AUTORES

1. Isabel Pilar Sanz De la Torre. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
2. Elisa Arilla Francés. Enfermera 061 Aragón.
3. Estíbaliz Sánchez Pascal. Enfermera Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
4. Jennifer Blanco Aparicio. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
5. Nerea Amador Guajardo. Enfermera Hospital Lozano Blesa, Zaragoza.
6. Clara Forcada Cruz. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

La donación de órganos constituye un aspecto muy importante en la sociedad y que ha tenido un gran crecimiento en los últimos años. En España esos órganos para la realización de trasplantes proceden de pacientes en muerte encefálica, siendo nuestro país líder mundial con una tasa de 35,1 donantes cadavéricos por millón de población.

El objetivo de este artículo es conocer las actuaciones del Equipo de Enfermería en el cuidado del potencial donante de órganos en unidades especializadas para ello, como son las Unidades de Cuidados Intensivos. Debido a la gran demanda de órganos, así como el porcentaje de potenciales donantes reales que acaban perdiéndose por un inadecuado mantenimiento, es fundamental que existan unos buenos conocimientos desde el momento de la detección de la muerte encefálica, hasta el momento que el donante abandona la unidad para la realización de la extracción de órganos. Los cuidados de enfermería en este tipo de pacientes son primordiales para garantizar las mejores condiciones que comentaba previamente.

Los resultados obtenidos muestran que los cuidados de enfermería se pueden dividir en dos dimensiones una técnica y otra bioética. Nuestro trabajo se centra más en la parte técnica, que es aquella que trabaja el corregir las alteraciones fisiopatológicas que aparecen con mayor frecuencia en el paciente donante de órganos en muerte encefálica, la necesidad de una buena formación para el equipo que se encarga de los cuidados del paciente. Al hablar de la parte bioética nos referimos al cuidado que hay que brindar a las familias, darles la información y el apoyo necesario en cada momento.

Hoy en día no existe suficiente evidencia científica acerca de los cuidados de enfermería al paciente donante de órganos en muerte encefálica. Hay que luchar para conseguir una mayor investigación en este tema para que llegue a ser posible la creación de unos protocolos y planes estandarizados destinados a los profesionales de enfermería, como aquel personal sanitario que vaya a tratar con este tipo de paciente.

PALABRAS CLAVE

Donación de órganos, muerte encefálica, apoyo familiar, alteraciones fisiopatológicas, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Organs donations constitute a very important aspect in our society and it has recently suffered a huge improvement. In Spain, organs which are used for transplants come from patients with encephalic death and, fortunaly, our country has reached the top of the world in terms of donors, with a 35.1 out of a million people rate.

The aim of this article is to know how the nurse’s team looks after the potential donor in specialized units for them, as the Intensive Care Unit (ICU). Owing to the big organ demand and the amount of potential donor who, finally, don’t become real ones, we find basic to have a good knowledge since the encephalic death detection until the patient leaves the unit. The nurse’s care is needed to guarantee the best conditions for this type of patient.

The results show a differentiation of nurse care: the technique dimension and the bioethical dimension. This research work focuses on the technique dimension, which is the one that focuses on the correction of pathophysiological disorders which appear more commonly in patients with encephalic death. This dimension shows, as well, that the nurse team needs to be instructed. According to the bioethical dimension, it is noted to inform and support the patient’s families in every moment.

Nowadays there is not enough scientific research about patient’s donors with encephalic death. It is necessary to fight in order to increase this kind of research so we would have in the future a protocol or a standard plan for nursing professionals or any other health system worker.

KEY WORDS

Organ donation, brain death, family support, pathophysiological changes, nursing cares.

 

INTRODUCCIÓN

Donación de órganos:

La donación de órganos y tejidos ha sido un problema universal y constante, debido a la escasez de órganos y tejidos a trasplantar. España en los últimos años ha tenido un crecimiento favorable¹.

La donación de órganos es el proceso por el cual se procede a la extracción de órganos del cuerpo de una persona viva, en muerte encefálica o cardíaca con el fin de realizar un trasplante. Un trasplante consiste en sustituir un tejido u órgano enfermo para que otro funcione correctamente. Es una técnica eficaz en pacientes cuyo estado es terminal o sufren un daño irreversible en uno de sus órganos (corazón, pulmón, hígado, páncreas), siendo esta la única manera de evitar su muerte o por defecto intentar mejorar su calidad de vida³.

La donación de órganos que comenzó en los años cincuenta en pacientes con enfermedad renal crónica con poca efectividad ha evolucionado a una intervención terapéutica eficaz en enfermedades terminales de estos órganos, gracias al avance de la medicina con nuevas técnicas quirúrgicas, nuevos métodos de conservación de órganos y nuevas terapias inmunosupresoras^1,2.

Cabe destacar como fue creciendo el descubrimiento acerca de los trasplantes, siendo en 1954 el primer trasplante renal exitoso de gemelos monocigóticos realizado en el “Peter Bent Brigham Hospital” o en 1963 cuando Hardy realizó el primer trasplante pulmonar, destacando en 1978 el descubrimiento de Ciclosporina A, ya que gracias a él se empezó a controlar de manera aceptable el rechazo al injerto. Este descubrimiento destaco el papel de enfermería para la administración de dicho fármaco y control de posibles reacciones en los pacientes, reconociendo la labor de enfermería dentro del marco legal general del ejercicio y mundo de los trasplantes^1,2.

En España, Gil- Venert realiza el primer trasplante de órganos con éxito entre humanos en 1965, en Barcelona, se trató de un trasplante renal obtenido de un cadáver³.

El primer trasplante de corazón con éxito en España fue en Barcelona en 1984, llevado a cabo por el equipo de Josep María Caralps y Josep Oriol Bonin, el paciente falleció a los 9 meses por una crisis de rechazo. En Madrid se efectúa por primera vez el trasplante de pulmón en 1990 por el Dr. Ramón Arcas^1,2.

En esta revisión hablaremos de los donantes en muerte encefálica. El término muerte encefálica apareció en 1959 por un grupo de neurólogos franceses, años más tarde en Estados Unidos una comisión presidencial lo definió como el “cese irreversible de la función del encéfalo”. En los últimos años el trasplante del donante en asistolia está adquiriendo gran importancia. Aún con todo la mayor parte de las donaciones provienen de donantes en muerte encefálica, suponiendo alrededor de un 76% en España³.

