Importancia de la prevención de la infección congénita por citomegalovirus

AUTORES

1. Raquel Cambrón Blanco. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
2. Andra Maria Dreghiciu. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
3. Elena Luna Tolosa. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
4. María Porras Rodrigo. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
5. Clara Úbeda Catalán. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. 
6. Paula Villanueva Vera. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La infección congénita por citomegalovirus es una de las infecciones materno-fetales más frecuentes y el principal motivo de hipoacusia neurosensorial congénita de causa no genética en niños, con una prevalencia entre el 0,3 y 2,4% de los recién nacidos. Se sabe que las embarazadas con mayor riesgo de padecer la infección son las que conviven o trabajan habitualmente con niños menores de 5 años. En ellas es fundamental incluir el cribado frente al CMV dentro de las analíticas de sangre trimestrales, así como llevar a cabo las medidas higiénico-sanitarias para prevenir la infección. Dentro de las cuales, la más eficaz es el lavado de manos tras estar en contacto con los fluidos corporales del niño.

PALABRAS CLAVE

Prevención, infección congénita, citomegalovirus, embarazo, diagnósticos enfermeros.

ABSTRACT

Cytomegalovirus congenital infection is one of the most frequent maternal-fetal infections and the main cause for sensorineural hearing impairment wirh a congenital cause on children, with a prevalence between 0,3 and 2,4% newborns. It is known that high risk pregnant women are the ones who live with or work habitually with under-5-year-old children. It is essential to include in them the CMV screening within the quarterly blood tests, as well as to implement the hygienic sanitary measurements in order to prevent the infection. Within those, washing hands after being in contact with kid´s body fluids is the most effective one.

KEY WORDS

Prevention, congenital infection, citomegalovirus, pregnancy, nursing diagnoses.

DESARROLLO DEL TEMA

El embarazo o gestación se puede definir como el periodo que transcurre desde la fecundación del óvulo hasta el parto. Durante la gestación, en la mujer se producen gran cantidad de cambios físicos, psíquicos y emocionales, ya que el embrión se desarrolla y crece en el interior del cuerpo de la madre. Todo ello, hace que las mujeres embarazadas se conviertan en población de riesgo frente al desarrollo de muchas enfermedades. Un buen seguimiento y cuidado por parte de la matrona durante el embarazo puede ayudar a detectarlas y tratarlas¹.

Entre ellas, destaca la importancia de la infección congénita por citomegalovirus, por ser una de las infecciones materno-fetales que aparece con mayor frecuencia y el principal motivo de hipoacusia neurosensorial congénita de causa no genética en niños a nivel mundial².

El citomegalovirus (CMV) es un virus DNA que pertenece a la familia Herpesviridae y se transmite a través de los fluidos corporales (mocos, saliva, sangre, leche materna, semen, fluidos vaginales, orina y heces)³.

La infección inicial consiste en un periodo de crecimiento activo del virus que suele durar semanas en los adultos pero puede persistir durante meses o años en niños pequeños, y generalmente cursa de forma asintomática. Una vez que las personas se contagian con CMV, el virus permanece en el cuerpo durante toda la vida en una forma latente. Puede reactivarse y crecer tras la exposición a diferentes causas como son la malnutrición, el uso de corticoides, la inmunosupresión, la inflamación o el embarazo. Durante una infección primaria hasta un 40% de los fetos se verán infectados, mientras que en una reactivación tan solo el 0,15-1% de los fetos^4,5.

El CMV cobra mayor importancia cuando se trata de una infección congénita, es decir, cuando se transmite por vía transplacentaria o intrauterina, dado que en el momento en que el virus pasa de la madre al feto en desarrollo, pueden dejar secuelas muy importantes en el niño⁵.

Prevalencia y factores de riesgo:

La prevalencia de infección por CMV en las mujeres de edad fértil, entre los 15 y 45 años, oscila entre el 60% en las mujeres que tienen de 15 a 24 años, y el 95% en las mayores de 36 años. La infección congénita por CMV tiene una prevalencia entre el 0,3 y 2,4% de los recién nacidos⁶.

