AUTORES
- Lucía de Lucas Castel. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa (Zaragoza).
- Sara Sanz Casaus. Enfermera Centro de salud Perpetuo Socorro (Huesca).
- Álvaro Maza Rufas. Enfermero Hospital Arnau de Vilanova (Lleida).
- María Perandones Cabello. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa (Zaragoza).
- Lucía Alamán Gallego. Enfermera Centro de Salud Fidel Pagés Miravé (Huesca).
- Cristina Olacia Pelegrin. Enfermera Hospital Miguel Servet (Zaragoza).
RESUMEN
El término enfermedad cerebrovascular hace referencia a cualquier alteración, transitoria o permanente, de una o varias áreas del encéfalo como consecuencia de un trastorno de la circulación cerebral. El término ictus se refiere a la enfermedad cerebrovascular aguda, y engloba de forma genérica a un grupo de trastornos que incluyen la isquemia cerebral, la hemorragia intracerebral (HIC) y la hemorragia subaracnoidea (HS).
Se considera al ictus una emergencia sanitaria en la que si se aplican a las personas que lo sufren medidas adecuadas de soporte vital y se reducen al mínimo los tiempos empleados en el proceso diagnóstico y terapéutico iniciales, es posible reducir la mortalidad y disminuir las secuelas que provoca.
Los signos y síntomas generales que alertan de un ictus ya sea isquémico o hemorrágico son:
– Adormecimiento, acorchamiento o pérdida de fuerza de forma repentina en cara, brazo o pierna, especialmente en uno de los lados del cuerpo.
– Dificultad repentina para andar, mareo con sensación de giro de objetos, pérdida de equilibrio o coordinación.
– Dificultad para hablar, para entender o para que le entiendan.
– Problemas de visión, en uno o ambos ojos o en un lado del campo visual ya sea por pérdida de visión o visión doble.
– Desorientación o confusión.
– Dolor de cabeza severo y/o tendencia al sueño, de forma repentina sin causa conocida junto con alguno de los síntomas previos.
Se presenta el caso clínico de un paciente ingresado por lesión isquémica en cápsula interna izquierda de nueva aparición.
El objetivo de los profesionales de enfermería es que cada paciente alcance unos objetivos por medio de diferentes intervenciones basadas en unos diagnósticos comunes según la taxonomía II de la NANDA.
PALABRAS CLAVE
Accidente cerebrovascular, ictus, NANDA taxonomía.
ABSTRACT
The term cerebrovascular disease refers to any alteration, transitory or permanent, of one or several areas of the brain as a consequence of a cerebral circulation disorder. The term stroke refers to acute cerebrovascular disease, and generically encompasses a group of disorders that include cerebral ischemia, intracerebral hemorrhage (ICH) and subarachnoid hemorrhage (HS).
Stroke is considered a health emergency in which if adequate life support measures are applied to the people who suffer it and the time spent in the initial diagnostic and therapeutic process is reduced to a minimum, it is possible to reduce mortality and reduce the sequelae that causes.
The general signs and symptoms that warn of a stroke, whether ischemic or hemorrhagic, are:
– Sudden numbness, numbness or loss of strength in the face, arm or leg, especially on one side of the body.
– Sudden difficulty walking, dizziness with a sensation of spinning objects, loss of balance or coordination.
– Difficulty speaking, understanding or being understood.
– Vision problems, in one or both eyes or on one side of the visual field, either due to loss of vision or double vision.
– Disorientation or confusion.
– Severe headache and/or a tendency to sleep, suddenly without a known cause together with any of the previous symptoms.
The clinical case of a patient admitted due to a new ischemic lesion in the left internal capsule is presented.
The goal of nursing professionals is for each patient to achieve objectives through different interventions based on common diagnoses according to NANDA taxonomy II.
KEY WORDS
Cerebrovascular accident, stroke, NANDA taxonomy.
INTRODUCCIÓN
La Enfermedad cerebrovascular representa la segunda causa de muerte a nivel mundial y la tercera en los países desarrollados, después de la cardiopatía isquémica y el cáncer, además es el principal motivo de discapacidad (tanto psíquica como física) en la edad adulta y la segunda causa de demencia tras la enfermedad de Alzheimer1.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) sitúa la incidencia promedio mundial de ictus en aproximadamente 200 casos por 100.000 habitantes al año, si bien existen marcadas diferencias entre los distintos países. La incidencia de ictus se incrementa de forma progresiva con cada década de vida a partir de los 55 años, ocurriendo más de la mitad de los casos en pacientes mayores de 75 años2.
Según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE), “el ictus representa actualmente en España la segunda causa de muerte, y la primera en la mujer” pero se ha observado una progresiva disminución en la mortalidad por ictus.
En España se produjeron un total de 402950 defunciones en 2012, de las cuales, 29520 fueron consecuencia de enfermedades cerebrovasculares3.
