Enfermería

Plan de cuidados de enfermería para una paciente con lesión por presión

18 septiembre 2024

AUTORES

Lucas Luque Anquetil. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Julia Herrero Soler. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Pedro Serrano Conde. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Sergio Castejón Pradanos. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Ana González Dios. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Ana Marín Sánchez. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

RESUMEN

En este caso clínico, se presenta a una paciente de 75 años que acude a consulta tras alta hospitalaria en la planta de medicina interna. Se realiza valoración de enfermería en la consulta y se revisa historia clínica, donde se observa que la paciente tiene insuficiencia cardíaca (IC), hipertensión arterial (HTA) y Fibrilación auricular (FA), durante su estancia en planta, desarrolló una lesión por presión en el sacro. Se observan algunas necesidades alteradas según el modelo de Virginia Henderson y se procede a realizar un plan de cuidados para tratar de obtener unos resultados favorables. Se revaluará el plan de cuidados regularmente, así como la evolución de la lesión para ajustar tratamiento.

PALABRAS CLAVE

cuidados de enfermería, evaluación en enfermería, úlcera por presión.

ABSTRACT

In this clinical case, we present a 75-year-old patient who comes for consultation after being discharged from the hospital in the internal medicine hospital floor. A nursing assessment is carried out in the consultation and the clinical history is reviewed, where it is observed that the patient has heart failure (HF), high blood pressure (HTN) and atrial fibrillation (AF), during her stay on the hospital floor, she developed a pressure injury in the sacrum. Some altered needs are observed according to the Virginia Henderson model and a care plan is made to try to obtain favorable results. The care plan will be reevaluated regularly as well as the evolution of the injury to adjust treatment.

KEY WORDS

Nursing care, nursing assessment, pressure ulcer.

INTRODUCCIÓN

Según el GNAUPP se define como lesión cutánea relacionada con la dependencia (LCRD): “El daño a la piel y/o tejidos subyacentes que afecta a personas con limitación o pérdida (temporal o permanente) de la autonomía física, mental, intelectual o sensorial debido a la discapacidad, edad o proceso de enfermedad y que requieren de ayuda para sus actividades básicas”¹.

Dentro de estos tipos se encuentran las lesiones por presión – cizalla, por humedad, por fricción y los desgarros cutáneos.

Para este caso, nos centraremos en el tipo de lesión de presión-cizalla, estas son heridas que se producen por la compresión entre los tejidos blandos y las prominencias óseas. Esta compresión de los tejidos se causa por presión mecánica externa así como por fuerzas de cizalla.

Algunos factores de riesgo para la aparición son:

Edad >65 años.
Disminución de la movilidad.
Exposición a sustancias irritantes de la piel.
Piel dermatoporótica².

Existen diferentes grados en la herida en función de a qué tejido afecte:

LPP Grado I: Eritema no blanqueable.
LPP Grado II: Úlcera de espesor parcial (pérdida de la integridad cutánea).
LPP Grado III: Pérdida total de tejido dérmico (se puede observar tejido subcutáneo).
LPP Grado IV: Se expone tejidos como hueso, músculos o tendones³.

Para la prevención de la aparición de las LPP se debe.

Realizar una correcta valoración de la piel, siguiendo las escalas validadas, valorando la temperatura y edemas.
Proteger las zonas expuestas a presión mediante apósitos preventivos si hiciese falta.
Realizar cambios posturales de forma frecuente.
Uso de textiles adecuados.
Uso de Ácidos Grasos Hiperoxigenados(AGHO) siempre en piel íntegra.

Para el tratamiento de las LPP.

Correcta limpieza de la herida, desbridamiento de la misma si fuese necesario y tratamiento de la infección en casos donde la herida se encuentre contaminada o infectada.
Uso de apósitos para el tratamiento de LPP en función del estado de la lesión, exudado, infección…⁴.

OBJETIVO

El objetivo de este trabajo es proporcionar unos cuidados de enfermería de calidad, que cubran las necesidades que se encuentren alteradas evitando de esta manera las posibles complicaciones que pudiesen surgir ofreciendo una atención holística y mejorando la capacidad de autocuidado del paciente así como su calidad de vida.

METODOLOGÍA

Se realiza un estudio cualitativo, específicamente, uno de caso en el cual se trata de comprender un fenómeno a través de un análisis del discurso de un sujeto y de la observación de la situación.

Se utiliza el proceso de atención enfermera para la planificación de los cuidados, utilizando la herramienta la taxonomía NANDA, NOC y NIC, en ella se utilizan unos términos comunes que utilizan los profesionales sanitarios para poder planificar los cuidados desde un equipo multidisciplinar.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Acude paciente de 70 años a consulta del centro de salud de Valdespartera para curar una herida. La paciente fue ingresada hace una semana en la planta de medicina interna y le dieron el alta ayer, al examinar la herida, se observa una lesión localizada en el sacro con forma redondeada y bordes regulares, se aprecia tejido subcutáneo que se confunde con los esfacelos. La paciente explica que durante la estancia en el hospital apenas podía movilizarse en la cama y no se le realizaron cambios posturales.

