direct, Scielo, Journal of Nursing, Google Académico.

En la búsqueda de todas las bases de datos se emplearon límites y criterios de inclusión para acotar la búsqueda a la tipología y características de los documentos de interés, tales como:

• Disponibilidad de artículos en su formato completo.
• Disponibilidad del texto en: lengua castellana, inglesa o portuguesa.
• Área socio-sanitaria y relevantes para el estudio.
• Fecha de publicación acotada a los años 2016-2020, a pesar de que seleccionaron algunos artículos fuera de este periodo dada su relevancia.

 

RESULTADOS

La fisiopatología del dolor es diversa y variable, y abarca desde la experiencia dolorosa causada por la propia enfermedad, hasta el vinculado a procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos, pasando por el asociado a enfermedades no oncológicas ligadas al cáncer.⁶

Desde hace años, la Organización Mundial de Salud (OMS) presenta el alivio del dolor en el cáncer y en la enfermedad terminal como un problema relevante de Salud Pública. Al considerar que la incidencia de cáncer sigue en aumento, el dolor no controlado puede resultar en un problema grave, incluso con repercusión global.⁷

Los pacientes oncológicos rara vez presentan dolor como único síntoma y, aunque en la mayoría de casos es el que “más preocupa a los propios pacientes”⁸ y a su entorno, se ha de tener en cuenta que algunos de los síntomas que se presentan, son consecuencia de otros y que además, si se experimentan al mismo tiempo, la percepción de los mismos puede ser mayor que si se presentaran de manera aislada, por lo que es fundamental conocer las prioridades que tiene el paciente respecto a sus síntomas⁸, ya sea a través de él o de su familia.

La manera en que se experimenta el dolor depende de los aspectos fisiológicos involucrados, así como de variables como la personalidad, experiencias previas de dolor, status social y cultural, estado emocional en el momento del estímulo doloroso e incluso de las experiencias de dolor y sufrimiento de personas cercanas.⁹

El concepto de “dolor total” permite una mayor concienciación de las múltiples dimensiones de la experiencia dolorosa y replantear las estrategias de cuidados del paciente oncológico, ya que incide en cómo el abordaje del dolor no se refiere exclusivamente a la identificación e intervención sobre sus manifestaciones orgánicas, sino también al acompañamiento del paciente y de su entorno en esta experiencia compleja y multidimensional de dolor y sufrimiento. Esta nueva concepción permite comprender que la experiencia de dolor no es independiente al estrés, ansiedad y otros problemas psicosociales asociados con la enfermedad y, en el caso de pacientes terminales, con el proceso de muerte. Esto es que el dolor, entre otros problemas, jamás se presenta de manera aislada. Por ello, el abordaje integral y holístico del mismo, planteado desde el marco de dolor total, entiende el manejo del dolor como una intervención que cubre también en parte la atención al estrés, la ansiedad y otros problemas psicosociales asociados con la enfermedad, con el objetivo de mejorar la calidad de vida del paciente y su entorno.⁹

El dolor oncológico es un dolor crónico, y no se caracteriza exclusivamente por el tiempo de duración del mismo, sino también por la existencia de alteraciones a nivel psicológico (miedo, incertidumbre, desesperanza) que condicionan la propia experiencia dolorosa. Y, aunque el dolor en estos pacientes oncológicos, a veces terminales, puede tener connotaciones de dolor crónico, consecuencia del avance del cáncer, también en ocasiones se trata de un dolor agudo irruptivo causado por condiciones patológicas situacionales relacionadas con el cáncer.

El dolor está vinculado con el sufrimiento y la desesperanza, y una amplia mayoría de pacientes oncológicos lo viven a lo largo de su proceso. “Cuando el dolor adquiere un carácter crónico y progresivo, altera el funcionamiento de la persona a todos los niveles: personal, familiar y social”; por lo tanto, no afecta sólo a la calidad de vida del paciente, sino también a la de su entorno. Según la IASP, el dolor es una experiencia angustiosa, pero lo que “no clarifica la definición es a quién corresponde la angustia”. Se puede decir que emerge en quien padece en primera persona el dolor, pero también en sus allegados e incluso en los profesionales de la salud involucrados en esta experiencia. El sufrimiento y el malestar emocional, espiritual y social que caracterizan la experiencia dolorosa, en especial en el proceso oncológico, son indisociables, y todos y cada uno de ellos tienen importancia dentro la vivencia del dolor. Por ello, todas estas dimensiones deben ser analizadas y tenidas en cuenta en el abordaje del paciente con el fin de tomar las medidas pertinentes para mejorar la calidad de vida el paciente y de todo su entorno a lo largo de la vivencia del cáncer⁹.