El ictus es el resultado final del acúmulo de una serie de hábitos de estilo de vida y circunstancias personales poco saludables (factores de riesgo) aunque por su forma de presentación súbita e inesperada pudiera parecer imprevisible.
En la actualidad, están bien identificados los factores de riesgo que favorecen la predisposición a sufrir un ictus y la asociación de varios de ellos aumenta el riesgo de padecerlo.
Los factores de riesgo pueden clasificarse como modificables y no modificables4.
Es importante detectar pacientes con factores de riesgo no modificables ya que, aunque éstos no se puedan tratar, identifican sujetos de alto riesgo en los que la coexistencia de factores modificables exige un control preventivo más estricto2.
La clasificación más sencilla y extendida de las enfermedades cerebrovasculares (ECV) es la que hace referencia a su naturaleza, que la divide en dos grandes grupos: isquémica y hemorrágica. Así mismo y al considerar en ellas variables como la etiología, la localización o el mecanismo de producción, se aplican distintos términos con el objetivo de mejorar su descripción. La isquemia se produce como consecuencia de la falta de aporte sanguíneo en el encéfalo, mientras que la hemorragia se debe a la extravasación de la sangre por la rotura de un vaso sanguíneo intracraneal5.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 69 años, que es ingresada en el servicio de medicina interna del Hospital Provincial desde urgencias. Procedente de domicilio y en situación funcional: 0-Autónomo.
Acude a urgencias por malestar e inestabilidad de la marcha de 24 horas de evolución. Se realiza TAC craneoencefálica sin evidencia de lesiones agudas durante su estancia en urgencias.
Durante su estancia en planta asocia trastorno del habla y debilidad braquial derecha. En el TAC de control durante la hospitalización se aprecia lesión isquémica en cápsula interna izquierda de nueva aparición.
Antecedentes personales:
- No alergias medicamentosas conocidas.
- Síndrome depresivo.
- No hay factores de riesgo cardiovasculares conocidos.
- Tratamiento habitual: Escitalopram 10mg.
Exploración física:
- Tensión arterial: 140/90 mmHg.
- Saturación de oxígeno: 97% basal.
- Pulso: 80 l.pm.
- Respiraciones: 13 rpm.
- Temperatura: 36’5ºC.
- Consciente y orientada.
- Glasgow 15.
- Campos visuales por confrontación normales.
- Parálisis facial central derecha. Hemiparesia derecha.
- Sensibilidad superficial normal.
Pruebas complementarias:
- Análisis de sangre: Hemograma: VCM 101. Hb 13,6 gr/dl. VSG 69 mm/h. Coagulación: sin alteraciones. Bioquímica: colesterol total 251 mq/dL, LDL-c 166 mq/dL, HDL-C 54 mq/dL, Triglicéridos 157 mq/dL.
- Rx tórax: sin alteraciones de evolución aguda.
- ECG: RS a 93 lpm.
- TAC craneoencefálica: Pequeña hipodensidad en cápsula interna izquierda, evidenciando un infarto capsular izquierdo.
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
INFARTO CAPSULAR IZQUIERDO, ICTUS.
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON
Se realiza una valoración según las 14 necesidades de Virginia Henderson.
1-RESPIRAR NORMALMENTE:
La paciente no presenta dificultad para respirar. No tos ni expectoración.
Tiene buena coloración de la piel.
La mantenemos vigilada valorando la saturación de oxígeno, la frecuencia respiratoria, la tensión arterial y la frecuencia cardiaca.
La respiración presenta un ritmo y amplitud normal.
La saturación de oxigeno es del 97%, su frecuencia respiratoria 17 r.p.m., TA: 140/90 mmHg y FC: 80 l.p.m.
2-COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:
La paciente pesa 65 kg y mide 1,65m, determinando un índice de masa corporal de 23,87 kg/ m2.
Sigue una dieta equilibrada durante su vida normal. Ingesta de líquidos 1,5 litros/día.
No presenta signos de deshidratación. No toma alcohol.
Posee todas las piezas dentarias. No presenta dificultad de masticación ni deglución
Durante su estancia hospitalaria se niega a comer, refiere no tener apetito, se encuentra apática.
3-ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES:
Refiere realizar micción espontánea, 5-6 veces al día y defecar una vez al día.
La eliminación urinaria e intestinal es normal.
4-MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS:
Antes del ictus la paciente movilizaba todas las partes del cuerpo sin problemas.
Realizaba las AVDB y AVDI.
Actualmente presenta hemiplejia derecha, necesita ayuda para los autocuidados. En la escala de Barthel, puntuación 20 (dependencia grave).
Esta encamada y necesita ayuda para pasar de la cama al sillón.
