Caso clínico. Plan de cuidados en paciente con neumonía adquirida en la comunidad

 

AUTORES

1. Rocío Nieto Jiménez. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
2. Miguel Martínez López. Graduado en enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
3. Rafael Molinero Cabrera. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
4. Sheila Pastor Gómez. Diplomada en enfermería. IASS RPM Romareda. Zaragoza.
5. Irene Gabás Portoles. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
6. Ismael Hinojosa Carrillo. Graduado en Enfermería. Centro especialidades médicas Ramón y Cajal Zaragoza.

 

RESUMEN

Paciente de 75 años invidente que ingresa en la planta de medicina interna por clínica de 7 días de evolución, disnea progresiva e hipertermia. Diarrea e hiporexia desde el comienzo del proceso de enfermedad.

Se realiza un plan de cuidados específico adaptado a las necesidades de la paciente, siguiendo la valoración por necesidades de Virginia Henderson. Se establecen los diagnósticos enfermeros, objetivos e intervenciones correspondiente utilización las taxonomías NANDA, NOC y NIC. Se mantiene en todo momento una aproximación holística hacia el paciente.

PALABRAS CLAVE

Disnea, hipertermia, ceguera, diarrea, neumonía.

ABSTRACT

Seventyfive-year-old blind patient admitted to internal medicine ward due to a symptomatology of 7 days of evolution, gradual dyspnea and hyperthermia. Diarrhea and hyporexia ongoing since the beginning of the disease process.

A specific care plan is made adapted to the patient’s needs ,following the Virginia Henderson’s nursing need theory. Appropriate nursing diagnosis,objectives and operations are established with the use of NANDA, NOC and NIC taxonomies. Maintaining a holistic approach towards the patient at every moment.

KEY WORDS

Dyspnea, hyperthermia, blindness, diarrhea, pneumonia.

INTRODUCCIÓN

La neumonía se define como una infección aguda del tracto respiratorio inferior que produce síntomas y dificultad respiratoria además de infiltrado pulmonar¹. Se trata de un proceso de carácter infeccioso producido por microorganismos que afecta al parénquima pulmonar, llenándose los alvéolos de líquido o pus y alterando el intercambio gaseoso².

El diagnóstico consiste en la valoración de los síntomas respiratorios y, de manera obligatoria, la aparición de un infiltrado pulmonar en las pruebas de imagen que no pueda haber sido producido por otra causa³.

Para clasificar los diferentes tipos de neumonía se atiende a varios criterios, entre ellos la forma en la que se adquiere la infección o el lugar donde se adquirió⁴. Siendo la neumonía adquirida en la comunidad o NAC aquella que el paciente adquirió de manera extrahospitalaria.

La NAC es una de las principales causas de morbimortalidad en la población: alcanzando según estudios 1,07 casos cada 1000 habitantes al año a nivel europeo y aproximadamente 4,63 casos por 1000 habitantes al año en España³, requiriendo hospitalización del 8 al 25% de los casos⁵.

Son factores de riesgo a la hora de adquirir NAC la edad, tener hábitos tóxicos, comorbilidad y otros como factores ambientales o residencia en instituciones cerradas⁵. En los pacientes ancianos diversos factores (“reflejo nauseoso alterado, disminución de la función mucociliar, disminución de la inmunidad, respuesta febril alterada o diversos grados de disfunción cardiopulmonar”⁴) los predisponen tanto a adquirir neumonía como a mayores complicaciones por la misma. Además, difieren en síntomas a los presentados por la población joven, dificultando su diagnóstico

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Antecedentes personales:

• Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
• HTA.
• Glaucoma AO.
• IQ: trasplante de hígado por hepatocarcinoma y hepatitis C.
• Histerectomía por neo de útero.
• Hernias discales de L4 hasta S1.
• Cataratas.

 

Constantes vitales:

• Tensión arterial: 146/70 mmHg.
• Frecuencia cardíaca: 94 lpm.
• Saturación de oxígeno 88% basal.
• Temperatura 36.3ºC.

