El dolor en paciente oncológico

AUTORES

1. Erica Martínez Rincón. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza.
2. Cristian Marius Paduraru Constantin. TCAE en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza.
3. Irina Mocanu Gruia. Enfermera en Atención Primaria. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza.
4. María de la Esperanza Solanas Gutiérrez. TCAE en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Técnico en Farmacia. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza.
5. Roxana Loredana Mocanu Gruia. Enfermera en Atención Primaria. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza.
6. Pablo Guiu Liebana. TCAE en Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza.

RESUMEN

El dolor es un importante problema de salud en todo el mundo, especialmente en los pacientes enfermos de cáncer. Es un síntoma que predomina en esta enfermedad y puede afectar significativamente la calidad de vida del paciente. Además de ser una experiencia física muy desagradable, el dolor también puede tener un impacto psicológico, social y espiritual en la persona, lo que puede llevar a un sufrimiento emocional. Las expectativas y las creencias de los pacientes sobre su enfermedad pueden cambiar el umbral del dolor y la capacidad para adaptarse a él. Es importante recordar que el dolor es subjetivo y que el paciente es el que mejor lo define: Cuando una persona dice que le duele, le duele.

La enfermedad y el dolor han perseguido al hombre a lo largo de la historia. Es el síntoma más presente entre nosotros, y por esta razón se ha convertido en el quinto signo vital que debe ser siempre registrado junto con el resto de los signos vitales como la presión arterial, pulso, glucemia, temperatura y saturación¹.

PALABRAS CLAVE

Manejo dolor, paliativos, cuidados enfermería, oncológico.

ABSTRACT

Pain is a major health problem throughout the world, especially in cancer patients. It is a symptom that predominates in this disease and can significantly affect the patient’s quality of life. In addition to being a very unpleasant physical experience, pain can also have a psychological, social and spiritual impact on the person, which can lead to emotional suffering. Patients’ expectations and beliefs about their disease can change their pain threshold and ability to adapt to it. It is important to remember that pain is subjective and that the patient is the one who best defines it: When a person says that it hurts, it hurts.

Illness and pain have haunted man throughout history. It is the most present symptom among us, and for this reason it has become the fifth vital sign that must always be recorded along with the rest of the vital signs such as blood pressure, pulse, blood glucose, temperature and saturation¹.

KEY WORDS

Pain management, palliative, nursing care, oncology.

DESARROLLO DEL TEMA

A continuación, se van a revisar los tipos de dolor, sus implicaciones, y sobre todo como el equipo de enfermería puede contribuir a que el paciente oncológico con dolor tenga la mayor calidad de vida posible.

TIPOS DE DOLOR:

Existen tres clasificaciones fundamentales del dolor²:

• Dependiendo de la duración del dolor, puede ser agudo o crónico.
• Relacionado con su fisiopatología, diferenciándose entre somático, visceral y neuropático.
• Relacionada con el curso de éste (continuó, incidental o irruptivo).

El dolor agudo tiene una duración limitada generalmente unas pocas horas o días y su inicio suele ser brusco. En cambio, el dolor crónico se prolonga más en el tiempo y es típico en el paciente oncológico. Por otra parte, el dolor crónico se divide, a su vez, en benigno, que es provocado por una enfermedad que no pone en peligro la vida del enfermo (migraña, lumbalgia) y maligno, que es el dolor provocado por una enfermedad que va a terminar con la vida del enfermo².

Según la localización tenemos: el dolor somático, haciendo referencia al dolor muscular u óseo. Es un dolor bien localizado, punzante o pulsátil y que se irradia siguiendo trayectos nerviosos. Responde bien al tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Por otro lado, el dolor visceral es un dolor difuso, sordo y mal localizado, ya que puede irradiarse a zonas alejadas del lugar donde se originó. Este dolor puede ser de tipo cólico, en metástasis hepáticas y cáncer pancreático. Los opioides son el tratamiento más efectivo para este tipo de dolor².

Además, según el curso diferenciamos el dolor continuo que no cesa o dolor de base, el incidental (el que se desencadena con algún movimiento o hecho concreto), y el irruptivo el cual no sigue ningún patrón (exacerbación transitoria del dolor que aparece sobre un dolor de base controlado) y que puede recibir también el nombre de crisis de dolor².

DOLOR ONCOLÓGICO:

El dolor oncológico es uno de los más intensos que existen y puede tener un impacto significativo en la calidad de vida y un efecto destructor en el enfermo de cáncer. De hecho, el dolor puede aparecer en un 40% de los pacientes en las primeras etapas de la enfermedad y hasta en un 70-90% de los pacientes en la fase terminal³.

