Caso clínico: plan de cuidados de enfermería en paciente con ictus hemorrágico

AUTORES

1. Pablo García Urrutia. Enfermero en el Hospital Universitario Lozano Blesa.
2. Vanesa Ginés Aranda. Enfermera en el Hospital Universitario Lozano Blesa.
3. Marina Soto Bernal. Enfermera en el Hospital Universitario Lozano Blesa.
4. Sergio Plaza Salguero. Enfermero en el Hospital Provincial de Nuestra Señora de Gracia Zaragoza
5. Andrea Martínez Calonge. Enfermera en el Hospital Universitario Lozano Blesa.
6. Irene López Mallén. Enfermera en el Hospital Universitario Lozano Blesa.

 

RESUMEN

Las enfermedades cerebrovasculares es uno de los problemas de salud más importantes, produciendo discapacidad física y hasta la muerte. Existen 2 tipos de ictus; el isquémico (el más prevalente) y el hemorrágico. Las personas más predisponentes a sufrir esta enfermedad son las mayores de 55 años, hipertensos, obesos, sedentarios y que consumen alcohol y tabaco.

Por ello, se considera oportuno realizar un plan de cuidados para un paciente de 91 años que ha sufrido un ictus hemorrágico. Con ello conseguiremos reducir las complicaciones de la enfermedad y fomentar en la medida de lo posible la autonomía, independencia y bienestar del paciente.

PALABRAS CLAVE

Enfermería, proceso de enfermería, accidente cerebrovascular.

ABSTRACT

Cerebrovascular disease is one of the most important health problems, leading to physical disability and even death. There are two types of stroke: ischaemic stroke (the most prevalent) and haemorrhagic stroke. The people most predisposed to suffer from this disease are those over 55 years of age, hypertensive, obese, sedentary and those who consume alcohol and tobacco.

It is therefore considered appropriate to draw up a care plan for a 91-year-old patient who has suffered a haemorrhagic stroke. This will help to reduce the complications of the disease and promote the patient’s autonomy, independence and well-being as far as possible.

PALABRAS CLAVE

Nursing, nursing process, stroke.

INTRODUCCIÓN

Aquellas alteraciones en las que un área cerebral se ve afectada, ya sea esta de forma permanente o transitoria, se entiende como enfermedad cerebrovascular¹. Actualmente, estas enfermedades es uno de los problemas de salud más importante. En España, es la principal causa de discapacidad física y la segunda causa de muerte en la población adulta. También, conlleva un gasto sanitario de un 3-4% la atención sanitaria del ictus en nuestro país².

Hay 2 principales tipos de ictus, puede ser hemorrágico (en un 20% de los casos) o isquémico (en un 80% de los casos). Dentro de las patologías hemorrágicas, el 60% se localizan en los ganglios basales, el 30% en los hemisferios lobulares y por último el 10% restante en el cerebelo y tronco cerebral¹.

La causa más frecuente que produce el ictus hemorrágico son traumatismos craneoencefálicos, aunque también se pueden producir por aneurismas cerebrales¹.

Las enfermedades cerebrovasculares representan una alta morbimortalidad y en muchos casos dejan secuelas importantes permanentes que le invalidan al paciente. El principal objetivo sanitario consiste en prevenir la enfermedad².

Los factores de riesgo más importantes son la edad (a partir de 55 años), hipertensión, obesidad, diabetes, tabaquismo, sedentarismo y uso excesivo de alcohol)².

Objetivo: elaborar un plan de cuidados para un paciente que ha sufrido un ictus hemorrágico.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 91 años ingresa en planta de geriatría el 22/09/2020 a las 18h procedente del servicio de Urgencias del Hospital a causa de accidente cerebrovascular de carácter hemorrágico (ACV). Se presenta consciente y orientado. Es dependiente para las ABVD. Se consideran sus antecedentes de diabetes y se realiza electrocardiograma y PCR para descartar infección por SARS-Cov-2.

Se administra Labetalol (IV) con el objetivo de reducir la presión sanguínea (213/62). A la media hora presenta 181/52. A las 20:30 refiere dolor lumbar, por lo que se administra Paracetamol (IV) de 1 g.

Durante la estancia en el hospital se aprecia úlcera por presión grado I en el sacro, úlcera de grado II en maléolo externo y rodilla de la pierna izquierda debido al encamamiento e inmovilidad.

• Antecedentes personales: Diabetes Mellitus tipo II insulinodependiente, HTA, estenosis carotídea, síndrome depresivo, dislipemia y artrosis.
• Alergias: Fosfomicina.
• Medicación habitual: Insulina Lantus, Omeprazol, Lisinopril, Ácido acetilsalicílico, Atorvastatina.
• Escalas al ingreso.
  • Escala de Barthel.

 

Se determina un deterioro grave, con una puntuación de 25.

• • Escala de Braden.

 

Se determina un riesgo moderado de úlceras por presión, con una puntuación de 14.

• • Escala de Gijón.

 

Se determina una situación social buena, con una puntuación de 1.

• • Escala de J.H. Downton (Riesgo de Caídas)

 

Se determina un riesgo alto de caídas, con una puntuación de 6.