Se concluye que la paciente presenta una lesión por presión de grado III.

Datos de la paciente.

Aspectos Sociales:

Sexo: Mujer.
Edad: 72 años.
Estado Civil: Casada.
Núcleo Familiar: Vive con su esposo.

Antecedentes personales.

Alergia a Metamizol.
Insuficiencia Cardíaca⁵.
Hipertensión.
Edemas.
Fibrilación auricular.

Antecedentes familiares:

Sin anteceden.

Tratamiento actual:

Furosemida 40 mg, Enalapril 20 mg, Bisoprolol 2,5 mg, Paracetamol 1 g.

Exploración:

Constantes a la llegada a consulta:
- TA (145/89) mHg).
- FC (86 lmp).
- Temperatura (36,2 ºC).
- EKG: Fibrilación auricular.
Se encuentra consciente, orientada y colaboradora.
Edemas con fóvea en ambos miembros inferiores.
Lesión por presión grado III en el sacro, exudado ++, bordes enrojecidos y esfacelos.
Disnea de esfuerzo al caminar.
Sat0₂: 96%

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Para la valoración de enfermería se sigue el modelo de las necesidades de Virginia Henderson

1.-Necesidad de respiración: Presenta disnea de esfuerzo al andar, eupnea en reposo y saturación de oxígeno en rango.

2- Necesidad de alimentación: Independiente para la alimentación, es capaz de prepararse su comida y mantiene una dieta equilibrada y sana.

3- Necesidad de eliminación: Independiente para la eliminación urinaria y fecal, continente.

4- Necesidad de movilización: Previo al ingreso era capaz de moverse y deambular, tras el alta, es capaz de realizar cambios de cama a sillón pero necesita de ayuda para la deambulación.

5- Necesidad vestirse y desvestirse: Desde el alta hospitalaria requiere ayuda para vestirse y desvestirse.

6- Necesidad de reposo y sueño: Tiene dificultad para dormir debido al dolor que le produce la herida, por lo que se levanta en mitad de la noche tras el efecto de la analgesia.

7- Necesidad de termorregulación: Buen estado de coloración de la piel, no presenta hipertermia ni hipotermia, presenta una temperatura de 36,2ºC.

8- Necesidad de Higiene y piel: Necesita ayuda para la higiene y el baño. Buen estado general de la piel excepto en la zona sacra donde se encuentra la herida con el aspecto anteriormente mencionado y algunas prominencias óseas con enrojecimiento no blanqueable.

Presenta riesgo de lesión de la piel en todas estas prominencias si no se moviliza correctamente ni cambia de puntos de presión.

9- Necesidad de seguridad: No refiere alergias, se encuentra consciente, orientado y tranquilo y presenta episodios de dolor agudo. Presenta riesgo de infección en la herida que se encuentra contaminada.

10- Necesidad de comunicación: Consciente y orientado. La paciente es hablador y no tiene problema para comunicarse, se expresa correctamente. Se encuentra con su cuidador (marido) el cual es enfermero ya jubilado y tiene conocimientos para ayudar en las curas.

11- Necesidad de Creencias y valores: No valorada.

12- Necesidad de trabajar/realizarse: A la paciente le cuesta adaptarse a sus nuevas necesidades ya que está acostumbrado a ser totalmente independiente y ahora necesita ayuda para muchas de las actividades para las que antes no la necesitaba.

13- Necesidad de Ocio: Dedica su tiempo a pasar tiempo con la familia y a leer, también cuenta con la ayuda de su marido con el cual realiza actividades distintas como jugar a juegos de mesa o ver series.

14- Necesidad de Aprendizaje: Tiene estudios primarios y trabaja en la agricultura desde que dejó los estudios.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), RESULTADOS (NOC) E INTERVENCIONES (NIC)⁶

El proceso de atención de enfermería es el método que los profesionales de la salud emplean para planificar los cuidados de enfermería. Este enfoque se basa en una herramienta que utiliza un lenguaje estandarizado común, como la taxonomía NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), NOC (Nursing Outcomes Classification) y NIC (Nursing Interventions Classification). En función de las necesidades alteradas, se establecen diagnósticos de enfermería (NANDA a partir de los cuales se establecen unos objetivos (NOC) valorados en una escala del 1-5 que se tratan de lograr mediante intervenciones de enfermería (NIC).

00046 Deterioro de la integridad cutánea r/c presión sobre prominencia ósea m/p Interrupción de la superficie de la piel.