Los cuidados de enfermería son fundamentales en todo el proceso de donación, desde la detección de los potenciales donantes, su mantenimiento, llegando a la extracción quirúrgica de los órganos válidos².

Enfermería participa en el cuidado y acompañamiento de las familias, proporcionando la atención que necesitan, mejorando las relaciones y la comunicación y sobre todo permaneciendo a su lado en las distintas fases del duelo³.

Donación en España Marco Legal:

La donación de órganos en España está dirigida por la Organización Nacional de trasplantes (ONT) que se creó en 1989 y tan solo tres años después, en 1992, nuestro país se proclamó líder mundial en este tipo de cirugía, manteniendo desde entonces la tasa de donación más alta⁶. España es un ejemplo para el mundo gracias al modelo de donación y trasplante, regido por la Ley 30/1979 y por el Real Decreto 426/1980, destacando los siguientes aspectos⁷:

• La llamada muerte encefálica será el equivalente científico legal y ético de la muerte “clásica” del individuo.
• El respeto a la voluntad del fallecido en cuanto a donar o no sus órganos.
• La necesidad de que el diagnóstico de muerte se haga por un equipo de médicos independiente del trasplante.
• Carácter altruista en la donación y la no comercialización de órganos.
• Garantizar el anonimato del donante.
• Aplicación de criterios médicos para la distribución de órganos disponibles para los enfermeros en espera de los mismos.
• Los órganos donados se trasplantan de manera gratuita. Asumiendo el coste el Sistema Nacional de Salud.
• Principio de equidad: el derecho de todas las personas a recibir un trasplante de órganos sin importar su lugar de residencia o condición socioeconómica.

 

En la actualidad, en España se sigue un Plan Estratégico Nacional en Donación y Trasplante de Órganos que entró en vigor en el año 2018 hasta la actualidad. Su principal objetivo es satisfacer la demanda de trasplante, además de la mejora continua, seguridad del proceso y sostenibilidad⁷.

• Los diferentes objetivos que persigue son:
• Aumentar la disponibilidad de órganos para trasplante a través de una notificación temprana y sistemática de los posibles donantes.
• Mejorar la calidad y seguridad del proceso.
• Establecer sistemas de información de donación competentes y seguros.
• Incrementar los programas de donación y su efectividad.
• Aumentar el número de trasplantes en pacientes hiperinmunizados y pediátricos.
• Promover la sostenibilidad del sistema determinando las necesidades humanas y materiales.

 

Reforzar la lucha contra el tráfico de órganos mediante la transparencia en los procesos⁷.

El modelo español de donación y trasplante ha establecido un sistema eficaz e innovador, destacable por su capacidad de aumento que continuó año tras año, con un personal sanitario capacitado y entrenado (enfermeras, médicos, psicólogos), servicios de apoyo (Unidades de Cuidados Intensivos, servicios de neurocirugía, laboratorios) y una gestión independiente^4,5.

En el año 2019 en nuestro país se realizaron 2.302 trasplantes. De ese total, 1.557 donaciones provenían de pacientes en situación de muerte encefálica⁶.

Las decisiones de dicha organización se toman por unanimidad en la Comisión del Consejo Interterritorial formado por los responsables de la coordinación nacional y de cada una de las autonomías. Las principales funciones se resumen en^4,5,6:

• Coordinación en el repartimiento de órganos y tejidos para su trasplante.
• Gestionar las listas de espera para futuros trasplantes.
• Coordinación en la logística para el transporte de equipos de trasplante.
• Recoger, analizar y elaborar la difusión de los datos sobre el proceso de donación y trasplante de órganos y tejidos.
• Desarrollar los registros de origen y destino de los órganos y tejidos utilizados en el trasplante.
• Llevar a cabo estudios de investigación para el avance en las tecnologías relacionadas con obtención de órganos y tejidos para trasplantes.
• Garantizar medidas de seguridad.
• Promover la formación continuada de los profesionales sanitarios que participen en el proceso de donación.

 

Cooperación con organismos y organizaciones territoriales⁶.

Dentro de las funciones de la ONT destacaremos el papel que desempeña el Coordinador de trasplantes⁶. Él es el responsable de dirigir todo el proceso: facilitar las tareas de todo el equipo sanitario implicado, estar presente en la extracción, detección y coordinación de todas las tareas, asegurar el mantenimiento del donante potencial, atender demandas familiares y conseguir que se cumpla debidamente el protocolo de Programa de Garantía de Calidad en el Proceso de Donación, cuyos objetivos entre otros son^5,6:

• Especificar la Capacidad de Donación de órganos según cada Hospital.
• Identificación de posibles problemas durante el proceso de donación.

 

Detectar factores hospitalarios que puedan influir sobre el proceso de donación^4,5,6.

Criterios para ser donante de órganos:

Los criterios de donación han ido flexibilizándose con los años. Algunos de los criterios de exclusión absoluta son^8,9,10,11,12:

• Infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH).
• Enfermedades tumorales.
• Infecciones bacterianas o virales no encontradas.
• Fracaso multiorgánico.

 

Muerte de origen desconocido¹².

Algunos autores destacan que el fallo multiorgánico o la sepsis no son contraindicaciones si han llegado a ser tratados con antibioterapia.^8,9

Estos criterios consiguen que los órganos trasplantados funcionen correctamente tras el proceso de extracción, conservación, implantación y reperfusión sin transmitir enfermedades infecciosas o tumorales^9,10,11.

En cuanto a las contraindicaciones relativas se revisarán en cada caso, algunas de estas son edad del donante, padecer enfermedades como hipertensión arterial, diabetes mellitus, haber recibido medicación durante un largo periodo de tiempo que pueda haber ocasionado daño en algún órgano, entre otros^8,9,10,11,12.

La utilización de cada órgano se debe decidir de forma individualizada tras un análisis profundo de todos los criterios de viabilidad, analizando las ventajas y desventajas que puedan provocar en el receptor de un determinado órgano^8,9,10,11,12.

En España el perfil de donante suele ser perfil poblacional de una media de 59 años, sexo masculino y con grupo sanguíneo A/0. De todos los fallecidos en el hospital, un 14% son por muerte encefálica en la UCI^9,10,12.

