Caso clínico – Plan de cuidados de enfermería en paciente pediátrico con diabetes mellitus tipo 2

 

AUTORES

1. Marina Soto Bernal. Enfermera (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza).
2. Irene López Mallén – Enfermera (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza).
3. Andrea Martínez Calonge. Enfermera (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza).
4. Vanesa Ginés Aranda – Enfermera (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza).
5. Pablo García Urrutia. Enfermero (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza).
6. Sergio Plaza Salguero – Enfermero (Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza).

 

RESUMEN

La diabetes tipo 2 en niños es causada por factores como la obesidad y la falta de actividad física, y su diagnóstico se basa en la medición de glucosa en sangre y los síntomas clínicos. El tratamiento incluye cambios en el estilo de vida y medicamentos como la metformina y la insulina. La educación para la salud centrada en la familia es importante para la adherencia al tratamiento. Se plantea un plan de cuidados de enfermería para casos clínicos.

PALABRAS CLAVE

Endocrinología, Diabetes Mellitus, Enfermería, Proceso Enfermero, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Type 2 diabetes in children is caused by factors such as obesity and lack of physical activity, and its diagnosis is based on blood glucose measurement and clinical symptoms. Treatment includes lifestyle changes and medications such as metformin and insulin. Family-centered health education is important for adherence to treatment. A clinical case nursing care plan is provided.

KEY WORDS

Endocrinology, diabetes mellitus, nursing, nursing process, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

La Diabetes Mellitus 2 (DM2) es originada por factores como la obesidad fisiológica, genética, estilo de vida sedentario, falta de actividad física, entre otros. En jóvenes, se manifiesta con características del síndrome metabólico. El aumento de la glucosa en sangre se produce debido a la insulinorresistencia y la disfunción de las células beta del páncreas⁶.

El diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 2 requiere un diagnóstico de diabetes seguido de su clasificación, lo cual se basa en la medición de glucosa en sangre y en los síntomas clínicos³. En España, la frecuencia de diabetes mellitus tipo 2 en niños es desconocida, pero se ha observado un aumento en la incidencia en los últimos años¹.

El tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en niños debe abordarse desde una perspectiva multidisciplinar centrada en la familia. El abordaje no farmacológico de la diabetes incluye promover un patrón alimentario saludable, fomentar la actividad física y reducir el tiempo de pantalla.

La adherencia al tratamiento y los cambios en el estilo de vida están fuertemente influenciados por la familia, y es fundamental proporcionar una educación para la salud centrada en la familia.

La farmacoterapia incluye metformina y la insulina como los únicos fármacos aprobados en niños y adolescentes. La metformina en combinación con dieta y ejercicio físico es la terapia de primera línea en niños de 10 años o más, y la insulinoterapia se recomienda para niveles de glucosa en sangre superiores a 250 mg/dl. Se recomienda un control de HbA1c cada 3 meses con el objetivo de obtener una cifra menor del 7%⁷.

OBJETIVO

Diseñar un plan de cuidados de enfermería en un paciente pediátrico recién diagnosticado de Diabetes Mellitus 2.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Se trata de un paciente varón de 11 años que acude a un centro de atención primaria para recoger los resultados de una prueba de sobrecarga oral de glucosa. Según los resultados de pruebas previas y síntomas manifestados en consultas anteriores, se ha diagnosticado al paciente con diabetes mellitus tipo 2 (DM2). El paciente es estudiante de quinto de primaria y vive con sus padres, sin hermanos. Fuera del horario escolar y de estudio, el paciente realiza Judo 8 horas a la semana, asiste a clases de euskera, le gusta ver partidos de fútbol y dedica alrededor de 2 horas diarias a su smartphone. Tiene sobrepeso como patología conocida, pero no tiene alergias conocidas y no ha recibido ningún tratamiento crónico hasta el momento del diagnóstico. Durante la exploración en la consulta, el paciente presenta una puntuación de 15 en la escala de Glasgow, una presión arterial de 139/79 mmHg, una frecuencia cardíaca de 99 latidos por minuto, una temperatura axilar de 35ºC, una frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y una saturación de oxígeno basal del 96%.

 

VALORACIÓN DEL CASO CLÍNICO SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

 

Respiración: Independiente.

Eupneico, no presenta ruidos anormales, no es fumador y con saturación basal dentro de valores normales.

 

Nutrición: Dependiente bebe 1 litro de agua al día.

No manifiesta buena adherencia a la dieta mediterránea.