La fundadora de los cuidados paliativos Cicely Saunders, asocia el dolor oncológico al dolor total con el objetivo de explicar que, cuando no es aliviado, el dolor es capaz de convertirse en el eje central de la vida de una persona. Según Saunders, el dolor total contiene los siguientes elementos³:

• Físicos (comprensión nerviosa, daño tisular).
• Emocionales (depresión, insomnio, ira).
• Espirituales (sensación de culpabilidad, inseguridad ante la muerte).
• Sociales (problemas económicos, pérdida de posición social).

Es esencial dar prioridad al control del dolor total, no solamente en los pacientes con enfermedad avanzada, sino también en aquellos que tienen una mayor esperanza de vida³.

EVALUACIÓN DEL DOLOR/ ESCALAS DE VALORACIÓN:

Para tratar el dolor de manera efectiva, es necesario llevar a cabo una evaluación completa del dolor y de las consecuencias que tiene sobre el paciente. Es esencial que el equipo de enfermería establezca una buena comunicación con el paciente, crear confianza y seguridad mediante una escucha atenta. Esto permitirá que el paciente comunique todo el dolor que está experimentando, y cuente cómo se siente en ese momento⁴.

Para poder recoger el grado de dolor que padece la persona que sufre cáncer, se valorará el dolor mediante diferentes escalas. De los distintos tipos que existen las más importantes son las escalas cuantitativas. En ellas el paciente hace una valoración global de su dolor. Son sencillos de utilizar y tienen niveles de fiabilidad aceptables. Incluye las escalas verbales, las numéricas y las analógico-visuales⁴:

VERBALES CATEGÓRICAS:

El sujeto escoge el adjetivo o adverbio que más se ajusta a las características de su dolor: ligero, intenso e insoportable⁴.

ESCALAS NUMÉRICAS:

Los pacientes escogen un número del uno al diez. Cero es la ausencia de dolor y diez es el máximo dolor soportable⁴.

ESCALAS VISUALES ANALÓGICAS (EVA)⁵ (ANEXO 1):

El enfermo marca un punto que corresponde a la intensidad del dolor en un segmento de 10 cm cuyos extremos están clasificados como mínima y máxima intensidad del dolor respectivamente. Una variante es la escala para niños de Wong-Baquer⁶(ANEXO 1).

MANEJO DEL DOLOR/ TRATAMIENTO:

Para tratar el dolor oncológico se requiere una adecuada evaluación clínica del mismo y una exploración física exhaustiva. Los pacientes con dolor oncológico han de ser evaluados de forma continua y sus quejas siempre han de tenerse en cuenta, considerando aspectos físicos, psicológicos y sociales. Los principios fundamentales de la estrategia terapéutica son⁴:

• Tratamiento de la posible causa del dolor.
• Prontitud en el tratamiento para evitar sufrimiento.
• Evaluación de las diferentes posibilidades terapéuticas existentes (farmacológica, radioterapia).

El mejor sistema para un control adecuado del dolor en un paciente oncológico será basarse en la escalera analgésica de la OMS⁷.

La principal característica de la escalera analgésica de la OMS es la recomendación de prescribir fármacos básicamente analgésicos en función de su potencia analgésica y del tipo de dolor que expresa el paciente. Así se hace un uso más racional e individualizado del tratamiento⁴.

• Analgésicos no opioides (ANEXO 2):

Este es un grupo amplio de medicamentos, que tienen efectos analgésicos, antiinflamatorios y antipiréticos⁴.

Los efectos secundarios generales de los AINE son⁴:

Gastrointestinales: dispepsia, pirosis, úlcera gastroduodenal, hemorragia y perforación.

Renales: insuficiencia renal, nefritis intersticial, síndrome nefrótico, necrosis papilar.

Pulmonares: broncoespasmo.

Hematológicos: discrasias sanguíneas.

Reacciones de hipersensibilidad: shock anafiláctico, urticaria.

• Analgésicos opioides débiles: Tramadol y codeína.

Efectos secundarios⁴:

Estreñimiento, es el más frecuente. Se debe usar siempre acompañada de un laxante.

Náuseas y vómitos, sobre todo a dosis elevadas. Disminuyen después de varios días de tratamiento. Se tratan con antieméticos.

Somnolencia; se presenta habitualmente con dosis altas.