 

Pruebas complementarias:

• AS: GGT 79 U/L, GPT 24 U/L, GOT 20 U/L, Hematocrito 42.7 %. Glucosa 151 mg/dL ; Sodio 142 meq/L, Potasio 3.7 meq/L. Lactato 1.2 mmol/L. pH: 7.38. Hemoglobina 13.9 g/dL, pCO2: 50 mm Hg, INR 1.14, Leucocitos: 11.100 ; Plaquetas: 379.000; Neutrófilos 80.8 %, PCR 28.18 mg/dL ; CKD EPI: 99.05; Creatinina 0.44 mg/dL ; Urea 21.4 mg/dL ; BRt 0.83 mg/dL
• Rx tórax: silueta cardiaca y vasculatura pulmonar normal. Ateromatosis y elongación aórtica. Foco consolidativo en LM con derrame pleural derecho sugestivo de proceso neumónico.
• AGS neumococo y legionella en orina: negativo.
• AGS COVID y GRIPE negativos.

 

Diagnóstico médico:

• Neumonía adquirida en la comunidad.

 

Historia de enfermería:

Paciente que se deriva a planta de medicina interna procedente del servicio de urgencias. Hace una semana que tiene sensación disneica, ha permanecido realizando mínimos esfuerzos en los últimos días, menciona que ha tenido fiebre varias veces.

Refiere haber perdido el apetito desde hace una semana. Además, comenta un aumento del número de deposiciones y heces de consistencia líquida.

Es invidente, conserva un 10% de la vista, es independiente para las ABVD en entornos conocidos, comenta que necesitará algo de ayuda durante el ingreso.

A la entrevista al ingreso consciente y orientada en el espacio y tiempo. Se realiza toma de constantes, FC y TA estables, saturación 88% basal, se colocan GN a 2L y recupera a 94%.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de respirar normalmente: precisa oxigenoterapia por el momento, GN a 2L. Exfumadora desde hace 10 años.
2. Necesidad de comer y beber: independiente, dieta basal sin sal. Recientemente ha perdido el apetito, ha perdido entre 1-3kg.
   1. MNA (Evaluación nutricional completa): 10 Riesgo de malnutrición.
3. Necesidad de eliminación por todas las vías corporales: autónoma, aumento de deposiciones en los últimos días y consistencias de las heces líquidas.
4. Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas: aunque la paciente es autónoma en domicilio, debido a la falta de visión, durante el ingreso precisa ayuda parcial para la movilización.
5. Necesidad de dormir y descansar: sin alteraciones.
6. Necesidad de escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse: sin alteraciones. No tiene riesgo de heridas por presión.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal:  hipertermia en varias ocasiones desde hace una semana, afebril al ingreso.
8. Necesidad de higiene y la integridad de la piel: aunque la paciente es autónoma en domicilio, debido a la falta de visión, durante el ingreso precisa ayuda parcial. Mantiene integridad cutánea, sin lesiones en la piel.
   1. Escala Norton. 19 riesgo mínimo / Sin riego.
9. Necesidad de evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas: la paciente se siente insegura por el nuevo medio en el que se encuentra (hospital) y precisa ayuda durante el ingreso.
   1. Escala Norton: 3.0 Riesgo de caídas altas.
10. Necesidad de comunicarse con los demás para expresar emociones, temores. sin alteraciones
11. Necesidad de vivir de acuerdo con los propios valores y creencias: sin alteraciones.
12. Necesidad de ocuparse en algo que su labor tenga un sentido de realización personal: jubilada, sin alteraciones.
13. Necesidad de participar en actividades recreativas: le gusta salir con sus amigas.
14. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo y a la salud normal: la paciente se interesa por su estado actual, pidiendo ayuda cuando es necesario.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC⁶

NANDA [00002] Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales.

NOC [1014] Apetito.

Indicadores:

• [101401] Deseo de comer.
• [101406] Ingesta de alimentos.

 

NIC [1120] Terapia nutricional.