No presenta dificultades ni en la masticación, ni en la deglución. Índice de Masa Corporal de 27.9.

 

Eliminación: Independiente.

No presenta incontinencia fecal o urinaria.

 

Moverse y mantener postura adecuada: Independiente.

Realiza judo 8 horas semanales.

 

Sueño y descanso: Independiente.

El paciente refiere no tener insomnio de mantenimiento o de conciliación.

 

Elegir ropa adecuada: Independiente.

Sabe vestirse por sí mismo y no existe problema para elección de ropa adecuada para cada ocasión.

 

Mantenimiento de la temperatura: Independiente.

Afebril.

 

Higiene y protección de la piel: Dependiente El paciente presenta buena higiene.

Riesgo de complicaciones microvasculares.

 

Necesidad de evitar los peligros del entorno: Dependiente.

El paciente debe ser educado acerca del tratamiento que se le va a instaurar, las automediciones de glucosa capilar, las posibles hipoglucemias e hiperglucemias, entre otros.

 

Necesidad de comunicarse: Independiente.

El paciente se encuentra consciente y colaboradora.

 

Vivir según valores y creencias: No valorable.

 

Necesidad de trabajar y sentirse realizada: Independiente.

El paciente está escolarizado y realiza actividades extraescolares.

 

Necesidad de participar en actividades recreativas: Independiente.

El paciente realiza actividades extraescolares.

 

Necesidad de aprendizaje: Independiente.

El paciente está escolarizado y estudia euskera de manera extracurricular.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^4,5

[00179] Riesgo de nivel de glucemia inestable

Susceptible de variación de los niveles séricos de glucosa fuera de los niveles normales, que puede comprometer la salud (NANDA, 2019).

NOC: [2300] Nivel de glucemia.

• [230001] Concentración sanguínea de glucosa.
• [230004] Hemoglobina glucosilada.
• [230005] Fructosamina.
• [230007] Glucosa en orina.
• [230008] Cetonas en orina (Moorhead, Johnson, Mass & Swanson, 2018).

 

NIC: [2130] Manejo de la hipoglucemia.

• • Identificar al paciente con riesgo de hipoglucemia.
  • Identificar los signos y síntomas de la hipoglucemia.
  • Vigilar la glucemia, si está indicado.
  • Monitorizar la presencia de signos y síntomas de hipoglucemia (temblores, diaforesis, nerviosismo, ansiedad, irritabilidad, impaciencia, taquicardia, palpitaciones, escalofríos, piel sudorosa, aturdimiento, palidez, hambre, náuseas, cefalea, fatiga, somnolencia, debilidad, calor, mareo, sensación de desmayo, visión borrosa, pesadillas, gritos durante el sueño, parestesias, dificultad de concentración, habla dificultosa, incoordinación, cambios de conducta, confusión, coma, crisis comiciales).
  • Administrar hidratos de carbono simples, si está indicado.
  • Proporcionar hidratos de carbono complejos y proteínas, si está indicado.
  • Administrar glucagón, según corresponda.
  • Contactar con los servicios médicos de urgencia, si es necesario.
  • Administrar glucosa i.v., si está indicado.
  • Mantener una vía i.v., según corresponda.
  • Mantener la vía aérea permeable, si es el caso.
  • Proteger contra lesiones, si es necesario.
  • Revisar los sucesos anteriores a la hipoglucemia para determinar la posible causa.
  • Proporcionar información sobre la conveniencia del autocontrol de la hipoglucemia.
  • Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas, factores de riesgo y tratamiento de la hipoglucemia.
  • Aconsejar al paciente que disponga de hidratos de carbono simples en todo momento.
  • Indicar al paciente que debe obtener y llevar identificación médica de emergencia adecuada.
  • Instruir a los allegados en la utilización y administración de glucagón, si resulta oportuno.
  • Instruir sobre las interacciones de la dieta, insulina/antidiabéticos orales y ejercicio.
  • Ayudar al paciente en la toma de decisiones para evitar la hipoglucemia (reduciendo insulina/antidiabéticos orales y/o aumentando la ingesta de alimentos si va a hacer ejercicio).
  • Fomentar el autocontrol de la glucemia.

 

o Fomentar el contacto telefónico continuo con un equipo de atención al diabético para consultar los ajustes del régimen del tratamiento.