Existen dos vías para que cualquier persona pueda dejar constancia de que quiere ser donante. Una es solicitando la tarjeta de donante a través de las Consejerías de Salud de cada Comunidad Autónoma, de la ONT, asociaciones y centros de atención primaria. Dicha tarjeta no tiene valor legal, pero permite dejar constancia de la voluntad de donar^6,7.

La otra forma, es un documento público con validez jurídica, se trata del Registro de Voluntades Anticipadas, donde queda registrado el deseo de la persona para que se cumpla si llega una situación en la que él no pueda expresarlo. El solicitante, designará a una persona, que, si se diera el caso, sea su interlocutor con el equipo sanitario^6,7.

Los requisitos para ser donante dependen, a su vez, de si es donante vivo o donante cadáver:

Donante vivo: según el Real Decreto 426/1980, el donante vivo es “aquella persona viva de la que, cumpliendo los requisitos establecidos, se pretende obtener órganos, o parte de los mismos, cuya obtención sea compatible con la vida y cuya función pueda ser compensada por el organismo del donante de forma adecuada y suficientemente segura”⁷.

La ley que establece la posibilidad de donar un órgano en vida es muy estricta, hay que asegurarse de que sea un acto voluntario gratuito y altruista y para ello establece una serie de requisitos:

El potencial donante debe ser mayor de edad, con plenas facultades mentales y con un estado de salud adecuado^7,8,9,10.

• El órgano donado debe ser compatible con la vida una vez extraído.
• Donante se encuentre bien informado del proceso, incluyendo los posibles riesgos y otorgando su voluntad de forma consciente.

 

No se realizará la extracción de órganos en personas con deficiencias psíquicas o en menores de edad^7,8,12.

Previo a la extracción, el donante debe dar su consentimiento ante el juez del Registro Civil de la localidad en la que se encuentre. Deben pasar un mínimo de 24 horas entre el acto de donación y extracción del órgano.

Donantes fallecidos: El Real Decreto 426/1980 define donante fallecido como “aquella persona difunta de la que se pretende obtener órganos para su ulterior trasplante y que, de acuerdo con los requisitos establecidos, no hubiera dejado constancia expresa de su oposición”. Pueden darse dos situaciones⁷:

• Donantes en asistolia: cese irreversible de la actividad cardiorrespiratoria.
• Donante en muerte encefálica: aquel paciente que sufre un cese irreversible de la actividad del encéfalo.
• Cualquier ciudadano español que cumpla lo descrito anteriormente será considerado potencialmente donante si no ha expresado lo contrario en vida^10,11,12.

 

Proceso en la donación de órganos:

• El proceso de donación de órganos cuenta con las siguientes fases:
• Detección del donante potencial.
• Valoración del donante.

 

Confirmación de muerte encefálica^11,12,13,17.

• Manejo del donante.
• Confirmación legal de muerte encefálica.
• Consentimiento familiar.
• Autorización legal.
• Extracción del órgano o tejido.

 

Trasplante y almacenaje^11,12,13,17.

Sobre la extracción del órgano hablaremos de manera más detallada; se trata de un punto muy crítico en el proceso.

En la donación de fallecidos, la determinación de los órganos válidos para trasplantar depende de las condiciones clínicas en el momento que se produce el fallecimiento. El donante debe morir en un hospital autorizado para dicha técnica y preparado para mantener el cuerpo en las condiciones adecuadas para la extracción^9,10. Se intenta obtener el mayor aprovechamiento posible dada la escasez de órganos, pero si el donante o la familia no autorizan la donación de un órgano concreto valdría con expresarlo.

En cuanto al donante vivo se puede obtener un órgano completo o una parte del mismo. Estos procesos que suelen ser más sencillos implican aun así el riesgo de una intervención quirúrgica por lo que el proceso será igual de minucioso que el anterior^11,12.

Los principales órganos que se suelen donar son riñón, corazón, hígado, pulmón, páncreas e intestino. No todos los órganos pueden ser donados, deben realizarse una serie de pruebas de valoración tanto al donante como al órgano; ya que existen una serie de contraindicaciones expuestas anteriormente.^10,11

Muerte encefálica:

La Muerte Encefálica (ME) se define como el cese irreversible en las funciones de todas las estructuras neurológicas intracraneales, tanto de los hemisferios cerebrales como del troncoencéfalo¹⁵. Esta situación aparece cuando la Presión Intracraneal (PIC) supera la Presión.

Arterial Sistólica (PAS) del paciente, dando lugar a la parada circulatoria cerebral.

La etiología más frecuente es el accidente cerebrovascular (ACV) y el traumatismo craneoencefálico (TCE)^12,15. El diagnóstico lo realizan médicos especializados en los pacientes neurocríticos, basándose en una exploración neurológica completa y extremadamente rigurosa.

En España más del 92% de los trasplantes se realizan con órganos procedentes de donantes en muerte encefálica^14,15,16. La declaración de muerte encefálica tiene una gran responsabilidad, desde el punto de vista médico como ético y legal, ya que se encarga de retirar todas las medidas de soporte que mantienen con vida aquella persona que se encuentra en dicho estado o para la realización de la extracción de órganos para el trasplante.

El diagnóstico requiere una serie de cumplimientos básicos que son: estabilidad hemodinámica, oxigenación y ventilación adecuada, ausencia de hipotermia grave, descarte de alteraciones metabólicas severas y no estar bajo el efecto de fármacos depresores del sistema nervioso central. Por otra parte, se debe realizar una exploración neurológica profunda en la que exista una evidencia absoluta de un coma irreversible, sin respuesta a ningún estímulo, ausencia de reflejos troncoencefálicos y ausencia de respiración espontánea, para ello se realizarán las siguientes pruebas^15,16:

• Test de apnea → se retira la ventilación mecánica para comprobar que no existen movimientos respiratorios torácicos ni abdominales cuando la presión parcial de oxígeno es > 60%. Confirmando la ausencia de respiración espontánea.

 

Test de atropina → por vía intravenosa se administra 0,04 mg/kg de sulfato de atropina, no debe aumentar la frecuencia cardíaca en un 10% antes de aplicarlo. Confirmando la ausencia de funciones cerebrales^16,17.