Aunque la experiencia del dolor es particular y específica en cada persona, está influenciada por las representaciones que quien lo padece adopta de su entorno, así como por vivencias previas de dolor y sufrimiento. Por ello, es evidente que el dolor consta de una dimensión sociocultural e histórica, lo que supone una “disfunción social” en la experiencia de enfermar. Existen concepciones sobre el dolor que son derivadas del contexto social y cultural: la forma de vivirlo, de soportarlo, de manejarlo, de obtener alivio, de afrontarlo, de sufrirlo o de reivindicar. Por ejemplo, son frecuentes las concepciones religiosas del dolor, entre otros: pacientes que rechazan los tratamientos contra el dolor porque evitan que éste sea una forma de sacrificio a Dios, y que consideran útil para obtener bienestar o la salvación espiritual.⁹

Asimismo, el dolor puede constituir parte de la enfermedad (disease), porque quien lo padece, generalmente, trata de comunicar su experiencia para encontrar una solución, un alivio del mismo; por tanto, existe una intención comunicativa. Cuando esta ayuda se busca en el sistema de salud, se establece un proceso comunicativo en el que el sujeto intenta vincular su padecimiento a la narrativa propuesta por las ciencias de la salud.⁹

En los casos en los que el dolor adquiere la condición de crónico, éste se convierte en una enfermedad como tal.⁹

Desde enfermería, la importancia reside en entender cómo se siente el paciente en el proceso de la enfermedad, evitando focalizar en la enfermedad como tal y centrándose en la persona. Sólo comprendiendo sus necesidades y el valor que el paciente da a cada una de ellas nos van a aproximar a un abordaje holístico e integral de enfermería.

FACTORES DESENCADENANTES DE DOLOR:

La propia enfermedad de cáncer es la principal responsable del dolor en el paciente oncológico. La proliferación de células cancerosas ocasiona el crecimiento de la masa tumoral, dando pie a que ésta comprima nervios, vasos y estructuras adyacentes, lo que a su vez puede ser ocasionado por infiltraciones secundarias al tumor. También, cabe la posibilidad de que el tumor segrega sustancias químicas que puedan provocar dolor; del mismo modo, el organismo puede sintetizar mediadores químicos, en respuesta al tumor, y que sean éstos los ocasionen dolor.⁷

Las pruebas diagnósticas invasivas también son factores desencadenantes de dolor. Abarcan desde la aflicción generada por la punción en una analítica sanguínea hasta el dolor en biopsias de masas tumorales a causa de una anestesia insuficiente.¹⁰

Asimismo, en el paciente oncológico sometido a cirugía, ya sea motivo de diagnóstico o de tratamiento, destacan los factores en relación con el proceso quirúrgico donde predomina: el dolor crónico preoperatorio junto con factores psicosociales, el tipo de cirugía al que el paciente va a ser sometido, y la posibilidad de necesitar a posteriori una cirugía más invasiva, además de la intensidad del dolor agudo postoperatorio, entre otros.¹¹

Sin embargo, el dolor también puede ser fruto del tratamiento del cáncer. La tercera parte de los pacientes oncológicos presentan dolor neuropático inducido por la quimioterapia y/o radioterapia que reciben, generalmente a causa de la neurotoxicidad producida. Se trata de un dolor que generalmente es tardío y que evoluciona con el tiempo, disminuyendo la calidad de vida del paciente en el 50 % de los casos. La neuropatía no sólo ocasiona dolor intenso de larga evolución, repercutiendo negativamente sobre la calidad de vida, sino que también da pie a que el paciente pierda funcionalidad, lo que incrementará la necesidad de cuidados.¹²

Un estudio Delphi realizado sobre la identificación de los factores predictores del dolor crónico oncológico desvela cuáles son los principales factores responsables de la cronificación del dolor en personas con cáncer, en orden de importancia: “1) el proceso oncológico, progresión o infiltración de la enfermedad; 2) dolor mal controlado; 3) neurotoxicidad o lesión del sistema nervioso; 4) intensidad del dolor, y 5) factores emocionales o psicológicos y, entre estos, destacan la ansiedad, el miedo, la depresión y los pensamientos catastróficos”.11 Dichos resultados son coherentes con el modelo biopsicosocial del dolor y con el concepto de dolor total, que postulan que el dolor crónico es resultado de la interacción de múltiples factores físicos, emocionales, conductuales e incluso sociales.