ANALGÉSICOS OPIOIDES POTENTES:

• Morfina oral:

Es el opioide potente de elección en el dolor oncológico intenso. No tiene techo analgésico. En la medida de lo posible, se optará por la administración vía oral, porque es igual de eficaz que por otras vías⁴.

Tenemos dos tipos: de acción rápida y de acción retardada⁴.

Una vez que el paciente tiene controlado el dolor con morfina rápida, se sustituye este tipo de morfina por una de liberación retardada, utilizando la misma dosis diaria repartida cada 12 horas o 24 horas⁴.

A lo largo de la evolución clínica, con el fin de mantener controlado el dolor, el paciente puede necesitar aumentar la dosis de morfina retardada⁴.

Con la morfina retardada, los incrementos han de espaciarse 48 horas. Pero si el paciente tiene dolor tomará suplementos de morfina rápida⁴.

• Morfina subcutánea:

Se utiliza cuando no es posible usar la vía oral y en las agudizaciones del dolor oncológico⁴.

Es importante tener muy presentes los efectos secundarios de la morfina⁴:

Depresión respiratoria: el riesgo en pacientes con dolor oncológico intenso es mínimo. La depresión respiratoria es tratada con naloxona.

Estreñimiento, muy frecuente. Hay que realizar profilaxis con laxantes.

Náuseas y vómitos. Tratamiento: antieméticos (metoclopramida) o haloperidol.

Sedación, suele desaparecer espontáneamente. Si persiste, se debe hidratar adecuadamente al paciente y administrar psicoestimulantes.

Confusión y/o agitación. Más intensos si el paciente tiene insuficiencia renal (por acumulación de los metabolitos de la morfina). Tratamiento: hidratación y administrar neurolépticos.

Vértigo, se trata con cinarizina.

Retención urinaria, puede precisar sondaje.

Prurito, puede ceder con antihistamínicos o paroxetina.

Sudoración, puede responder a corticoides o anticolinérgicos.

• Fentanilo en parches:

Es un fármaco el cual no tiene techo analgésico. Se administra por vía transdérmica mediante parches⁴.

Es un fármaco que es especialmente útil en⁴:

Pacientes con dificultad o imposibilidad para ingerir morfina oral.

Intolerancia a los efectos secundarios de la morfina.

Imposibilidad para realizar correctamente la pauta de administración de morfina distribuida a lo largo del día.

Pacientes con cuadro clínico compatible con obstrucción intestinal parcial.

Pacientes con obstrucción del conducto biliar.

Pacientes con insuficiencia renal.

Hay que tener precaución en pacientes ancianos, caquécticos o febriles. Además, está contraindicado en los siguientes casos:

Pacientes con dolor agudo postoperatorio, ya que en estas situaciones puede causar depresión respiratoria.

Niños menores de 12 años.

Efectos secundarios del fentanilo en parches⁴:

Produce menos estreñimiento, sedación y deterioro cognitivo que la morfina.

Las náuseas son ligeramente más frecuentes con fentanilo que con morfina.

En la piel puede producir eritema y prurito.

• Citrato de fentanilo oral transmucosa:

El fentanilo en este formato está indicado en intensificación del dolor crónico oncológico⁴.

• Buprenorfina transdérmica:

Es un fármaco con techo terapéutico. Está indicado en pacientes con dolor moderado o intenso⁴.

Tiene efectos secundarios similares a otros opioides potentes⁴.

ROL/CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL MANEJO DEL DOLOR:

Para conocer mejor cuales son los cuidados de enfermería que los pacientes oncológicos valoran más, así como identificar las técnicas y cuidados que habría que fortalecer según distintas opiniones de enfermos, a continuación, hay un resumen basado en el análisis de varios estudios sobre la relación paciente/enfermera⁸.

Así pues, se ha establecido que el cuidado espiritual es reconocido como un aspecto importante, pero que a la hora de llevarlo a la práctica no se llega a completar en su totalidad. Por tanto, sería necesario más formación en este aspecto y fomentar la interculturalidad para aumentar el conocimiento, mejorar la comprensión y prestar unos cuidados integrales y de calidad. Otro aspecto que puede mejorarse según pacientes y familiares es la información y documentación ofrecida por parte del equipo de enfermería en las órdenes de no resucitación. Éstos dicen sentirse con falta de información y confundidos, y a veces incluso en desacuerdo entre familiares y cuidadores. Por lo que habría que centrar el objetivo en aumentar la discusión ética entre las partes implicadas⁸.