• • Colaborar con el paciente y con el equipo de atención al diabético para realizar cambios en el régimen de insulina (inyecciones múltiples diarias), según esté indicado.
  • Modificar los niveles deseables de glucemia para prevenir la hipoglucemia en ausencia de síntomas.
  • Informar al paciente del aumento del riesgo de hipoglucemia con el tratamiento intensivo y la normalización de la glucemia.
  • Enseñar al paciente los posibles cambios en los síntomas de la hipoglucemia con la terapia intensiva y la normalización de la glucemia.

 

NIC: [5616] Enseñanza: medicamentos prescritos.

• Enseñar al paciente a reconocer las características distintivas de los medicamentos, según corresponda.

 

o Informar al paciente tanto del nombre genérico como del comercial de cada medicamento.

• Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.
  • Explicar cómo los profesionales sanitarios eligen la medicación más adecuada.
  • Instruir al paciente acerca de la posología, vía y duración de los efectos de cada medicamento.
  • Instruir al paciente acerca de la administración/aplicación adecuada de cada medicamento.
  • Revisar el conocimiento que el paciente tiene de cada medicación.
  • Reconocer el conocimiento del paciente sobre las medicaciones.
  • Evaluar la capacidad del paciente para administrarse los medicamentos él mismo.
  • Enseñar al paciente a realizar los procedimientos necesarios antes de tomar la medicación (comprobar el pulso y el nivel de glucosa), si es el caso.
  • Informar al paciente sobre lo que tiene que hacer si se pasa por alto una dosis.
  • Instruir al paciente sobre los criterios que han de utilizarse al decidir alterar la dosis/horario de la medicación, según corresponda.
  • Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la medicación.
  • Enseñar al paciente las precauciones específicas que debe observar al tomar la medicación (no conducir o utilizar herramientas eléctricas), según corresponda.
  • Instruir al paciente acerca de los posibles efectos adversos de cada medicamento.
  • Enseñar al paciente a aliviar y/o prevenir ciertos efectos secundarios, si es el caso.
  • Instruir al paciente sobre las acciones correctas que debe tomar si se producen efectos secundarios.
  • Instruir al paciente sobre los signos y síntomas de sobredosificación e infradosificación.
  • Informar al paciente sobre posibles interacciones entre fármacos y alimentos, según corresponda.
  • Enseñar al paciente a almacenar correctamente los medicamentos.
  • Instruir al paciente sobre el cuidado adecuado de los dispositivos utilizados para la administración.
  • Instruir al paciente acerca de la eliminación adecuada de las agujas y jeringas en casa, y dónde depositar los recipientes con objetos afilados en su comunidad.
  • Proporcionar información escrita al paciente acerca de la acción, propósito, efectos secundarios, etc., de los medicamentos.
  • Ayudar al paciente a desarrollar un horario de medicación escrito.
  • Recomendar al paciente llevar la documentación del régimen de medicación prescrita.
  • Instruir al paciente sobre cómo seguir las prescripciones, según corresponda.
  • Informar al paciente sobre los posibles cambios de aspecto y/o posología al cumplimentar la receta de un fármaco genérico.
  • Advertir al paciente de los riesgos asociados a la administración de medicamentos caducados.
  • Advertir al paciente contra la administración de medicamentos prescritos a otras personas.
  • Determinar la capacidad del paciente para obtener los medicamentos requeridos.
  • Proporcionar información sobre el reembolso de los medicamentos, según corresponda.
  • Proporcionar información sobre programas/organizaciones de ahorro de costes para obtener medicamentos y dispositivos, si es el caso.
  • Proporcionar información sobre los dispositivos de alerta de medicamentos y sobre la forma de obtenerlos.
  • Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados, según corresponda.
  • Incluir a la familia/allegados, según corresponda.

 

NIC [5602] Enseñanza: proceso de enfermedad.

• Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
• Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología, según cada caso.
• Revisar el conocimiento del paciente sobre su afección.
• Reconocer el conocimiento del paciente sobre su afección.
• Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, según corresponda.
• Explorar con los pacientes lo que ya han hecho para controlar los síntomas.
• Describir el proceso de la enfermedad, según corresponda.
• Identificar las etiologías posibles, según corresponda.
• Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, según corresponda.
• Identificar cambios en el estado físico del paciente.
• Evitar las promesas tranquilizadoras vacías.
• Dar seguridad sobre el estado del paciente, según corresponda
• Proporcionar información a la familia/allegados acerca de los progresos del paciente, según proceda.
• Proporcionar información acerca de las medidas de diagnóstico disponibles, según resulte adecuado.
• Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
• Comentar las opciones de terapia/tratamiento.
• Describir el fundamento de las recomendaciones del control/terapia/tratamiento.
• Animar al paciente a explorar opciones/conseguir una segunda opinión, según corresponda o esté indicado.
• Describir las posibles complicaciones crónicas, según corresponda.
• Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/minimizar los efectos secundarios de la enfermedad, según corresponda.
• Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar los síntomas, según corresponda.
• Explorar recursos/apoyos posibles, según cada caso.
• Remitir al paciente a los centros/grupos de apoyo comunitarios locales, si se considera oportuno.
• Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas que debe notificar al profesional sanitario, según corresponda.
• Proporcionar el número de teléfono al que llamar si surgen complicaciones.
• Reforzar la información suministrada por los otros miembros del equipo de cuidados, según corresponda (Bulecheck, Butcher , Dochterman & Wagner, 2018).