Para confirmar la ausencia de reflejos troncoencefálicos se valorarán los siguientes reflejos^16,17:

• • Reflejo fotomotor: abrir y cerrar los ojos mientras con una luz enfocamos cada pupila, estas deberán estar fijas sin ningún tipo de respuesta.
  • Reflejo corneal: abrir los párpados estimulando la córnea de manera que estos no se cierren.
  • Reflejo tusígeno: aspirar la cánula orotraqueal o traqueostomía, colocando un depresor en la región posterior. No debe existir respuesta.

 

Reflejo nauseoso: no deben aparecen náuseas tras la estimulación del paladar, úvula y orofaringe. o Reflejo oculoencefálico→ abrir los parpados de manera forzosa, realizando un movimiento rápido, no debe existir movimientos oculares^16,17.

• • Reflejo oculovestibular → cabeza a 30º hacia un lado, administrar 50ml de líquido frío en el conducto auditivo externo, se realizará en ambos oídos, no debe existir movimiento.

 

Recomiendan repetir la exploración en los casos que exista^16,17:

• Lesión destructiva conocida, repetir a las 6 horas.
• Encefalopatía anóxica, repetir a las 24 horas.
• Sospecha de uso de fármacos depresores del Sistema Nervioso Central.

 

Las pruebas instrumentales pueden ser obligatorias en algunos casos y varían según el país. Las electrofisiológicas son el electroencefalograma y potenciales evocados. Aquellos pacientes sedados se utilizan pruebas para evaluar su flujo sanguíneo cerebral, como puede ser la angiografía cerebral o el Doppler transcraneal^12,15,16.

OBJETIVOS

• Objetivo general:
  • Estudiar las intervenciones de enfermería que mejoren el mantenimiento de los posibles órganos donantes.
• Objetivos específicos:
  • Valorar las diferentes complicaciones que puedan ocurrir y como hacerles frente.
  • Estudiar los cambios fisiopatológicos que se presentan en los pacientes diagnosticados de muerte encefálica.
  • Conocer las constantes vitales idóneas para conseguir un mantenimiento adecuado del donante potencial de órganos.

METODOLOGÍA

Para la realización de este trabajo se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica desde noviembre de 2022 hasta abril de 2023, para ello la documentación utilizada son publicaciones desde el año 2010. Se han utilizado diferentes bases de datos tanto nacionales como internacionales y bibliotecas electrónicas, los nombres dichas bases son: Biblioteca Virtual en Salud (BVS), Scientific Electronic Library Online (Scielo), Pubmed, TESEO, LILACS, ISBN, Cochrane. Se ha utilizado también información en webs oficiales como la del Ministerio de Sanidad, la de la Organización Nacional de Trasplantes.

Las palabras clave utilizadas han sido donante, órganos, trasplante, enfermería, cuidados críticos y muerte encefálica combinándolos entre ellas a través del operador booleano And en algunos casos tuvimos que introducir las palabras en inglés, ya que en algunas bases de datos loas artículos escaseaban, obteniendo así más resultados. Se establecieron a través de Medical Subject Headlines (MeSH) y Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS).

La búsqueda se llevó a cabo relacionando las palabras clave con los operadores específicos en cada base de datos con el fin de concretar la búsqueda.

En las bases de datos utilizadas recogí un total de 3.897 artículos, eliminando los duplicados me quedé con un total de 3.885. Descartando aquellos cuyo contenido no se ajustaba con los objetivos planteados y no cumplían con los criterios de inclusión descarté 140 artículos.

Finalmente elegí 25 artículos, los cuales cumplían los requisitos establecidos previamente en cuanto a los criterios de inclusión y aportan la información necesaria y útil para el desarrollo de este trabajo.

RESULTADOS

Cuidados de enfermería al donante en muerte encefálica.

Los donantes de órganos que se encuentran en muerte encefálica son pacientes cuyos cuidados requieren una práctica muy específica para conseguir el mantenimiento hemodinámico y fisiológico de sus órganos^17,18. Todo este proceso es llevado a cabo de manera obligatoria en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), contar con una infraestructura adecuada, materiales específicos, tecnologías necesarias para el diagnóstico y contar con un personal cualificado y preparado para la identificación y resolución de las alteraciones que puedan aparecer en el paciente.

El papel de enfermería en este proceso es vital para conseguir dicho mantenimiento, con el fin de conseguir una óptima utilización de los órganos que hay que trasplantar. Es fundamental que el enfermero tenga los conocimientos necesarios en cuanto a la fisiopatología dada la importancia de su papel en el control del estado hemodinámico, hídrico y monitoreo del paciente.

Los cuidados proporcionados a pacientes en muerte encefálica son realmente agotadores para el personal sanitario tanto desde el punto de vista físico como psicológico; destacando que la asistencia sanitaria por parte del equipo de enfermería engloba no solo al paciente, sino también a la familia¹⁹. El trabajo de la enfermería en estas situaciones se considera que equivale, (hablando del cuidado que se le proporciona a un paciente de dichas características) al de 6-8 pacientes críticos ingresados a dichas unidades. Aún con todo el trabajo comentado, el aspecto psicológico es el que más llega a afectar al equipo sanitario al hablar de cuidados a este tipo de pacientes. Suele afectar de manera muy marcada al ánimo ya que estas tratando a una persona clínicamente muerta, pero con las características de una persona con vida^17,18,19. Destacamos el trato con la familia, ya que es un factor bastante importante en la tarea de la enfermería, pero con casos tan delicados aún se hace más difícil llevarlo^17,22.

Las enfermeras afirman que atender a este tipo de pacientes crea una carga de motivación, ya que a pesar de la carga emocional con el paciente en ME, hay otro al que le están dando una vida, lo cual es verdaderamente gratificante, dando sentido a todo el trabajo realizado^20,21,22,23.

Alteraciones fisiopatológicas en el donante y cuidados de enfermería.

Los cuidados a los potenciales donantes en muerte encefálica son descritos como procesos complejos, que se deben llevar a cabo por personal cualificado y multidisciplinario que trabaja en las UCIs, ya que la mayoría de los donantes de órganos procede de dichas unidades. Destacamos el papel de enfermería, ya que se encargan de presentar atención al paciente potencial donante de órganos, como a su familia^20,25.

