Caso clínico: plan de cuidados de enfermería en paciente con neumonía intersticial bilateral agudizada y antecedentes de enfermedad pulmonar intersticial y Alzheimer

11 mayo 2024

 

AUTORES

  1. Adina Florentina Forgaci. Graduada en Enfermería. Máster en Urgencias y Emergencias de Enfermería. Atención Primaria CS San Pablo. Zaragoza.
  2. Cristina Olacia Pelegrin. Graduada en Enfermería. Máster en Atención de Enfermería en Urgencias y Emergencias. Máster en Cuidados Proactivos de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Irene Ibarbuen Diago. Graduada en Enfermería. Máster en Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  4. Ionela Cornischi. Diplomada en Enfermería. Atención Primaria CS San Pablo. Zaragoza.
  5. Laura Royo Moreno. Diplomada en Enfermería. Especialista en Salud Mental Centro Médico Especializado San José. Zaragoza.
  6. Patricia Beltrán Fraga. Graduada en Enfermería. Experto en Atención de Enfermería al Paciente en la Unidad de Cuidados Críticos. Experto en el Manejo del Politraumatizado para Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza.

 

RESUMEN

Para realizar un diagnóstico de neumonía intersticial es necesario realizar un diagnóstico diferencial con otras enfermedades, basados sobre todo en pruebas de imagen. El objetivo de este artículo es analizar un caso clínico de una paciente que presenta neumonía intersticial bilateral agudizada en contexto de enfermedad de Alzheimer moderada, con el fin de realizar un plan de cuidados de enfermería, tras haber revisado bibliografía utilizando los buscadores disponibles. Por último, se realiza el plan de cuidados siguiendo la taxonomía NANDA – NIC – NOC.

PALABRAS CLAVE

Atención de enfermería, diagnósticos de enfermería, enfermedades pulmonares intersticiales

ABSTRACT

In order to make a diagnosis of interstitial pneumonia it is necessary to make a differential diagnosis with other diseases, based mainly on imaging tests. The aim of this article is to analyze a clinical case of a patient presenting with acute bilateral interstitial pneumonia in the context of moderate Alzheimer’s disease, in order to make a nursing care plan, after reviewing the literature using the available search engines. Finally, the care plan is made following the NANDA – NIC – NOC taxonomy.

KEY WORDS

Nursing care, nursing diagnoses, interstitial lung diseases.

INTRODUCCIÓN

La neumonía intersticial idiopática pertenece a un conjunto de enfermedades pulmonares intersticiales difusas, no relacionadas con enfermedades neoplásicas. Existe una amplia clasificación relativa a la neumonía intersticial, la neumonía idiopática fibrosante crónica, la no específica idiopática, las idiopáticas asociadas al tabaco (aunque dentro de esta clasificación se encuentra la neumonía descamativa con casos en no fumadores), las neumonías intersticiales agudas o subagudas y por último las neumonías intersticiales raras¹.

Para el diagnóstico de esta enfermedad es necesario realizar una anamnesis adecuada seguida de una exploración física, pruebas complementarias (Rx Tórax, analítica), y fibroscopia o biopsia pulmonar. No debemos olvidar de la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial con otras enfermedades como la neumonía, la tuberculosis, la linfangitis o la insuficiencia cardíaca entre otras2.

OBJETIVO

El objetivo de este artículo es analizar el caso clínico de una paciente que presenta neumonía intersticial bilateral agudizada en contexto de enfermedad de Alzheimer moderada, con el fin de confeccionar un plan de cuidados de enfermería. Gracias a la valoración de Virginia Henderson, las 14 necesidades básicas del paciente son analizadas, por lo que es posible formular diagnósticos de enfermería, objetivos e intervenciones, siguiendo la terminología NANDA-NIC-NOC.

METODOLOGÍA

Se revisa información contenida en bases de datos abiertos (Cuiden, Pubmed, Scielo y Google Scholar) utilizando operadores booleanos AND, OR y las palabras clave antes citadas.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente que es derivada a Urgencias por MAP por aumento de la tos en la última semana. Refiere tos de un año de evolución que ya precisó ingreso en Medicina Interna en febrero de 2020 con diagnóstico de agudización de enfermedad pulmonar intersticial. No refiere expectoración. No presenta disnea ni fiebre, tampoco dolor torácico. No ha tenido contactos COVID+ en las últimas semanas.

Antecedentes personales:

  • Alzheimer moderado.
  • Insuficiencia venosa crónica.
  • Hernia de hiato.
  • Último ingreso en MI en febrero 2020 por tos persistente que se trató como infección bacteriana; en TC tórax neumopatía intersticial agudizada.
  • IQ: Histerectomía, doble anexectomía. Espolón calcáneo.