5-DORMIR Y DESCANSAR:
Presenta ansiedad y se muestra alterada, por la noche no duerme bien.
Durante su ingreso hospitalario presenta alteración del sueño.
6-ESCOGER ROPA ADECUADA: VESTIRSE Y DESVESTIRSE:
Requiere ayuda total para vestirse. Es capaz de colaborar con el brazo izquierdo pasándolo por el hueco de la manga, pero con el derecho, no lo reconoce.
7-MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA O MODIFICANDO EL AMBIENTE:
Es friolera duerme con dos mantas y cuando está en el sillón nos pide que le tapemos.
Temperatura: 36,5ºC.
8-MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:
El aspecto de la piel es bueno, con coloración e hidratación adecuada, no presenta heridas ni escoriaciones.
La higiene bucal es correcta, presentando un estado de la boca normal.
Precisa ayuda total para la higiene.
Precisa de cuidados especiales para mantener la integridad cutánea debido al encamamiento.
9-EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR OTRAS PERSONAS:
Presenta síndrome depresivo.
Presenta medidas de protección (barandillas) para evitar caídas debido a la hemiparesia.
10-COMUNICARSE CON LOS DEMÁS, EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES:
Presenta disartria.
Vive sola. Tiene una hija de 30 años y una nieta.
Su ex marido viene a cuidarla durante el día al hospital y refiere que lo hace por su hija.
La paciente se muestra irritada cuando está su exmarido e incluso apática (pasa de él).
11-VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS:
Es católica pero no practicante.
12-OCUPARSE DE ALGO DE MANERA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL:
Se ocupaba de las tareas del hogar de su casa y cuidaba de su nieto.
13-PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:
Le gusta leer y ver la televisión.
14-APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS DISPONIBLES:
No muestra interés por nada, su síndrome depresivo y su apatía son más notorios día tras día.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC, NIC6,7
DIAGNOSTICOS DE AUTONOMÍA.
1-NANDA: 00102- Déficit de autocuidado: alimentación.
R/C Deterioro físico y neuromuscular debido a hemiplejia derecha.
M/P Incapacidad para manejar los utensilios y abrir los recipientes.
NOC: 0303-Autocuidados: comer.
NIC: 1803- Ayuda con los autocuidados: alimentación.
Actividades:
-Asegurar la posición adecuada de la paciente para facilitar la masticación
y deglución.
-Proporcionar dispositivos de adaptación para facilitar que la paciente se
alimente por sí misma con el brazo no afectado.
1050- Alimentación.
-Colocar la comida en el lado no afectado de la boca.
2-NANDA: 00108- Déficit de autocuidado: baño.
R/C Dificultad para percibir una parte corporal, deterioro físico y neuromuscular.
M/P Incapacidad para desplazarse al baño y para lavarse el cuerpo.
NOC: 0301-Autocuidados: baño.
NIC: 1801- Ayuda con el autocuidado: baño/higiene.
Actividades:
-Proporcionar ayuda hasta que la paciente sea capaz de
asumir algún cuidado.
-Proporcionar un ambiente terapéutico que garantice una experiencia.
cálida, relajante, privada y personalizada.
3-NANDA: 00110- Déficit de autocuidado: uso del inodoro.
R/C Deterioro físico y neuromuscular, de la movilidad y perceptual.
M/P Incapacidad para desplazarse al inodoro.
NOC: 0310-Autocuidados: uso del inodoro.
NIC: 1804- Ayuda con los autocuidados: aseo.
Actividades:
-Disponer de intimidad durante la eliminación.
-Facilitar la higiene después de terminar con la eliminación.
-Controlar la integridad cutánea de la paciente.
4-NANDA: 00109- Déficit de autocuidado: vestido.
R/C Deterioro físico y neuromuscular y dificultad para percibir una parte corporal.
M/P Incapacidad para coger, ponerse y quitarse la ropa y/o zapatos.
NOC: 0302-Autocuidados: vestir.
NIC: 1630- Ayuda con los autocuidados: Vestirse.
Actividades:
-Vestir al paciente después de completar la higiene personal.
-Vestir la extremidad afectada primero.
-Vestir al paciente con ropas que no le aprieten.
DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA (REAL, RIESGO, SALUD).
*REAL:
1-NANDA: 00123- Desatención unilateral.
R/C Hemiplejia derecha causada por ACV en el hemisferio izquierdo.
M/P No tener conciencia de la posición de las extremidades desatendidas.
NOC: 0918- Atención al lado afectado.
Indicadores:
-Reconocer el lado afectado como parte integral de sí mismo.
-Proteger al lado afectado cuando se coloca.
-Proteger al lado afectado cuando se traslada.
NIC: 2760- Manejo ante la anulación de un lado del cuerpo.
Actividades:
-Asegurar que las extremidades afectadas estén en una posición correcta
y segura.