Las funciones de enfermería se pueden dividir en dos dimensiones, por un lado “Dimensión técnica de los cuidados” que engloba las actividades de enfermería encaminadas a corregir y tratar las posibles alteraciones fisiopatológicas del paciente y son aquellas en las que se centra el trabajo que he llevado a cabo, y, la “Dimensión bioética de los cuidados” que engloba las actividades encaminadas al cuidado de la familia del paciente, ofreciéndoles el apoyo que necesiten y acompañándoles hasta el final del proceso^16,20,24,25.

Centrándonos en los cuidados encaminados al mantenimiento fisiopatológico del potencial donante en muerte encefálica, destacamos que es un paciente muy inestable, demandando unos cuidados muy específicos, todo ello implica el conocimiento sobre la fisiopatología de estos pacientes.

Una vez instaurada la muerte cerebral, hay que conseguir mantener dicho corazón latiendo hasta el momento de la extracción de órganos, corrigiendo las alteraciones fisiopatológicas que se presenten de manera rápida y eficaz, de esta manera, no solo conseguiremos el mantenimiento del donante sino también, conservar los órganos en la mejor calidad posible^16,20,25.

La isquemia y necrosis de las estructuras neurológicas provocan dichas alteraciones, para detectar los cambios es necesario monitorizar ciertos signos vitales(Presión Arterial(PA), Presión Venosa Central(PVC), diuresis, saturación de oxígeno, temperatura, parámetros de Ventilación Mecánica (VM)…), además de la realización de electrocardiogramas para tener controlada la actividad eléctrica del corazón, el equipo de enfermería será el encargado de dicha técnica y de la monitorización del paciente^23,24,25.

A continuación, hablaremos de cuáles son las alteraciones fisiopatológicas, tratamiento y los cuidados específicos de enfermería^{16,20,22,23,24,25}.

• Alteraciones hemodinámicas:

Tras la ME se producen una serie de pérdidas irrevocables de las funciones cerebrales y el trocoencefálo, destacando la gran inestabilidad hemodinámica, que si no se corrige a tiempo provocará problemas en la función de los órganos en el periodo inmediato al trasplante.

La hipotensión es el principal fallo, se produce con mayor frecuencia, provocando las consecuencias más graves en los pacientes con ME. Puede deberse a la pérdida del tono vasomotor tras la caída de las catecolaminas o por hipovolemia (secundaria a tratamiento del edema cerebral antes de ME, pérdidas hemáticas, diabetes insípida neurogénica, diuresis osmótica secundaria a hiperglucemia).^16,20,25. Dicha hipotensión hay que tratarla de manera urgente ya que en menos de 72h podría provocar asistolia.

Por otra parte, el centro vasomotor, claudica provocando una disminución de las resistencias vasculares, una vasodilatación arterial y una redistribución del volumen intravascular, provocando la aparición de shock neurogénico^22,23,24.^. Otra causa es la disminución de las catecolaminas, la hipotermia y deterioro de la función cardíaca por microinfartos.

El tratamiento de la hipotensión consiste en la reposición de la volemia, para ello es necesario un control estrecho de la PVC para mantenerla en valores en torno 10 y 14 cmH₂0.

En caso de que las pérdidas se produzcan por pérdidas sanguíneas se debe reponer mediante hemoderivados, tratando de mantener la hemoglobina por encima de 9 mg/dl.

La reposición de volumen por sueroterapia se realiza administrando soluciones cristaloides isotónicas y o coloides. Sin embargo, cuando existe hiponatremia o hiperglucemia se utilizan soluciones salinas y en el caso de hipernatremia soluciones glucosadas^{16,20,22,23,24,25}.

El aporte de líquidos debe acompañarse como es comentando anteriormente de un control estricto de la PVC, evitando así la aparición de un hígado estático o un edema agudo de pulmón, provocando a su vez alteraciones en el intercambio gaseoso, comprometiendo la viabilidad del órgano a trasplantar.

A pesar de todas las actuaciones llevadas a cabo, si la paciente continúa hipotenso se pasará a la administración de sustancias inotrópicas^{20,22,23,24,25}. El fármaco de elección es la dopamina. La reposición se realiza a través de vía venosa periférica y las drogas vasoactivas se deben administrar a través de acceso venoso central y a través de una bomba de infusión manteniendo un control estrecho de la medicación.

Si para conseguir estabilizar al paciente hay que aumentar la dosis de dopamina, se combinará con dobutamina (aconsejada fundamentalmente en donantes politraumatizados con contusión miocárdica, para proteger la disfunción ventricular)^22,23,24,25. Si aún así no conseguimos la estabilidad se utilizará vasoconstrictores, la noradrenalina se recomienda de primer uso.

Por último destacamos los cuidados enfermeros encaminados a la estabilización hemodinámica encontrados en las diferentes bibliografías:

1. Realización electrocardiograma.
2. Monitorización signos vitales: PVC, GC, FC.
3. Administración de fluidos pautados.
4. Control diuresis horaria con sondaje vesical.
5. Perfusión continua para administración de fármacos vasoactivos.
6. Cuidado y mantenimiento de los catéteres venosos tanto centrales como periféricos²⁵.

 

• Trastornos electrolíticos:

En la ME la aparición de la diabetes neurogénica insípida es muy frecuente, debido al fallo de la función del eje hipotálamo-hipófisis. Esta patología desencadena poliurias intensas con pérdidas iónicas y cambios en la volemia, además de diuresis osmótica secundaria a hiperglucemia. El diagnóstico lo marcan los siguientes parámetros: poliuria con diuresis >5ml/kg/h hipoosmolar respecto al plasma, osmolaridad plasmática > 3000 mOsm/l y una hipoosmolaridad urinaria <300 mOsm/l. Todo esto conlleva a un cambio en los valores plasmáticos, los más frecuentes son la hipernatremia, hipopotasemia, hipocalcemia y la hipofosfatemia^16,24,25.

La reposición se realizará a través de soluciones hipotónicas, además de necesitar relleno vascular. La administración de líquidos se inicia con mezcla de coloides y cristaloides, el cristaloide de elección será el Ringer Lactato.

Para equilibrar el déficit de Hormona Anti urética (ADH), se utiliza desmopresina como fármaco de elección, ya que aumenta la reabsorción de agua y disminuye la diuresis.