Según varias encuestas a enfermería y TCAE´s (técnicos en cuidados auxiliares de enfermería) que trabajan en clínicas oncológicas, éstos dicen que “la falta de tiempo, de privacidad, de energía emocional, la confusión sobre las guias clínicas, la falta de experiencia con herramientas clínicas de valoración, el no saber cómo abordar asuntos delicados y la comunicación deficiente entre miembros del equipo afecta al cuidado psicosocial.” Para mejorar estos elementos, se precisaría impartir formación interdisciplinaria para enriquecer el cuidado psicosocial, al mismo tiempo que la disposición de un lugar en el que se cuente con la privacidad necesaria⁸.

Durante el ingreso hospitalario de los pacientes oncológicos, estos dicen recibir más soporte emocional que informacional, sin embargo, opinan que esta situación cambia en consultas externas o en los servicios especiales. Lo que podría establecerse como un plan de acción para mejorar este aspecto, es que cada paciente tuviera una enfermera asignada y que ésta tuviera una formación que le hiciera tener dominancia en el campo para proporcionar al paciente un alto nivel de apoyo y cuidado⁸.

Para comprobar que ambas partes (equipo enfermería/paciente) están en lo cierto sobre el deseo de participación en la toma de decisiones sobre los cuidados, se han realizado estudios que han revelado que existe una discrepancia entre lo que las enfermeras piensan y lo que realmente quieren los pacientes. Y de acuerdo con sus resultados, se ha establecido que “aunque la mayor parte de las enfermeras suponen que los pacientes quieren participar en las decisiones de cuidado, esto no siempre es cierto. Se presentan, sin embargo, diferencias por edad y estrato socioeconómico, pero no por género. Los pacientes expresan preferencia por un rol más pasivo con respecto a la comunicación, respiración y manejo del dolor y uno más activo con respecto a la actividad y los aspectos emocionales”⁸.

Como equipo de enfermería hay que comprender en profundidad los aspectos físicos, psicológicos, sociales y espirituales que acarrea el dolor en los pacientes oncológicos, para poder proporcionar un apoyo integral e incondicional en los cuidados de enfermería.

BIBLIOGRAFÍA

1. Comunicación de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL). InfoPaliativos. [Internet]. [citado 26 dic 2022]. Disponible en: http://infocuidadospaliativos.com/el-dolor-el-quinto-signo-vital-morirsindolor/
2. Puebla Díaz F. Tipos de dolor y escala terapéutica de la O.M.S.: Dolor iatrogénico. Oncología (Barcelona). marzo 2005;28(3):33-7. [citado 26 dic 2022]. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0378-48352005000300006&lng=es&nrm=iso&tlng=es
3. Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa – INCMNSZ [Internet]. Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa. [citado 3 ene 2023]. Disponible en: http://www.dolorypaliativos.org/art137.asp
4. Araujo AM, Gómez M, Pascual J, Castañeda M, Pezonaga L, Borque JL. Tratamiento del dolor en el paciente oncológico. Anales Sis Sas Navarra. 2004; 27:63-75. [citado 7 ene 2023]. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1137-66272004000600007&lng=es&nrm=iso&tlng=eS
5. Escala de dolor Eva. [Internet]. [citado 7 ene 2023]. Disponible en: https://paraulcerasporpresion.com/wp-content/uploads/2018/11/escala-eva.jpg
6. Asociación Española de Pediatría. ¿Cómo se evalúa el dolor en los niños? [Internet]. [citado 8 ene 2023]. Disponible en: https://enfamilia.aeped.es/temas-salud/como-se-evalua-dolor-en-ninos
7. Tratamientos farmacológicos. Escala analgésica de la OMS. [Internet]. [citado 12 ene 2023]. Disponible en: https://www.dolor.com/para-sus-pacientes/manejo-y-tratamiento-del-dolor/tratamiento-farmacologico-escala-analgesica-oms
8. Santamaría N.P., García L.E., Sánchez H.B., Carrillo G.M. Percepción del cuidado de enfermería dado a los pacientes con cáncer hospitalizados. Rev. Latinoam Bioét. Junio 2016; 16(1): 104-127. [citado 12 ene 2023]. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1657-47022016000100007

ANEXOS

ANEXO 1:

Figura 1: Escala de dolor Eva.

Figura 2: Escala de Caras de Dolor de Wong-Baker.

ANEXO 2:

Figura 3: Escala analgésica de la OMS.

Figura 4: Resumen de los distintos AINE.