-Ayudar en los traslados de la paciente de cama al sillón, asegurando la
seguridad del lado afectado.
-Realizar ejercicios pasivos de amplitud y masajes en el lado afectado
-Animar al paciente a tocar y utilizar la parte corporal afectada.
-Incluir a la familia en el proceso de rehabilitación para apoyar los esfuerzos del paciente y ayudar con los cuidados, enseñándoles a realizar ejercicios pasivos y hacer que la paciente centre su atención en el lado afectado.
7110- Fomento de la implicación familiar.
-Instruir a los cuidadores acerca de la causa, los mecanismos y el tratamiento de la anulación unilateral.
-Ayudar al cuidador a conseguir el material necesario para proporcionar los cuidados necesarios.
2-NANDA: 00051- Deterioro de la comunicación verbal.
R/C infarto capsular izquierdo.
M/P Dificultad para expresar los pensamientos verbalmente o dificultad para formar palabras (disartria).
NOC: 0902- Comunicación.
Indicadores:
-Reconoce los mensajes recibidos.
-Utiliza el lenguaje no verbal en ocasiones.
NIC: 4976- Mejorar la comunicación: déficit del habla
Actividades:
-Usaremos estrategias que aumenten las capacidades de comunicación en estos pacientes con dificultades para el habla.
-Instruir al paciente o familia sobre los procesos cognitivos, anatómicos y fisiológicos implicados en las capacidades del habla.
-Monitorizar la aparición de frustración, ira, depresión por la alteración de las capacidades del habla.
-Proporcionar métodos alternativos para la comunicación hablada.
3-NANDA: 00146- Ansiedad.
R/C Cambios en el estado de la salud, hospitalización.
M/P Nerviosismo y agitación.
NOC: 1402- Autocontrol de la ansiedad.
Indicadores:
-Planificar estrategias de superación efectivas.
-Monitorizar la intensidad de la ansiedad.
NIC: 5820- Disminución de la ansiedad.
Actividades:
-Crear un ambiente que facilite la confianza.
-Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
-Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
-Explicarle todos los procedimientos que se le puedan realizar, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar.
5270- Apoyo emocional.
Actividades:
-Comentar la experiencia emocional con el paciente.
4- NANDA: 00046- Trastorno del patrón del sueño.
R/C preocupaciones sobre su salud y evolución.
M/P ansiedad incrementada durante las noches.
NOC: 0004- Sueño.
Indicadores:
-Sueño interrumpido.
-Calidad del sueño.
-Dolor.
NIC: 1850- Mejorar el sueño.
Actividades:
-Ayudar a eliminar pensamientos estresantes.
-Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura) para favorecer el sueño.
-Animar al paciente a que descanse y se encuentre cómodo y relajado.
-Controlar las situaciones que le causan ansiedad.
*RIESGO:
5- NANDA: 00047- Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.
R/C Excesiva inmovilización física.
NOC: 1902- Control del riesgo.
Indicadores:
–Se compromete con estrategias de control de riesgo.
-Controla los cambios en el estado general de salud.
NIC: 5606- Enseñanza individual.
Actividades:
-Vigilancia del estado del pie.
-Movilizaciones y cambios posturales.
CONCLUSIONES
Los profesionales de enfermería de nuestro país tenemos capacidad para crear nuestros propios planes de cuidados y tomar decisiones, de forma independiente, sobre las intervenciones, dentro del campo de la enfermería que los pacientes precisan en cada momento. Con la aplicación de los planes de cuidados, en centro intrahospitalario, conseguimos: unificar criterios en la actuación asistencial, cubrir las necesidades del paciente de manera integral, mejorando el bienestar del mismo y evitar que posibles riesgos se conviertan en problemas reales.
En la actualidad, las enfermedades cerebrovasculares pueden prevenirse y los factores de riesgo modificables pueden ser tratados teniendo en cuenta los factores de riesgo no modificables.
El papel de la enfermería es primordial para llevar a cabo la educación para la salud, la prevención y la promoción de salud para concienciar y enseñar a los pacientes hábitos de vida saludables, con una dieta equilibrada y un ejercicio diario.
Debiendo hacer un control periódico y seguimiento a los pacientes con riesgo en la consulta de enfermería.
BIBLIOGRAFÍA
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- Egido JA, Álvarez Sabín J, Díez-Tejedor E. Después del ictus. Guía práctica para el paciente y sus cuidadores. 2º ed. Barcelona: EdiDe:2009.
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- Ackley BJ, Ladwig GB. Manual de diagnóstico de enfermería. 7ºed. Madrid, España: Elsevier; 2007.
- Johnson M, Moorhead S, Bulechek G, Butcher H, Maas M, Swanson E. Vínculos de NOC y NIC a NANDA y diagnósticos médicos. 3ºed. Barcelona, España: Elsevier; 2012.