 

Medicación actual:

  • Prometax 13,3 mg 1 cada 24h.
  • Noctamid 1 mg (0-0-1).
  • Dobupal retard 75mg (1-0-0).
  • Termaldina codeína 300/15mg (1-1-1).
  • Dolocatil codeína 650/30 mg (1-0-0).
  • Nolotil cada 8 horas.
  • Acetilcisteina 0-1-0.
  • Diclofenaco colirio 2 gotas/8h.
  • Furosemida 1/2 cp cada 24h.
  • Nexium 40 mg 1-0-0.
  • Optovite b12.

 

Exploración:

Presenta tonos rítmicos sin soplos en la exploración cardíaca, crepitantes secos en bases en la exploración pulmonar y el abdomen anodino.

Pruebas complementarias:

Laboratorio:

  • EAB: pH 7.29 pCO2 63.1 HCO3- 30.3.
  • Bioquímica: Gluc 71, proBNP 139 Ferritina 59.4 PCR 1.25 Urea 48 Cr 0.91 Iones en rango, perfil hepático sin alteraciones.
  • Hemograma: Leucocitos 8.100 (4.500N) Hb 12.9 Hto 39% Plaquetas 301.000.
  • Hemostasia: Dímero D 1184.

 

Imagen:

  • RX Tórax: Opacidades en ambas bases pulmonares, en probable relación con reagudización de patología intersticial pulmonar.
  • TC tórax (febrero 2020): Infiltrados pulmonares inflamatorios con extensas opacidades en forma de «vidrio delustrado» que obligan a descartar neumopatía intersticial en fase de agudización

 

Otras pruebas:

  • Test Ag COVID19: Negativo.
  • 2 PCR COVID19 separadas 48 horas: Negativas.
  • Serologías covid: Anticuerpos negativos.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE ENFERMERÍA SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON2-4

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:

  • TA 120/67 mmHg.
  • FC 76x’.
  • Saturación de O2 basal 95%.

 

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

  • Nutrición aparentemente adecuada.
  • Bien hidratada.

 

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

  • Parcialmente dependiente.

 

NECESIDAD DE MOVIMIENTO:

  • EEII: sin edemas ni signos de tromboembolismo pulmonar, pulsos femorales bilaterales simétricos.

 

NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO:

  • Precisa tratamiento farmacológico para garantizar un adecuado descanso.

 

NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

  • Bien vestido.

 

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:

  • 36,0ºC.

 

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

  • Piel íntegra.

 

NECESIDAD DE SEGURIDAD:

  • Vive en domicilio con asistencia 3 veces al día y apoyo familiar.

 

NECESIDAD DE COMUNICARSE:

  • Desorientada.

 

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

  • No valorable en el momento de la asistencia.

 

NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN:

  • No valorable.

 

NECESIDAD DE PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

  • No valorable.

 

NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

  • No valorable.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Patrón respiratorio ineficaz (00032) relacionado con proceso inflamatorio debido a la reagudización de patología intersticial pulmonar., manifestado por disminución de la ventilación y tos.

NOC:

  • Estado respiratorio (0402).
  • Estado cardiopulmonar (0414).

 

NIC:

  • Monitorización respiratoria (3350).
  • Oxigenación (3320).

 

Confusión crónica (00129) relacionada con la enfermedad del Alzheimer, manifestado por deterioro de la memoria.

NOC:

  • Nivel de demencia (0920).
  • Funcionamiento de la familia: cuidado en la demencia (2212).

 

NIC

  • Manejo de la demencia (6460).
  • Orientación en el sistema sanitario (7400).

 

Deprivación de sueño (00096) relacionado con malestar físico y psicológico prolongado y mala higiene del sueño, manifestado por malestar y cansancio.

NOC:

  • Descanso (0003).
  • Sueño (0004).

 

NIC:

  • Mejorar el sueño (1850).
  • Manejo ambiental: confort (6482).

 

CONCLUSIÓN

Paciente es diagnosticado de neumonía intersticial bilateral agudizada en contexto de enfermedad de alzheimer moderada, al que finalmente se da el alta a domicilio.

Precisa seguimiento en el servicio de Neumología y control por su Médico de Atención Primaria (MAP).

En caso de disnea importante o fiebre, acudir al servicio de Urgencias.

Tratamiento:

  • Termaldina codeina antes de acostarse para evitar acceso de tos.
  • Dexametasona 1 mg, 2 comprimidos en desayuno hasta revisión en consultas por Neumología.
  • Resto de medicación habitual sin cambios.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Palomo, DB., Del Castillo, DK., Reyes, DFJ., Fernández, DG., Nava, DE., Prieto, DA. Revisión actualizada de los criterios diagnósticos de las neumopatías intersticiales idiopáticas. Seram; 2021. 1(1).
  2. Molina-Molina M. Clasificación de las enfermedades intersticiales difusas: interpretación clínico-terapéutica y actualización. Medicina respiratoria; 2008. 1 (1): 39-47.
  3. Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
  4. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
  5. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.

 

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