Otra alteración metabólica es la hiperglucemia, cuya etiología es multifactorial, pudiendo desencadenar una situación hiperosmolar provocando poliuria, acidosis metabólica y deshidratación celular^16,23,25. El tratamiento para la hiperglucemia será la administración por vía intravenosa de insulina rápida mediante bombas de infusión continua.

Los cuidados enfermeros que se llevarán a cabo para el mantenimiento hidroelectrolítico serán los siguientes:

1. Control de las perfusiones continuas.
2. Control de la PVC para controlar la deshidratación, así como la sequedad de piel o mucosas.
3. Determinación de la boquina con ionograma cada 3-4 horas.
4. Máxima asepsia en el control de las vías venosas tanto periféricas como centrales.
5. Mantener las glucemias en valores entre 120-150 mg/dl, para ello se harán controles horarios de glucosa y se modificará la pauta de insulina intravenosa si fuera necesario.
6. Valores de sodio entre 135-145 meq/l, mediante controles con suero salino hiposmolar al 0,45%.
7. Valores de potasio entre 3,5-5 meq/l, mediante administración de cloruro de potasio diluido en suero fisiológico.

 

Control de diuresis horaria, para ello se insertará una sonda vesical^22,23,24,25.

• Arritmias:

Durante la ME, aumenta la presión intracraneal provocando la aparición de una hipertensión arterial sistémica grave, asociada a la aparición de bradiarritmias. Tras este proceso, se produce la liberación masiva de catecolaminas siendo más frecuente en este caso la aparición de taquiarritmias.

Otras causas por las que aparecen las arritmias son la hipotermia, contusión miocárdica, hipoxia, acidosis, alteraciones electrolíticas o el uso de catecolaminas a dosis elevadas. Estas alteraciones de ritmo si persisten pueden provocar un daño miocárdico secundario a la disminución del flujo sanguíneo, así como la aparición de edema pulmonar^16,20.

El tratamiento dependerá del tipo de arritmia que se produzca. En caso de bradiarritmias la atropina no está indicada ya que no es efectiva porque el tono vagal está abolido. Se administrarán agentes cronotrópicos positivos como son la dopamina, adrenalina o isoproterenol, todos ellos de efecto rápido y vida media corta. Rara vez será necesario la instauración de un marcapasos

transitorio^22,25.

En caso de taquiarritmias su tratamiento dependerá si tiene un QRS ancho o estrecho y si son o no rítmicas.^16,20,25. Por lo general el antiarrítmico que se usa con mayor frecuencia es la amiodarona.

En caso de asistolia, se procederá al protocolo habitual, exceptuando la administración de atropina, en este caso la adrenalina si fuese eficaz.

Cuidados del equipo de enfermería^21,25:

1. Realización de electrocardiograma.
2. Monitorización continua del ritmo cardíaco.
3. Registro de todas las arritmias que presente el paciente potencial donante.
4. Carro de paradas comprobado y preparado.
5. Administración de fármacos según prescripción médica.

 

• Alteraciones pulmonares y asistencia respiratoria:

Los siguientes órganos que se ven afectados tras el fallo hemodinámico son los pulmones. Tan solo un 15-30% de los pulmones donados son trasplantados con éxito, por ello es muy importante un mantenimiento correcto de los mismos^16,20,24,25.

El edema pulmonar es la alteración más frecuente que aparece en estos casos, debido al aumento del flujo sanguíneo que llega a la arteria pulmonar y provoca la segregación de catecolaminas endógenas.

Los pacientes en ME requieren la ventilación mecánica que asegure una correcta oxigenación y ventilación.

Los cuidados de enfermería serán los siguientes^21,25,26:

1. Monitorización correcta: pulsioximetría, gasometrías arteriales (para un control metabólico exhaustivo) y capnografía. La correcta monitorización debe incluir saturación de oxígeno (SatO₂), presión parcial de oxígeno (PaO₂), presión parcial de dióxido de carbono (PaCO₂) y pH, cuyos valores ideales son²⁵:
   • • SatO₂: 95-100%. o PaO₂ mayor o igual a 100 mmHg. o PaCO2: 35-45 mmHg.
     • PH: 7,35-7,45 mmHg.
2. Presión del tubo orotraqueal entre 10-20 mmHg.

 

Asepsia en la aspiración de secreciones traqueobronquiales, si es posible a través de sistema cerrado que mantenga la PaO₂ estable. La aspiración de dichas secreciones previene de atelectasias, colapsos alveolares y /o neumonías por acumulación de estas. Se recomienda practicarlo cuando sea necesario, ya que un exceso de esta podría conllevar al desarrollo de infecciones²⁵.

1. Cambio de filtro y humidificar cada 24 horas.
2. Movilización del paciente para cambios posturales con cuidado con la desconexión del respirador e intentar que se encuentre en un ángulo de 30º.
3. Higiene de la boca correcta para evitar infecciones.

 

Previo a su traslado a quirófano hiperooxigenar al paciente con FiO₂ 100%^22,25.

• • Hipotermia:

 

La ME provoca un cese de la función del centro regulador del hipotálamo lo cual conlleva a una hipotermia progresiva^{16,20,22,24,25}. La hipotermia empeora la función cardíaca ya que ralentiza la actividad enzimática llegando a producir trastornos graves de la conducción cardíaca.

Otros efectos de la hipotermia son disfunción hepática y renal, acidosis y alteraciones de la coagulación.

Como objetivo principal, los cuidados por parte de enfermería irán encaminados a mantener la temperatura corporal por encima de 35ºC. Para ello se tomará la temperatura de manera horaria, se cubrirá el cuerpo con mantas convencionales o eléctricas y según las necesidades se puede añadir focos que eviten la pérdida de calor en los lugares que no llegue a cubrir la manta. Como última opción se pueden calentar los fluidos que se administrarán al paciente^16,21,22,25.

• • Mantenimiento de la coagulación:

 

La ME provoca la necrosis del encéfalo, produciendo una liberación de tromboplastina tisular y otros sustratos ricos en plasminógenos^{16,20,22,24,25}. Dichos factores ocasionan coagulopatías, pudiendo ser desde alteraciones inespecíficas sin clínica hasta llegar a provocar el desarrollo de la coagulopatía intravascular diseminada.