Las embarazadas que mayor riesgo tienen de contraer la infección son aquellas que están en contacto frecuente con niños pequeños. Antes de cumplir los 5 años, uno de cada tres niños se ha infectado con CMV, pero por lo general no tiene síntomas. El CMV puede estar presente en los fluidos corporales del niño durante meses o años después de haberse infectado. Además, también se pueden contagiar en las guarderías o centros de preescolar al estar con otros niños, a través del contacto directo o de juguetes contaminados⁷.

Manifestaciones clínicas:

De los recién nacidos infectados con CMV congénito un 10-15% presentarán síntomas al nacer. Concretamente, las manifestaciones clínicas suelen ser: pequeños para la edad gestacional, hepatoesplenomegalia, ictericia, petequias, microcefalia, ventriculomegalia, coriorretinitis, cardiomegalia y trombocitopenia. Mientras que el 85-90% de los recién nacidos restantes no tendrán síntomas clínicamente evidentes en el nacimiento. No obstante, en estos bebés asintomáticos pueden aparecer anormalidades del neurodesarrollo a lo largo de la vida, más comúnmente la pérdida de la audición durante los primeros 3 años^8,9.

En cambio, en algunos casos los neonatos están tan afectados que mueren en los primeros meses de vida. La estimación es que esto sucede en un 0,5% de los casos de neonatos con CMV congénito¹⁰.

Las mujeres embarazadas infectadas pueden ser tanto asintomáticas como sintomáticas. En caso de presentar manifestaciones clínicas, comúnmente aparece dolor de garganta, fiebre, adenopatías cervicales, esplenomegalia, hepatomegalia y erupciones cutáneas. Otros síntomas que con frecuencia no suelen detectarse y son característicos de esta infección son el malestar general, fatiga, cefalea y mialgias. Y raramente ocurren complicaciones graves, pero la infección puede evolucionar hasta una neumonía intersticial, hepatitis, meningoencefalitis y síndrome de Guillain-Barré^11,12.

Medidas de prevención, diagnóstico y tratamiento:

El método de elección para el diagnóstico es el cribado para la detección del CMV, que consiste en detectar la presencia de Inmunoglobulina M con anticuerpos de Inmunoglobulina G de baja avidez en el suero. (ANEXO 2) Cuando es positivo se hace un cultivo del líquido amniótico para comprobar si hay infección fetal y el grado de afectación del feto^13,14.

Además hay que realizar periódicamente ecografías para controlar el embarazo y observar si el feto posee características ultrasónicas típicas de fetos con CMV¹⁴.

Actualmente, en España, no se realiza de forma rutinaria el cribado serológico frente a CMV durante el embarazo por la ausencia de una vacuna eficaz, la dificultad para diagnosticar las reactivaciones o reinfecciones del virus, y la escasez de medidas preventivas y terapéuticas para tratar la infección durante la gestación. Pero sería muy útil que la matrona detectara en su consulta a las embarazadas que tienen alto riesgo de contagiarse, para hablarles acerca de la importancia de pedir que les incluyan el cribado frente al CMV en las analíticas de sangre¹⁵.

Tras el diagnóstico, se debe empezar a realizar un estudio exhaustivo para el manejo de los distintos casos y la pauta del tratamiento¹⁵.

Por un lado, si la mujer tiene un diagnóstico positivo, para el tratamiento durante la gestación se utilizan antivirales como el ganciclovir intravenoso y su forma oral, el valganciclovir. Ambos han logrado disminuir el riesgo de infección congénita pero se relacionan con un incremento de pérdidas gestacionales. También se ha demostrado que la globulina hiperinmune específica es eficaz para reducir el número de niños sintomáticos^16-18.