 

[00233] Sobrepeso.

Problema en el cual un individuo acumula un nivel de grasa anormal o excesivo para su edad y sexo (NANDA, 2019).

NOC [1841] Conocimiento: manejo del peso.

• • [184101] Peso personal óptimo.
  • [184102] Índice de masa corporal óptimo.
  • [184103] Estrategias para conseguir el peso óptimo.
  • [184104] Estrategias para mantener el peso óptimo.
  • [184105] Relación entre dieta, ejercicio y peso.
  • [184106] Riesgos de salud relacionados con el sobrepeso.
  • [184107] Riesgos de salud relacionados con el peso inferior al normal.
  • [184108] Apetito frente al hambre.
  • [184109] Prácticas nutricionales saludables.
  • [184110] Ingesta adecuada de líquidos.
  • [184111] Estrategias para modificar la ingesta de alimentos.
  • [184112] Antojo de alimentos que desencadena una alimentación no saludable.
  • [184113] Estados emocionales que desencadenan una alimentación no saludable.
  • [184114] Beneficios del ejercicio regular.
  • [184118] Cambios del estilo de vida para favorecer el peso óptimo.
  • [184124] Beneficios del apoyo social.
  • [184126] Grupos de apoyo disponibles.
  • [184127] Recursos comunitarios disponibles.

 

NIC [1260] Manejo del peso.

• • Comentar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida de peso.
  • Comentar con el individuo las condiciones médicas que pueden afectar al peso.
  • Comentar con el individuo los hábitos, costumbres y factores culturales y hereditarios que ejercen su influencia sobre el peso.
  • Comentar los riesgos asociados con el hecho de estar por encima o por debajo del peso saludable.
  • Determinar la motivación del individuo para cambiar los hábitos en la alimentación.
  • Determinar el peso corporal ideal del individuo.
  • Determinar el porcentaje de grasa corporal ideal del individuo.

 

o Desarrollar con el individuo un método para llevar un registro diario de ingesta, sesiones de ejercicio y/o cambios en el peso corporal.

• • Animar al individuo a escribir metas semanales realistas en cuanto a ingesta de alimentos y ejercicios y colocarlas en un sitio visible para que pueda revisarlas a diario.
  • Animar al individuo a registrar el peso semanalmente, según corresponda.
  • Animar al individuo a consumir las cantidades diarias adecuadas de agua.
  • Planificar recompensas con el individuo para celebrar el logro de objetivos a corto y largo plazo.
  • Informar al individuo si existen grupos de apoyo disponibles para su ayuda.

 

o Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien equilibradas coherentes con el nivel de gasto energético.

NIC [1050] Alimentación.

• • Identificar la dieta prescrita.
  • Disponer la bandeja de comida y la mesa de forma atractiva.
  • Proporcionar una analgesia adecuada antes de las comidas, según corresponda.
  • Sentarse durante la comida para inducir sensación de placer y relajación.
  • Preguntar al paciente sus preferencias en el orden de los alimentos.
  • Establecer los alimentos según lo prefiera el paciente.
  • Elegir platos de colores diferentes para ayudar a distinguir la comida, si hay un déficit perceptivo.
  • Registrar la ingesta, si resulta oportuno.
  • Comer sin prisas, lentamente.

 

[00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

Susceptible de padecer una alteración en la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer la salud (NANDA, 2019).

NOC: [0917] Estado neurológico: periférico.

