Caso clínico: plan de cuidados en paciente con hemorragia digestiva alta.

22 agosto 2022

AUTORES

Nuria López Foncillas. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Sagrado Corazón de Jesús.
María Maza Pérez. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.
Claudia Amado Campos. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.
Patricia Avellanas Cadenas. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Sagrado Corazón de Jesús.
María Bareche Rivarés. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.
Lorena Alastrué Gayan. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.

RESUMEN

La hemorragia digestiva es la pérdida de sangre por el tubo digestivo. Atendiendo a su evolución, esta pérdida puede ser aguda o crónica, según el volumen de sangre perdido y el tiempo en el que se ha perdido.

Según su origen, se clasifican en hemorragia digestiva alta o baja. Son hemorragias altas las que se originan en esófago, estómago y duodeno, y bajas las que se originan en el resto del intestino delgado y en el colon¹.

En este artículo se ha desarrollado un plan de cuidados plan de cuidados de enfermería en paciente con hemorragia digestiva alta, se han desarrollado las necesidades básicas según el modelo de Virginia Henderson y los diagnósticos de enfermería NANDA, NOC, NIC.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia digestiva alta, hemorragia, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Gastrointestinal bleeding is the loss of blood from the digestive tract. Depending on its evolution, this loss can be acute or chronic, depending on the volume of blood lost and the time in which it was lost.

Depending on their origin, they are classified as upper or lower gastrointestinal bleeding. High hemorrhages are those that originate in the esophagus, stomach and duodenum, and low hemorrhages are those that originate in the rest of the small intestine and in the colon¹.

In this article, a nursing care plan has been developed for patients with upper gastrointestinal bleeding, the basic needs have been developed according to the Virginia Henderson model and the NANDA, NOC, NIC nursing diagnoses.

KEY WORDS

Upper gastrointestinal bleeding, hemorrhage, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

En general, los síntomas son característicos y no dan opción a dudas. Lo que supone mayor problema es determinar su origen y causa¹.

El síntoma más importante de la hemorragia aguda es la visualización al hacer de vientre de sangre fresca, semidigerida o a modo de melenas.

Se llaman melenas a un tipo especial de deposición que está compuesta de sangre digerida, y que presenta un aspecto pastoso y pegajoso, negro brillante (similar al alquitrán), con un olor fétido muy peculiar como a carne podrida¹.

En algunos casos de hemorragia alta, sobre todo si ésta es importante o se acompaña de vómitos, puede expulsar sangre por la boca, bien fresca o a modo de posos de café (hematemesis).

En los casos más importantes aparece taquicardia, sudor frío, mareo, pérdida de conciencia e incluso shock.

Las causas de una hemorragia digestiva alta pueden ser variadas. Por orden de frecuencia de mayor a menor: Úlcera gástrica o duodenal, varices esofagogástricas, lesiones difusas del recubrimiento interno del estómago (mucosa gástrica), desgarro por vómitos intensos de la unión entre el esófago y el estómago (síndrome de Mallory-Weiss), inflamación del esófago (esofagitis), hernia de hiato, tumores, etc.¹.

PRESENTACION EL CASO CLÍNICO

Varón de 52 años que acude al Servicio de Urgencias derivado por su Médico de Atención Primaria por presentar durante 3-4 días deposiciones oscuras y malolientes, además de referir cuadros de fatiga, dolor de cabeza y mareo. En el servicio de urgencias se procedió a la exploración física donde se apreciaron cifras de tensión bajas (hipotensión), palidez de piel y mucosas y debilidad, acompañado del estudio analítico solicitado (hemograma, coagulación y bioquímica), junto con la radiografía simple de tórax y abdomen y tras recibir los resultados del mismo con una hemoglobina de 8 g/dl y un hematocrito de 37%, se solicitó ingreso en planta de medicina interna para continuar estudio. Una vez ingresado en la planta se inició BPC (bomba perfusión continua) de omeprazol, se dejó en dieta absoluta para realización de gastroscopia, reposo absoluto y se solicitaron dos concentrados de hematíes para transfundir. En la realización de la prueba se localizó un punto sangrante, que se corrigió con la colocación de endoclips. De nuevo en planta el paciente permaneció ingresado una semana más y tras la evolución favorable se decidió su alta hospitalaria con las indicaciones médicas y de enfermería a seguir.