Por otro lado, cuando la embarazada no está contagiada debe seguir una serie de medidas de prevención. La principal medida es el lavado de manos, especialmente en las embarazadas que están en contacto con niños menores de 5 años, tras el cambio de pañales, el juego o la alimentación. Otras medidas higiénico-sanitarias son: no compartir cubiertos y otros utensilios para comer con niños pequeños, evitar el contacto con la saliva del niño cuando le dé besos, y limpiar todas aquellas superficies y objetos que entren en contacto con la saliva o la orina del niño¹⁹.

La infección congénita por CMV es un problema de salud pública no resuelto, y requiere actitudes y estrategias nuevas que busquen identificar la situación de la madre, y según esta, planificar una adecuada prevención y tratamiento en el recién nacido con un seguimiento en los años posteriores por su carácter progresivo²⁰.

Taxonomía enfermera:

Cabe mencionar que, a pesar de presentar una gran prevalencia afectando a 1 de cada 150 recién nacidos, la infección congénita por CMV es una de las más infravaloradas e infradiagnosticadas durante el embarazo. Además. es una de las infecciones menos conocidas por las mujeres embarazadas^2,21.

Ya que la actualidad no existe ninguna vacuna para prevenir la infección, sería interesante trabajar a través de un programa de salud sobre el CMV, con el fin de ofrecer educación prenatal sobre el CMV y sobre las medidas higiénico-sanitarias a las embarazadas a través de la consulta de la matrona de atención primaria^22,23.

Las medidas de prevención de la infección y, en su defecto, el diagnóstico y tratamiento precoz durante el embarazo es un paso fundamental para prevenir las complicaciones en los recién nacidos. Por ello debería ser conocido por todas las embarazadas, especialmente por las que conviven o trabajan con niños menores de 5 años¹⁹.

En las mujeres embarazadas van a surgir una serie de alteraciones y demandas dando lugar a los diagnósticos de Enfermería basados en la taxonomía NANDA, con sus correspondientes NOC y NIC^22-24. Entre ellos, cabe destacar:

• NANDA (00126) Conocimientos deficientes r/c información insuficiente m/p conocimiento insuficiente.
• NOC [1842] Conocimiento: control de la infección.

Indicadores:

• [184203] Prácticas que reducen la transmisión.
• [184207] Importancia de la higiene de manos.
• NIC [5510] Educación para la salud.

Actividades:

• Formular los objetivos del programa de educación para la salud.
• Identificar los grupos de riesgo y rangos de edad que se beneficien más de la educación sanitaria.
• NANDA (00161) Disposición para mejorar los conocimientos r/c disminución de las infecciones congénitas m/p expresa deseo de mejorar el aprendizaje.
• NOC [1602] Conducta de fomento de la salud.

Indicadores:

• [160213] Obtiene screenings de salud recomendados.
• [160217] Evita la exposición a enfermedades infecciosas.
• NIC [6520] Análisis de la situación sanitaria.

Actividades:

• Proporcionar intimidad y confidencialidad.
• Establecer un sistema de seguimiento con todos los pacientes.
• (00004) Riesgo de infección r/c conocimiento insuficiente para evitar la exposición a patógenos.
• NOC [1902] Control del riesgo.

Indicadores:

• [190201] Reconoce los factores de riesgo personales.
• [190205] Adapta las estrategias de control del riesgo.
• NIC [8820] Control de enfermedades transmisibles.

Actividades:

• Monitorizar las poblaciones de riesgo para comprobar el cumplimiento del régimen de prevención y tratamiento.
• Informar al público sobre la enfermedad y las actividades asociadas con su control, según sea necesario.

CONCLUSIONES

Tras analizar la bibliografía, podemos deducir que una detección precoz de la infección congénita por CMV es un objetivo prioritario ya que la biología y epidemiología de la misma sugieren que hay formas de reducir la transmisión si el virus llega a ser conocido por todas las embarazadas. Dentro de este contexto, la matrona es una pieza clave para conseguirlo ya que es el primer sanitario al que acuden las mujeres cuando se enteran de su embarazo y se encarga de hacer el seguimiento, apoyar, cuidar y enseñar a las mujeres durante todo el embarazo.

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