VALORACIÓN DE NECESIDADES SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de respirar:

Respiración eupnéica, 14 respiraciones por minuto, respira por la nariz. Buena coloración de la piel y de las mucosas. Mantiene un ritmo regular de la respiración. Es exfumador desde hace unos 20 años.

Necesidad de alimentarse e hidratarse adecuadamente:

Tiene buen apetito, presenta dificultad al tragar y masticar debido a la hemiplejia izquierda. Antes de ACV comía lentamente sin ayuda bajo supervisión y solía realizar cuatro comidas al día (desayuno, comida, merienda y cena). Lleva prótesis dental bien ajustada, no presenta molestia en la digestión.

Ahora en el hospital lleva una dieta túrmix estándar de diabético. Normo peso y utiliza líquidos espesantes debido a la disfagia.

Necesidad de eliminar por todas las vías corporales:

Antes de su patología en el ingreso, era incontinente ocasional debido a su capacidad de movilidad reducida, por lo que solía precisar ayuda de forma puntual para ir al inodoro.

Ahora diuresis en pañal y precisa de enemas para la defecación.

Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas:

No moviliza el lado izquierdo del cuerpo secundario a un ictus, anteriormente al ingreso realizaba ejercicio físico moderado de acuerdo a su edad y se siente con energía para realizar las actividades. Frecuencia cardiaca rítmica de 69 pulsaciones por minuto.

Necesidad de dormir y descansar:

Generalmente duerme 8 horas al día y sin despertarse por la noche. Se duerme 1 hora de siesta, pero refiere que varias veces al día se queda dormido viendo la tele. No le cuesta conciliar el sueño.

Tiene pautado medio comprimido de Lorazepam en la cena para conciliar mejor el sueño.

Necesidad de escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse:

El paciente no valora de forma importante la vestimenta y su estilo. Necesitaba de ayuda para determinadas acciones como ponerse los pantalones o atarse los zapatos.

Ahora necesita ayuda para vestirse y desvestirse ya que no puede mover el lado izquierdo del cuerpo.

Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente:

Su temperatura se mantiene dentro de la normalidad durante su estancia en el hospital.

Ligeramente sensible al calor ya que se destapa de vez en cuando refiriendo que tiene calor.

Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

Piel blanquecina, rugosa, deshidratada, presenta una úlcera de grado II en la rodilla izquierda, otra de grado I en el sacro y otra de grado III en el maléolo izquierdo.

Se le proporciona aceites en los talones para prevenir las úlceras y mantener hidratada la piel.

Mucosa bucal rosada, íntegra, aunque un poco seca. Lleva la dentadura bien ajustada.

Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:

Paciente diabético. Se vacuna de la gripe todos los años. Vive en un segundo con ascensor y nos señala que hace varios años que retiró las alfombras y que tiene bañera en su domicilio. Tiene un alto riesgo de caída al ingreso debido a la hemiplejia izquierda, se le colocan las barras laterales de la cama y se pone en la posición más baja.

Además, presenta cataratas en ambos ojos (pérdida de vista), ligera presbiacusia y problemas de equilibrio. Comenta que debido a esta situación tiene una gran sensación de tristeza y que lo que más le anima en estos momentos es estar acompañado de sus hijos.

Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones:

Tiene una buena relación con sus 2 hijos que le llaman una vez al día mediante su teléfono móvil, aunque a veces no les coge porque no le apetece hablar. Ligera dificultad para entenderle. A veces nos llaman sus hijos para que le acerquemos el teléfono móvil ya que él no llega a cogerlo o no sabe. Para él su familia es lo más importante y tiene una buena relación con ellos.

Necesidad de vivir de acuerdo con los propios valores y creencias:

Es católico no practicante debido a que desconfía de los curas. El valor más importante para él es la familia.

Necesidad de ocuparse en algo para la realización personal:

Está jubilado y anteriormente era camionero.

Necesidad de participar en actividades recreativas:

Cuando era joven le gustaba jugar al fútbol en su tiempo libre pero ahora de mayor le gusta verlo. Le gusta también pasear.

Necesidad de aprender:

Tiene estudios de formación profesional. Actualmente está aprendiendo con una logopeda a mejorar la deglución y progresa adecuadamente. Nos comenta que cuando tiene alguna duda sobre su salud acude a su médico de familia.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC³

NANDA: 

[00155] Riesgo de caídas r/c deterioro de la movilidad y antecedentes de caídas. 

NOC: [1912] Caídas. 

• El paciente no presentó ninguna caída durante su estancia hospitalaria.
• Indicadores:
  • [191204] Caídas de la cama. 0 → 5
  • [191203] Caídas sentado. 0 → 5

 

NIC: [6490] Prevención de caídas. 

• Actividades:
  • El paciente identificará conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
  • La enfermera y la TCAE colocarán los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.
  • La enfermera y la TCAE utilizarán barandillas laterales para evitar caídas de la cama.
  • La enfermera y la TCAE colocarán la cama mecánica en la posición más baja.
  • La enfermera y la TCAE proporcionarán al paciente dependiente un timbre de solicitud de ayuda.