Uno de los factores condicionantes es la ansiedad, que actúa como potenciadora y mantenedora del dolor, lo cual supone que a mayor ansiedad que padece la persona, más intenso y desagradable será su percepción del dolor. Esto se debe a que la ansiedad genera una modificación sobre el grado de tensión muscular de la persona perpetuando el “input” nociceptivo y dando lugar así a un incremento del dolor y a la formación de un círculo vicioso de dolor-ansiedad-tensión-dolor. Del mismo modo, la ansiedad da pie a una mayor focalización atencional por parte de la persona, lo que genera la detección de más zonas de dolor y evaluaciones más frecuentes y amenazantes del mismo.¹³

Igualmente, el padecimiento de depresión por el paciente oncológico crónico supone un aumento de las percepciones negativas respecto al dolor y a la realidad que está viviendo, y además ocasiona una mayor dificultad para expresar los propios sentimientos¹³. Esta menor comunicación por parte del paciente en ocasiones favorece el infratratamiento del dolor. Además, los pacientes con depresión tienden a disminuir su grado de actividad física por lo que, generalmente, son menos funcionales. Todo ello hace que el dolor que padecen estas personas crónicas no haga sino aumentar y adquiera una mayor importancia si cabe.

Del mismo modo, la ira, la cólera y el enfado son factores desencadenantes de dolor. Diversos estudios evidencian que la represión o la no expresión de la ira puede manifestarse en forma de dolor, al igual que aumentando la cantidad de emociones negativas y la intensidad de las mismas. “La represión o incapacidad de expresión de los pensamientos de ira afecta a la capacidad del sistema nervioso central (SNC) para activar el sistema de opiáceos endógenos (encefalinas, endorfinas…)”, lo que supone un incremento de la sensibilidad al dolor, o lo que es lo mismo, una reducción de la tolerancia al mismo, del umbral, favoreciendo la instauración de persistencia en el propio dolor.¹³

Por ende, el dolor infratratado da pie a que la persona continúe afligida. La Asociación Médica Mundial (AMM)¹⁴ emitió la Resolución sobre el Acceso a un Tratamiento Adecuado del Dolor, en la cual se expresan las principales causas por las cuales el dolor no es tratado en toda su extensión:

– “Limitación al acceso de medicamentos para el dolor.”

– “Falta de unidades de tratamiento del dolor.”

– “Falta de educación de los profesionales de salud en la evaluación y tratamiento.”

– “Trivialización del impacto de los factores psicoemocionales en casos de dolor crónico.”

– “Discriminación de ciertas poblaciones o tipo de pacientes en el tratamiento del dolor.”

Con lo cual, se podría decir que un infratratamiento del dolor es un factor desencadenante del mismo, ya que no se consigue erradicarlo, y en cuyo objeto nace su motivo de utilización.

FACTORES PROTECTORES DE DOLOR:

Así como existen factores desencadenantes de dolor, también los hay que protegen de él. Estos factores son susceptibles de ser incorporados dentro de estrategias de afrontamiento de dolor, por ejemplo, mediante programas de educación para la salud. (Véase en anexos Figura 1. Principales factores protectores del dolor oncológico crónico¹¹).

Es fundamental que los tratamientos para el dolor, además de tener en cuenta los factores físicos, incluyen el desarrollo de estrategias y habilidades con el fin de cambiar pensamientos o actitudes negativas relacionadas con el dolor y su abordaje, y no sólo como alternativa para disminuir o eliminar el impacto del dolor crónico, sino también como método de prevención de dolor y discapacidad en personas con cáncer.¹¹

Por otro lado, el apoyo social tiene una influencia positiva sobre la experiencia del cuidado de las enfermedades crónicas y de los cuidadores familiares. Se describe como “un proceso de interacción entre personas o grupos de personas, que a través del contacto sistemático establecen vínculos de amistad y de información, recibiendo apoyo material, emocional y afectivo en la solución de situaciones cotidianas en momentos de crisis”.¹⁵

En situaciones de un cierto grado de complejidad, como puede ser el caso del padecimiento de enfermedades crónicas, un soporte social adecuado es fundamental. Éste se subdivide en tres categorías diferentes: redes sociales, soporte social percibido, y soporte social efectivo.

 

DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN

En el abordaje del dolor crónico en el paciente oncológico, hay que contar con que también existe un sufrimiento crónico, que actúa como factor estresante, generando sensación de amenaza e impotencia ante la incertidumbre del futuro del paciente, y más cuando en situaciones de dolor severo, éste y su familia tienen una visión finita de la vida, y en el que la muerte, y las inquietudes y miedo sobre ella, cobran un papel fundamental.