– NOC:

[1103] Curación de la herida: por segunda intención

Indicadores

[110301] Granulación: Puntuación actual de 2. Puntuación esperada de 5.

[110306] Secreción serosanguinolenta: Puntuación actual de 2. Puntuación esperada de 5.

[110311] Piel Macerada: Puntuación actual de 3. Puntuación esperada de 5.

[110321] Disminución del tamaño de la herida: Puntuación actual de 2. Puntuación esperada de 5.

-NIC:

[3520] Cuidados de las úlceras por presión

Actividades

Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y el aspecto de la piel circundante.
Mantener la úlcera humedecida para favorecer la curación.
Desbridar la úlcera, si es necesario.
Aplicar un apósito adhesivo permeable a la úlcera, según corresponda.
Observar si hay signos y síntomas de infección en la herida.
Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada.
Utilizar camas y colchones especiales, según corresponda.

[1410] Manejo del dolor: agudo

Actividades

Identificar la intensidad del dolor durante los movimientos en las actividades de recuperación (p. ej., tos y respiración profunda, deambulación, transferencia a una silla).
Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición válida y fiable apropiada a la edad y a la capacidad de comunicación.
Seguir los protocolos del centro en la selección de analgésicos y dosis.
Seleccionar y poner en marcha intervenciones adaptadas a los riesgos, beneficios y preferencias del paciente (p. ej., farmacológicos, no farmacológicos, interpersonales) para facilitar el alivio del dolor, según corresponda.
Modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente al tratamiento.

00004 Riesgo de infección r/c Deterioro de la integridad cutánea

-NOC:

[1924] Control del riesgo: proceso infeccioso

Indicadores

[192401] Reconoce los factores de riesgo personales de infección : Puntuación actual de 3. Puntuación esperada de 5.

[192405] Identifica signos y síntomas de infección: Puntuación actual de 2. Puntuación esperada de 5.

[192416] Práctica estrategias de control de la infección: Puntuación actual de 2. Puntuación esperada de 4.

[192424] Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades: Puntuación actual de 3. Puntuación esperada de 1.

–NIC:

[6540] Control de infecciones

Actividades:

Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas de lavado de manos.
Poner en práctica precauciones universales.
Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo se deben notificar al cuidador.
Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

[5606] Enseñanza: individual

Actividades

Determinar las necesidades de enseñanza del paciente..
Valorar el nivel actual de conocimientos y comprensión de contenidos del paciente.
Proporcionar folletos, vídeos y recursos en línea educativos, cuando proceda.
Evaluar la consecución de los objetivos establecidos por parte del paciente.
Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y exprese sus inquietudes.

CONCLUSIÓN

Las lesiones cutáneas relacionadas con la dependencia son multicausales. En este caso se ha tratado el tipo de lesión causada por presión.

Es importante valorar la importancia de la prevención de estas lesiones, ya que es mucho más simple prevenirlas que curarlas, además, estas heridas son muy dolorosas por lo que pueden disminuir la independencia del paciente y afectar en su día a día.

Por esto es necesario aplicar unos cuidados preventivos en los pacientes con riesgo de lesión, aplicando unos correctos cambios posturales y protegiendo las zonas más sometidas a presión (como las prominencias óseas)así como el uso de sustancias que previenen la aparición de estas lesiones como por ejemplo los ácidos grasos hiperoxigenados.

Por último, se deben de conocer los cuidados y técnicas necesarias para favorecer la cicatrización de estas heridas, ya que como se ha mencionado anteriormente, estas lesiones pueden ser muy inhabilitantes para el paciente.

BIBLIOGRAFÍA

Fernández FPG, J. Javier Soldevilla Ágreda, Hidalgo PLP, Soriano JV, Casanova PL, Palma MR. Clasificación-categorización de las lesiones relacionadas con la dependencia. [Internet]. GNEAUPP; 2014 [citado 15 de agosto de 2024]. Disponible en: http://rgdoi.net/10.13140/2.1.2751.0723
Manual MSD versión para profesionales [Internet]. [citado 15 de agosto de 2024]. Lesiones por presión – Trastornos dermatológicos. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-dermatológicos/lesión-por-presión/lesiones-por-presión
Úlceras por presión – manejo de las lesiones por presión. Enferm Clínica. 1 de marzo de 2010;20(2):136-8.
GuiXXaXMundial_esp2.pdf [Internet]. [citado 15 de agosto de 2024]. Disponible en: https://gneaupp.info/wp-content/uploads/2016/10/GuiXXaXMundial_esp2.pdf
Di Somma S, Magrini L. Tratamiento farmacológico en la insuficiencia cardiaca aguda. Rev Esp Cardiol. 1 de agosto de 2015;68(8):706-13.
NNNConsult [Internet]. [citado 15 de agosto de 2024]. Disponible en: https://www-nnnconsult-com.eu1.proxy.openathens.net/nic/5606/4/1924/