ANAMNESIS:

Antecedentes personales y familiares:

. IQ: apendicitis.

. No alergias conocidas.

Diagnóstico médico: HDA (Hemorragia Digestiva Alta).
Motivo de ingreso: control y tratamiento clínico.
Valoración física inicial:
Constantes al ingreso:
TA: 100/50 mmHg.
FC: 101 x’.
Tª: 36’5ºC.
Sat.O2 93% basal.
Exploración física:
Consciente y orientado en tiempo y/o espacio.
Piel y mucosas: palidez piel y mucosas.
Peso: 75’700 kg.
Circunferencia pantorrilla: >31 cm.
Auscultación cardiaca y pulmonar: taquicardia.
Abdomen: blando y depresible, manifestaciones de dolor en la palpación y aumento ruidos intestinales.
Extremidades inferiores: sin alteraciones.
Escala NORTON de valoración: 19 (riesgo bajo).
Escala MNA: 12 (estado nutricional normal).

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de respiración y circulación:

Sin alteraciones relevantes.

Necesidad de alimentación e hidratación:

Independiente para la ingesta.

Permanece en dieta absoluta hasta el cuarto día tras gastroscopia, donde se inicia progresivamente tolerancia oral según protocolo.

Necesidad de eliminación:

Realiza deposición diaria. Posteriormente a la gastroscopia se observan pequeños restos de sangre en las heces que no refieren importancia por el personal médico.

Necesidad de movimiento:

Autónomo para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), aunque lleva unos días notándose más cansado y débil. Durante el ingreso permanece en reposo cinco días, a partir del cuarto día de la gastroscopia se inicia sedestación mañana y tarde, y posteriormente deambulación progresiva por la habitación según tolerancia.

Necesidad de reposo/sueño:

Dificultad para conciliar el sueño por el entorno hospitalario.

Necesidad de vestirse/desvestirse:

Precisa pequeña ayuda por parte del personal auxiliar debido a la BPC, aunque muestra colaboración.

Necesidad de termorregulación:

Sin alteraciones. Autorregulación de la temperatura corporal. Afebril.

Necesidad de higiene:

Dependiente parcial para el baño e independiente para el aseo. Hidratación adecuada de la piel con aplicación de crema hidratante y ácidos grasos en prominencias óseas.

Piel íntegra. No UPP.

Necesidad de seguridad:

No alergias medicamentosas. Orientado en tiempo y espacio. Colaborador.

Vigilancia de la piel.

No bebe. No fuma.

Necesidad de comunicarse con otros:

Durante el ingreso está acompañada 24 horas por su mujer. Vienen a visitarla todos los días sus dos hijos. Diariamente es informado por el médico de su evolución.

Presentó cuadro de ansiedad debido a la incertidumbre por los resultados de las pruebas. La familia también estaba preocupada por el diagnóstico.

Necesidad de creencias y valores personales:

No precisa.

Necesidad de trabajar y sentirse realizado:

Estado actual funcionario en Hacienda.

Necesidad de participar en actividades recreativas:

Sin alteraciones.

Necesidad de aprendizaje:

Tiene una correcta percepción sobre su estado de salud.

Conoce su situación y muestra interés por ella.

DIAGNÓSTICOS NANDA, NIC Y NOC^2,3,4

Dolor agudo (00132): experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos, inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado.

NOC:

002102 – Nivel del dolor.
2101 – Dolor: efectos nocivos.

NIC:

1400 – Manejo del dolor.
2210 – Administración de analgésicos.

ACTIVIDADES:

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
Proporcionar información acerca del dolor, tal como causas del dolor, tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo.

Riesgo de sangrado (00206): Susceptible de disminución del volumen de sangre, que puede comprometer la salud.

NOC:

0409 – Coagulación sanguínea.

NIC:

4010 – Precauciones con hemorragias.

ACTIVIDADES:

Anotar los niveles de hemoglobina/ hematocrito antes y después de la pérdida de sangre, si está indicado.
Mantener reposo en cama durante la hemorragia activa.
Vigilar de cerca al paciente por si se produce hemorragia.
Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar todas las secreciones para ver si hay presencia de sangre franca u oculta).
Controlar los signos vitales ortostáticos, incluyendo la presión sanguínea.