Es evidente que hay un amplio margen de mejora en el abordaje del dolor y del sufrimiento de las personas, y más en concreto en los pacientes con cáncer. Para conseguir un mejor control del dolor total, además de la administración adecuada de fármacos analgésicos en base a la Escala Analgésica de la OMS, es fundamental intentar satisfacer también sus necesidades psicosociales, tratando de aliviar al mismo tiempo el sufrimiento, y su posible depresión, ansiedad y otros síntomas molestos fruto del dolor, respetando siempre la dignidad y los valores de la persona, tal y como sostienen Mendinueta et Al.¹⁶

En consecuencia, será necesaria la competencia y la unión de los diferentes profesionales sanitarios para revertir esta situación de infratratamiento. Hay que ir más allá. No basta con ceñirse a la dimensión física del dolor como si fuera lo único o el mínimo necesario. El abordaje del dolor como un todo y del sufrimiento se impone en el marco de una ética de máximos que, si bien no es exigible, es deseable. Quizás lo suyo sea acabar con esta concepción, porque al final, ¿no es un mínimo profesional y ético el manejo adecuado del dolor?

 

BIBLIOGRAFÍA

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3. Markides M. The Importance of Good Communication Between Patient and Health Professionals. 2011.
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10. Dolor a causa del cáncer: el alivio es posible [Internet]. Mayo Clinic Web. 2019. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/cancer/in-depth/cancer-pain/art-20045118
11. Expósito-Vizcaíno S, Burjalés-Martí D, Miró J. Factores psicosociales en el dolor crónico oncológico: un estudio Delphi. Revista de la Sociedad Española del Dolor. 2019; 26(1):21–30.
12. Vallejo M, Bermeo R, Knezevich A, Lino L. Manejo del dolor neuropático inducido por quimioterapia y radioterapia en un Servicio de Cuidados Paliativos. Revista de Oncología de Ecuador. 2017; 27(1):66-73. Disponible en: http://docs.bvsalud.org/biblioref/2019/06/998414/manejo-de-dolor-neuropatico.pdf
13. Magdalena M, Amorós M, Pol AP, Abad AS. Aspectos psicológicos relevantes en el estudio y el tratamiento del dolor crónico. Clínica y Salud. 2008;19(3):295–320.
14. Martínez Caballero C, Collado Collado F, Rodríguez Quintosa J, Moya Riera J. El alivio del dolor, ¿es un derecho humano? Revista de la Sociedad Española del Dolor. 2015; 22(5):224–30.
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16. Astudillo W, Mendinueta C, Astudillo E, Gabilondo S. Principios básicos para el control del dolor total. Revista de la Sociedad Española del Dolor. 1999; 6(1):29–40.

 

ANEXOS

Tabla 1: Artículos recuperados en las bases de datos. (Elaboración propia).

ARTÍCULOS RECUPERADOS EN LAS BASES DE DATOS
Base de datos	Criterios de búsqueda	Resultados identificados	Resultados seleccionados	Resultados no seleccionados por criterios de exclusión	Nº de referencia bibliográfica
OMS web	“Enfermedad crónica”	NP	NP	NP	1
OMS web	“Cáncer”	NP	NP	NP	2
Science Direct	Bola nieve (4)	1	NP	NP	3
Science Direct	“Enfermería oncológica”	150	1	149	4
Journal of Nursing	“Evaluation” AND “Pain”	1	1	0	5
Scielo	“Prevalencia” AND “Dolor oncológico” Por tema 2002-2020	18	1	17	6
Google académico	“Ética” AND “Dolor” AND “Cáncer” Desde 2016	16700	1	16699	7
Scielo	“Síntomas” AND “Enfermería oncológica” Por tema 2002-2020	2	1	1	8
Scielo	“Dolor total” 2018-2020	142	1	141	9
Mayo Clinic web	“Factores desencadenantes” AND “Dolor oncológico”	NP	NP	NP	10
Google académico	“Factores” AND “Desencadenantes” AND “Dolor” Desde 2016	19600	1	19599	11
Google académico	“Dolor” AND “Quimioterapia” AND “Radioterapia” Desde 2016	6130	1	6129	12
Google académico	“Psicología” AND “Dolor” AND “Crónico” En cualquier momento	40500	1	40499	13
Google académico	“Alivio” AND “Dolor” AND “Derecho humano” En cualquier momento	52200	1	1	14
Google académico	“Apoyo social” AND “Enfermedad crónica” En cualquier momento	98000	1	97999	15
académico	“Principios” AND “Dolor total”	89600	1	89599	16

 

Figura 1: Principales factores protectores del dolor oncológico crónico¹¹.