 

NANDA: 

[00039] Riesgo de aspiración relacionado con deterioro de la deglución e ictus.

NOC: [1902] Estado de deglución. 

• El paciente no presenta ninguna aspiración durante el ingreso.
• Indicadores:
  • [101001] Mantiene la comida en la boca. 4 → 5
  • [101005] Distribución del bolo alimentario a la hipofaringe en concordancia con el reflejo de deglución. 3 → 5
  • [101015] Mantiene la cabeza relajada y el tronco erecto. 3 → 5
  • [101020] Tos. 2 → 5

 

NIC: [1860] Terapia de deglución. 

• Actividades:
  • El paciente colaborará con los miembros del equipo de cuidados (logopeda) para dar continuidad al plan de rehabilitación del paciente.
  • El paciente evitará el uso de pajitas para beber.
  • La enfermera y la TCAE ayudará al paciente a mantener una posición erguida (90º) para la alimentación.
  • El paciente utilizará espesantes.
  • La enfermera y la TCAE le darán dieta turmix estándar de diabético.
  • La TCAE controlará la temperatura de los alimentos.
  • La TCAE vigilará el nivel de conciencia al dar los alimentos.
  • La TCAE ofrecerá cucharadas no muy llenas y a un ritmo aceptable para el paciente.
  • La TCAE Cada 2-3 cucharadas observará si ha tragado el alimento adecuadamente.

 

NANDA: 

[00046] Deterioro de la integridad cutánea relacionado con inmovilidad y encamamiento y manifestado por úlcera de grado II en la rodilla izquierda de 5×2 cm, úlcera de grado II en el maléolo externo de la pierna izquierda de 5×5 cm y úlcera de grado I en el sacro.

NOC: [1103] Curación de la herida: por segunda intención. 

• El paciente presentará una reducción de las heridas de 5x2cm a 3x1cm y de 5x5cm a 2x2cm y no desarrollará una úlcera de grado II en sacro en un periodo de 15 días.
• Indicadores:
  • [110307] Eritema cutáneo circundante. 1→ 5
  • [110312] Necrosis. 3→ 5
  • [110303] Secreción purulenta. 3 → 5
  • [110308] Edema perilesional. 2 → 5

 

NIC: [3502] Cuidados de la úlcera por presión.

• Actividades:
  • La enfermera describe las características una vez por semana y cuando se observen cambios importantes durante la cura.
  • La enfermera verificará la ingesta adecuada de calorías y proteínas de alta calidad.
  • La enfermera mantendrá hidratada la piel mediante aceites.
  • La enfermera curará las úlceras de grado II cada dos días o cuando observe el apósito levantado o manchado:
    • El tejido necrótico con productos enzimáticos (colagenasa) o con hidrogeles que aportan humedad y, por tanto, fomentan el desbridamiento autolítico.
    • La infección con apósitos de plata o con apósitos de cadexómero iodado (que, además, estos últimos, favorecen también el desbridamiento osmótico).
    • La secreción purulenta con apósitos de alginato.
    • Se pondrán apósitos secundarios hidro celulares o hidrocoloides para reducir la presión en la úlcera.
  • La enfermera curará la úlcera de grado I cada 3 días o cuando observe el apósito levantado con suero fisiológico, ácidos grasos hiperoxigenados y con un apósito hidrocoloide para distribuir la presión.
  • La enfermera dará ácidos grasos hiperoxigenados y colocará taloneras en ambos talones cada 2-3 días para prevenir UPPs en dicha zona.
  • La enfermera limpiará la piel perilesional con suero fisiológico y la protegerá con cremas de barrera en cada cura.
  • La TCAE realizará cambios posturales cada 2 horas por el día y cada 4 horas durante la noche.
  • La TCAE cambiará el pañal cada 4 horas.

 

CONCLUSIÓN

La intervención de enfermería es fundamental en este tipo de pacientes, en un primer lugar previniendo la enfermedad y, posteriormente, cuando se haya producido la enfermedad disminuyendo las complicaciones y fomentando en la medida de lo posible la autonomía e independencia del paciente.

El paciente se fue de alta a casa, con buen estado de salud dentro de la enfermedad padecida. En el centro de salud le realizan la cura de la úlcera hasta que tenga la piel íntegra.

El fisioterapeuta le realizará los ejercicios oportunos para mantener la mayor movilidad posible en el cuerpo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Acosta Rodriguez L, Mustelier Fernández C, Molero Segrera M MSM. Ictus hemorrágico. comportamiento epidemiológico. 2002;41(1):7–11.
2. Molero MM, Pérez Fuertes C, Gázquez JJ, BarraGán A, Martos A SiM. 6. Salud y cuidados durante el desarrollo. [Internet]. Vol. 1, Salud y cuidados durante el desarrollo. 2017. 187–192 p. Available from: https://www.formacionasunivep.com/Vciise/files/libros/LIBRO_5.pdf#page=27
3. Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería. [Internet]. NNNConsult. Elsevier; 2015 [cited 2023May22]. Available from: http://www.nnnconsult.com/