Actividades:

• Completar una valoración nutricional, si procede.
• Controlar los alimentos/líquidos ingeridos y calcular la ingesta calórica diaria, según corresponda.
• Elegir suplementos nutricionales, según corresponda.

 

NANDA [00013] Diarrea.

NOC [2103] Severidad de los síntomas.

Indicadores:

• [210301] Intensidad del síntoma.
• [210302] Frecuencia del síntoma.
• [210304] Disconfort asociado.

 

NIC [0460] Manejo de la diarrea.

Actividades:

• Obtener una muestra de heces para realizar un cultivo y antibiograma si la diarrea continuase.
• Evaluar la ingesta registrada para determinar el contenido nutricional.
• Identificar los factores (medicamentos, bacterias y alimentación por sonda) que puedan ocasionar o contribuir a la existencia de la diarrea.
• Observar si hay signos y síntomas de diarrea.
• Instruir sobre dietas bajas en fibra, ricas en proteínas y de alto valor calórico, según corresponda.

 

NANDA [00030] Deterioro del intercambio de gases.

NOC [0415] Estado respiratorio.

Indicadores:

• [40821] Saturación de oxígeno.
• [41515] Disnea de pequeños esfuerzos.

 

NIC [3320] Oxigenoterapia.

Actividades:

Administrar oxígeno suplementario según órdenes.

• Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.
• Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
• Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.

 

CONCLUSIÓN

El tratamiento farmacológico consiste en antibioterapia, analgesia y antitérmicos para control del dolor y posibles picos febriles. No ha vuelto a tener hipertermia durante el ingreso.

La paciente se mantiene con oxigenoterapia mediante gafas nasales a un flujo de 2L/m. Controlamos con el pulsioxímetro que los niveles de saturación sean adecuados y  se disminuye de manera paulatina hasta que es capaz de mantener una saturación adecuada sin necesidad de aporte de oxígeno externo.

Respecto a la diarrea, se recoge una muestra de heces para analizar en laboratorio y se sigue un control del número y aspecto de las deposiciones. Se pauta una dieta astringente y en cuestión de varios días la paciente recupera su ritmo intestinal habitual. Reintroducimos entonces la dieta basal y no presenta problemas.

Al principio del ingreso aseguramos la hidratación por sueroterapia, que se retira cuando la paciente comienza a hidratarse correctamente por sí misma. Administramos batidos proteicos para solucionar la pérdida de peso y mantenemos control sobre el mismo.

El desequilibrio nutricional se resuelve cuando, con la mejoría del estado de salud, la paciente recupera el apetito y realiza ingestas adecuadas.

Para paliar las dificultades que la falta de visión pueda generar eliminamos los posibles obstáculos de la habitación, facilitamos el acceso al baño y asistimos a la paciente en lo que necesite. Durante todo el ingreso nos aseguramos de proporcionar apoyo emocional, evitando así posibles estados de ansiedad y mejorando el estado anímico de la paciente.

Tras 2 semanas la paciente es dada de alta a domicilio.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Andrés Martín A, Moreno-Pérez D, Alfayate Miguélez S, Couceiro Gianzo JA, García García ML, Korta Murua J, et al. Etiología y diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad y sus formas complicadas. Anales de Pediatría 2012;76(3): 162.e1-162.e18.
2. Martínez-Vernaza S, Mckinley E, Soto MJ, Gualtero S. Neumonía adquirida en la comunidad: una revisión narrativa. Universitas Médica 2018;59(4):93-102.
3. Cunha BA. Pneumonia in the elderly. Clinical Microbiology and Infection 2001;7(11):581-588.
4. Tomás RM, Tarazona JMV, Calzada SR, Villanueva RM. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD: EPIDEMIOLOGÍA, FACTORES DE RIESGO Y PRONÓSTICO.
5. Grimaldi FP, Benítez MS, Morales SG, Mateos FV. Neumonía adquirida en la comunidad.
6. Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería. [Internet]. NNNConsult. Elsevier; 2015 [cited 2024 June18d]. Available from: http://www.nnnconsult.com/