Enfermería se encargará de detectar los trastornos de coagulación de manera precoz, de manera que deben estar alerta de cualquier signo que indique dichos trastornos como puede ser, la hematuria, equimosis, etc. Además de encargarse de la administración de concentrados de hematíes o plasma en el caso de que fuera necesario^23,25.

• • Úlceras corneales:

 

El tejido más frecuentemente trasplantado son las córneas. La aparición de úlceras en las córneas no suele ser muy frecuentes, sin embargo, hay que tenerlas muy en cuenta para garantizar la

viabilidad del trasplante^16,23,25.

Enfermería se encargará de proporcionar los cuidados necesarios para evitar que las córneas se sequen pudiendo llegar a lesionarse, para ello los párpados se mantendrán cerrados, se aplicarán colirios/lubricantes, gasas mojadas con suero fisiológico al 0,9%, pomada epitelizante, etc.^22,25.

• • Infecciones:

Los posibles donantes tienen riesgo de sufrir infección o sepsis. El papel de enfermería en este apartado es muy importante, ya que debe llevar a cabo una serie de actividades^{16,21,23,24,25}:

1. 1. 1. Realización de técnicas invasivas de manera aséptica (sondaje vesical, aspiración traqueobronquial).
      2. Colocación de sonda vesical (técnica estéril) con drenaje urinario cerrado, para evitar la manipulación excesiva.
      3. Realización de curas en puntos de inserción de catéteres de manera aséptica (según protocolo de cada unidad).
      4. Cura de heridas con la mayor asepsia posible.
      5. Higiene diaria del paciente.
      6. Cambios posturales cada 2 horas (previene aparición de úlceras por presión).
      7. Colocación sonda nasogástrica.
      8. Toma de muestras para cultivos microbiológicos.
      9. Correcta higiene de manos.

 

Administración de antibioterapia según prescripción médica^{16,20,22,23,24,25}.

Tras hablar de las alteraciones fisiológicas más frecuentes y los cuidados que se deben llevar a cabo por el equipo de enfermería, nos centraremos ahora en la dimensión bioética de los cuidados de enfermería:²¹

Cuidar a pacientes en ME supone un cambio en la mentalidad del profesional sanitario, ya que dichas intervenciones no van encaminadas a la recuperación de su paciente, sino a darle un soporte y protección para aquellos órganos que se van a trasplantar. En ocasiones esto podría llegar a provocar sentimientos negativos en el personal de enfermería como son: incapacidad, sufrimiento, impotencia, etc.^16,21. A pesar de todo ello, suelen encontrar alivio al saber que todo su esfuerzo en el mantenimiento de esos órganos los lleva a poder salvar la vida de otra persona.

Una vez se realiza el diagnóstico de ME, hay que informar a la familia de la posibilidad de que ese paciente sea un posible donante de órganos. La figura de la enfermera suele ser la más cercana dentro de todo el equipo multidisciplinar, su apoyo será fundamental para poder ayudarles a saber llevar la pérdida de su familiar^{16,20,22,23,24,25.}

La enfermera debe proporcionar a la familia la facilidad de ver al donante, que se despidan de la mejor manera, atender y resolver sus dudas, proporcionar la máxima información posible, etc. De esta manera ayudará a la toma de decisiones, haciendo que se sientan lo más comprendidos y ayudados.

La comunicación debe ser en un lenguaje sencillo, claro, directo y cercano; todo esto ayudará a entender la situación en la que se encuentra su familiar pudiendo aceptar el diagnóstico, ya que para ellos puede ser difícil entender la muerte del paciente cuando su latido cardíaco continua en el monitor.16,21,25.

Siempre se deben comportar con el mayor respeto y empatía posible. En caso de denegar la donación se seguirá brindando el apoyo que necesiten^16,20,21.

 

CONCLUSIONES

Este trabajo está orientado a mostrar los cuidados de enfermería llevados a cabo en los pacientes potenciales donantes de órganos en muerte encefálica. Para ello investigamos acerca del concepto de muerte encefálica, su diagnóstico y las alteraciones fisiopatológicas que se presentan en dichos pacientes.

El personal de enfermería tiene un papel principal en el proceso de donación, en cuanto a la coordinación y planificación de cuidados será el encargado para que el proceso funcione correctamente. Entre sus funciones, destacaremos el apoyo psicológico que ofrecen a las familias, identificación de potenciales donantes, asiste al coordinador en la petición del consentimiento de donación, lleva a cabo los cuidados paliativos para el mantenimiento del donante, cuidados del paciente fallecido, etc. Es importante una buena preparación para poder llevar de la mejor manera el duelo por la muerte de un ser querido.

Será el encargado de proporcionar los cuidados de mantenimiento al potencial donante, por ello, el conocimiento de las alteraciones fisiológicas, monitorización del paciente crítico y el manejo de los parámetros biológicos es fundamental para realizar una correcta actuación de enfermería de calidad. Hoy en día sigue existiendo falta de formación para abordar dicho proceso de una manera adecuada, por lo que sería necesario ampliar el conocimiento e impartir una formación de calidad a los profesionales de la salud.

La viabilidad de los órganos, dependen en gran medida, de los profesionales y sus conocimientos para conservarlos de la manera óptima y que pueda producirse el trasplante. Siendo un tema tan importante se debería crear unos criterios comunes para todos los hospitales.

Es importante visibilizar dicho proceso, que la sociedad conozca las pérdidas de donantes y el número de personas que no fueron trasplantadas, siendo esta su única vía de supervivencia. Por otro lado, es importante dar a conocer el proceso por el cuál te conviertes en donante de órganos, no solo sirve el deseo expresado a nuestros familiares y allegados, es importante tener la tarjeta de donante y sobre todo dejarlo reflejado en el testamento vital que es la única vía legal. De este modo se da a conocer el deseo del paciente, prevaleciendo éste por encima del de sus familiares.

España es el país líder en número de donaciones por año (la donación de riñón es la más frecuente). Aún con todo, estos datos no son suficientes, puesto que aumenta de manera acelerada el número de pacientes que esperan el trasplante de algún órgano y las listas de potenciales donantes siguen siendo insuficientes.