Riesgo de déficit de volumen de líquidos (00028): es la posibilidad de sufrir una deshidratación vascular, celular o intracelular.

NOC:

0407 – Perfusión tisular: periférica.

NIC:

4260 – Prevención del shock.

ACTIVIDADES:

Comprobar el estado circulatorio: presión sanguínea, color y temperatura de la piel, sonidos cardíacos, frecuencia y ritmos cardíacos, presencia y calidad de los pulsos periféricos y repleción capilar.
Comprobar los valores de laboratorio, especialmente los niveles de Hgb y Hct, perfil de coagulación, niveles de gases y electrólitos en sangre arterial, cultivos y perfil químico.
Vigilar la temperatura y el estado respiratorio.
Anotar el color, cantidad y frecuencia de deposiciones, vómitos.
Vigilar el dolor y la circunferencia abdominal.

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00002): ingestión de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

NOC:

1009 – Estado nutricional: ingestión de nutrientes.

NIC:

1100 – Manejo de la nutrición.

ACTIVIDADES:

Determinar -en colaboración con el dietista, si procede- el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación.
Dar comidas ligeras, en puré y blandas, si procede.
Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento.
Realizar una selección de comidas.
Comprobar la ingesta registrada para ver el contenido nutricional y calórico.

Intolerancia a la actividad (00092): Insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas.

NOC:

0005 – Tolerancia de la actividad.

NIC:

0180 – Manejo de la energía.

ACTIVIDADES:

Determinar limitaciones físicas del paciente.
Determinar las causas de la fatiga (tratamientos, dolor y medicamentos).
Determinar la percepción de la causa de fatiga por parte del paciente/ ser querido.
Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados.
Determinar qué y cuánta actividad se necesita para reconstruir la resistencia física.

Deterioro del patrón del sueño (00095): Estado en el que la persona presenta una desorganización de la cantidad y calidad de las horas de sueño que origina malestar o interfiere en el estilo de vida deseado.

NOC:

0004 – Sueño.

NIC:

1850 – Mejorar el sueño.

ACTIVIDADES:

Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema del sueño.
Observar/ registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.
Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia, si procede.
Identificar las medicaciones que el paciente está tomando para el sueño.

Interrupción de los procesos familiares (00060): Cambio en las relaciones o en el funcionamiento familiar.

NOC:

2609 – Apoyo familiar durante el tratamiento.

NIC:

7110 – Fomentar la implicación familiar.

ACTIVIDADES:

Observar la estructura familiar y sus roles.
Facilitar la comprensión de aspectos médicos del estado del paciente de los miembros de la familia.
Identificar las dificultades de afrontamiento del paciente junto con los miembros de la familia.
Animar a la familia a que se centre en cualquier aspecto positivo de la situación del paciente.
Favorecer los cuidados por parte de los miembros de la familia durante la hospitalización.

Ansiedad (00146): es el estado en el que el individuo tiene una sensación vaga de malestar o amenaza acompañada de una respuesta de tipo vegetativo; existe un sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Se trata de una señal que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza. El origen es con frecuencia inespecífico o desconocido para el individuo.

NOC:

1211 – Nivel de ansiedad.

NIC:

5820 – Disminución de la ansiedad.

ACTIVIDADES:

Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.
Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.
Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

CONCLUSIÓN

La mayoría de los pacientes requieren ingreso hospitalario, reposo en cama y dieta absoluta. Los objetivos son la reposición de la volemia y la estabilización hemodinámica si se requiere, así como la localización de la hemorragia para efectuar el tratamiento adecuado y evitar recidivas⁵.

Durante el ingreso es fundamental la valoración periódica del estado hemodinámico del paciente (toma de constantes y estado de perfusión periférica), así como el análisis de las características del sangrado.

BIBLIOGRAFÍA

Clínica Universidad de Navarra. Pie diabético [internet]. [Consultado 18 de julio de 2022]. Disponible en: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/hemorragia-digestiva.
Herdman TH. Editora NANDA International. Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificación 2021-2023. 12ª edición. Madrid: Elsevier 2021.
Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Madrid: Elsevier 2018.
Butcher H, Bulecheck G, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Madrid: Elsevier 2017.
Cruz Acquaroni M.C., González Gómez I.C. Compendio DAE de Patologías. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE, S.L.); 2009.