• • [91703] Sensibilidad en la extremidad inferior derecha.
  • [91704] Sensibilidad en la extremidad inferior izquierda.
  • [91705] Sensibilidad bilateral.
  • [91708] Función motora en la extremidad inferior derecha.
  • [91709] Función motora en la extremidad inferior izquierda.
  • [91710] Función motora bilateral.
  • [91713] Color de la piel en la extremidad inferior derecha.
  • [91714] Color de la piel en la extremidad inferior izquierda.
  • [91719] Propiocepción bilateral.
  • [91722] Discriminación de calor/frío en extremidad inferior derecha.
  • [91723] Discriminación de calor/frío en extremidad inferior izquierda.
  • [91724] Discriminación de calor/frío bilateral.
  • [91736] Hipoestesia en la extremidad inferior derecha.
  • [91737] Hipoestesia en la extremidad inferior izquierda.

 

NIC [3480] Monitorización de las extremidades inferiores.

• • Inspeccionar la piel en busca de signos de mala higiene.
  • Examinar si hay cambios en las uñas de los pies (p. ej., grosor, infección fúngica, uñas encarnadas y evidencia de uñas mal cortadas).
  • Examinar el color, la temperatura, la hidratación, el crecimiento del vello, la textura y las grietas o las fisuras de la piel.
  • Examinar si entre los dedos de los pies hay maceración, grietas o fisuras.
  • Preguntar si se han observado cambios en los pies y los antecedentes actuales o previos de úlceras en el pie o amputación.
  • Examinar si en el pie hay deformidades, incluidos dedos en martillo, cabezas metatarsianas prominentes y arco alto o bajo o deformidad de Charcot.
  • Examinar si en el pie hay signos de presión (es decir, presencia de enrojecimiento localizado, aumento de la temperatura, ampollas o formación de callos).
  • Palpar el espesor de la almohadilla grasa sobre las cabezas metatarsianas.
  • Palpar los pulsos pedio y tibial posterior.
  • Determinar el índice de presión del tobillo, si está indicado.
  • Evaluar la presencia de claudicación intermitente, dolor en reposo o dolor nocturno.
  • Determinar el tiempo de relleno capilar.
  • Controlar el nivel de sensibilidad protectora utilizando el monofilamento de nylon Semmes-Weinstein.
  • Determinar el umbral de percepción de vibración.
  • Determinar las respuestas propioceptivas.
  • Observar la marcha y la distribución del peso sobre el pie (observar la deambulación y determinar el patrón de desgaste de los zapatos).
  • Observar el estado de los zapatos y los calcetines (limpios y bien remendados).
  • Observar la idoneidad de los zapatos (tacón bajo con una horma del zapato que se adecue a la forma del pie; profundidad adecuada de la puntera; suelas realizadas con material que amortigüe los impactos; anchura ajustable con lazos o correas; materiales transpirables, suaves y flexibles; cambios realizados para trastornos de marcha o de longitud de la pierna, y posibilidades de modificación, si es necesario).
  • Observar la idoneidad de los calcetines (material absorbente y que no apriete).
  • Identificar los servicios especializados en el cuidado de los pies requeridos (ortesis o calzado especial, recorte de callosidades, corte de las uñas de los pies, evaluación de movilidad y ejercicios, evaluación y control de la deformidad de los pies, tratamiento de deformidades/infecciones de la piel y de las uñas, corrección de las anomalías de la marcha o de la distribución del peso, y/o evaluación y control de la circulación arterial alterada)².

 

CONCLUSIÓN

Tras la realización del plan de atención enfermera al paciente presentado en el caso clínico, se evidencia la importancia de la labor de enfermería en una patología crónica como es la dm2. La DM2, no solo precisa de tratamiento farmacológico, si no que precisa de cambios en el estilo de vida para un correcto abordaje de esta, y desde enfermería, y las funciones relacionadas con la prevención secundaria resaltan por su relevancia.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Bulecheck, G., Butcher, H., Dochterman, J., & Wagner, M. (2018). Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 7ª Edición. Elsevier: Madrid.
3. Kao, K. T., & Sabin, M. A. (2016). Type 2 diabetes mellitus in children and adolescents. Australian Family Physician, 45(6), 401–406.
4. Moorhead, S., Johnson, M., Mass, M., & Swanson, E. (2018). Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª Edición. Elsevier: Madrid.
5. North American Nursing Diagnosis Association. (2019). Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. Elsevier: Madrid.
6. Pulgaron, E. R., & Delamater, A. M. (2014). Obesity and Type 2 Diabetes in Children: Epidemiology and Treatment. Current Diabetes Reports, 14(8).
7. Xu, H., & Verre, M.C. (2018). Type 2 Diabetes Mellitus in Children. American Family Physician, 98(9), 590-594.