Destacaremos como el perfil de donante ha ido cambiando a lo largo de los años, pasando de ser personas jóvenes fallecidas en accidentes a personas de mediana y mayor edad que se encuentran en un estado de muerte encefálica. Estos cambios se asocian al envejecimiento de la población y aumento de la esperanza de vida en los países desarrollados.

Por otro lado, destacamos el papel de la ONT, que se trata de la principal organización responsable de la tasa de donaciones en España. Además de coordinar el proceso de donación, se encarga de concienciar a la sociedad de manera altruista, pudiendo salvar la vida a miles de personas.

Para finalizar cabe destacar la poca información que hay sobre un tema tan relevante sobre este, siendo necesario seguir investigando y formando a los profesionales. Sería necesaria la creación de protocolos/ planes estandarizados para el personal sanitario, sobre todo aquel que se encuentre en servicios especiales de cuidados intensivos ya que son los que brindan dichos cuidados, asegurando de esta manera un mayor número de órganos disponibles para trasplantes, disminuyendo la oferta y demanda de órganos.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Freire ILS, Vasconcelos QLDAQ, Torres GV, Araujo EC, Costa IKF, Melo GSM. Estructura, proceso y resultado de la donación de órganos para trasplante. Rev Bras Enferm.2015 [citado 2021 Mayo 25];68(5):555-63.Disponible en:http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S003471672015000500837&script=sci_arttext&tlng=pt
2. Fonseca LF. Rol de enfermería en el proceso de donación de órganos para trasplante. Rev Colombiana de Enfermería. 2012[citado 2021 mayo 25]; 7:12-139. Disponible en: file:///C:/Users/Usuario/Downloads/Dialnet-RolDeEnfermeriaEnElProcesoDeDonacionDeOrganosParaT-4069151.pdf.
3. Caballero F, Matesanz R. Manual de Donación y trasplante de órganos humanos. Madrid. Ph,D; 2015.
4. Represa J, Matesanz R, Miranda B. Historia del trasplante renal en España. Clínica Urológica de la Complutense [edición electrónica]. 2010 [citado 2021 mayo 23]; 7, 15-29. Disponible en https://www.researchgate.net/publication/39289046_Historia_del_trasplante_renal_en_Espa na
5. Salvatierra A. Trasplante Pulmonar en España. Arch Bronconeumol. 2010; 40(6):41-8.
6. Organización Nacional de Trasplantes [ Internet].2021 [citado 2021 mayo 25]. Disponible en: http://www.ont.es/home/Paginas/LaLeydeTrasplantes.aspx
7. Real Decreto 1723/2012, de 28 de diciembre, por el que se regulan las actividades de obtención, utilización clínica y coordinación territorial de los órganos humanos destinados al trasplante y se establecen requisitos de calidad y seguridad. (Boletín oficial del Estado, número 313, de 29 de diciembre de 2012)
8. Grande J. Una mirada desde la Bioética. Legislación Española sobre Trasplantes [tesis doctoral]. Madrid: Universidad de Comillas, 2016.
9. Actividad de Donación y trasplante. Organización Nacional de trasplantes [Internet]. 2021 [citado 2021 mayo 27] Disponible en: http://www.ont.es/infesp/Memorias/ACTIVIDAD%20DE%20DONACI%C3%93N%20Y%20TRASPLANTE%20ESPA%C3%91A%202019.pdf
10. Escobar EM. Importancia de los cuidados intensivos en la donación y el trasplante de órganos. Rev Bras Ter Intensiva. 2012; 24(4):316-317.
11. Matesanz R. El modelo español en Coordinación y Trasplantes. 2ª de. Madrid: S.L;2010.
12. Quesada A. Cuidados de Enfermería en un Potencial Donante de órganos. Mantenimiento en Uci. Formación Alcalá; 2012.Jaén, España.
13. Gutiérrez E, Andrés A. Selección del donante y criterios de viabilidad de los órganos: expansión de los criterios de donación. Rev Soc Esp Enferm Nefrol 2010; 10(2):89-97.
14. Miranda Y, Balmaseda A. Complicaciones durante el mantenimiento del donante real de órganos en muerte encefálica. Rev Ciencias Médicas [Internet] 2016 Feb [citado 2023 abril 27]; 20(1). Disponible en: : http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S156131942016000100009&lng=es&nrm=iso&tlng=eshttp://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_a rttext&pid=S1561-31942016000100009
15. Escudero D. Diagnóstico de muerte encefálica. Medicina Intensiva. 2010; 33(4):185-195.
16. Benavente D, Ferro C, Orozco R. Detección y manejo médico del donante fallecido en muerte encefálica. Rev Med Clin Cindes. 2010; 21(2): 166-177.
17. Elizalde J, Lorente M. Coordinación y donación. Anales Sis San Navarra [Internet]. 2010 Ago. [citado 2023 27 Abril];29(2): Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S113766272006000400005&script=sci_arttext&tlng=en
18. Escudero D, Otero J. Avances clínicos y legales en el diagnóstico de muerte encefálica durante la década de los trasplantes en España. Rev Nefr. 2011; 21(4): 0-158.
19. Ostabal ML. La muerte encefálica y el mantenimiento del donante de órganos. Elsevier. 2012; 40(1): 21-26.
20. Martínez A, Zabalza M. Cuidados de enfermería en el mantenimiento del donante potencial de órganos en muerte encefálica. Enferm Intensiva. 2011; 12(1): 10-20.
21. Rodrigues C, Pereira LDC, Aguiar N. El papel de la enfermería y el paciente con muerte cerebral en la UCI. Rev Bioet. 2016; 24(2).
22. Freire I, Oliveira MAE, Blessa MDF, Melo GDS. Conocimiento de enfermería sobre la muerte encefálica y la donación de órganos. Enferm glob. 2014;13836: 179-193.
23. Hermosilla PA, Rocha S, Rodríguez M. Cuidados de enfermería en las etapas del proceso donación-trasplante. Enferm Nefrol. 2012;15(3): 211-217.
24. Bugedo G, Bravo S, Romero C, Castro R. Manejo del potencial donante cadáver. Rev Med Chile. 2014;14(12).
25. Seller G, Herrera M, Lebrón M, Quesada G. Planteamientos generales para el mantenimiento del donante de órganos. Med Intensiva. 2010; 33(5): 235-42.