Caso clínico: plan de cuidados en paciente intervenido de gastrectomía parcial por adenocarcinoma gástrica

 

AUTOR

1. Maialen Azpiroz Zabalo. Enfermera en Hospital Universitario de Navarra. España.

 

RESUMEN

Se presenta el caso clínico de un paciente recién intervenido de una gastrectomía parcial por adenocarcinoma gástrico en región antro-pilórica y se realiza la valoración global basada en las catorce necesidades de Virginia Henderson. De esta forma se describe el estado actual del paciente y se identifican las necesidades afectadas. Tras ello se planteó un plan de cuidados mediante la taxonomía NANDA-NIC-NOC, identificando así los diagnósticos, objetivos e intervenciones específicos, utilizando un lenguaje estandarizado.

PALABRAS CLAVE

Gastrectomía, neoplasias gástricas, periodo postoperatorio, diagnóstico de enfermería.

ABSTRACT

This report presents the clinical case of a patient who recently underwent a partial gastrectomy for gastric adenocarcinoma in the antrum-pyloric región. A comprehensive assessment based on Virginia Henderson’s fourteen basic needs is performed. This describes the patient’s current condition and identifies the affected needs. Following this assessment, a care plan is developed using the NANDA-NIC-NOC taxonomy, thereby identifying specific diagnoses, goals, and interventions, employing a standardized terminology.

KEY WORDS

Gastrectomy, stomach neoplasms, postoperative period, nursing diagnosis.

INTRODUCCIÓN

Según las últimas estimaciones de la OMS el cáncer gástrico se encuentra entre los cánceres más frecuentes a nivel mundial, ocupando el quinto lugar con 970.000 casos en el año 2022, que equivale al 4,9% de todos los tumores¹. El riesgo de desarrollar un cáncer gástrico aumenta a partir de los 50 años y el riesgo es máximo en la séptima década de la vida, además es dos veces más frecuente en varones que en mujeres. Las causas exactas se desconocen, pero existen varios factores de riesgo identificados que favorecen su aparición como factores nutricionales (dietas ricas en salazones y ahumados, baja en frutas y verduras frescas), factores ambientales (alimentos mal preparados y refrigerados, aguas en mal estado), tabaco, alcohol, enfermedades predisponentes (gastritis crónica atrófica, pólipos gástricos, infección por H. Pylori y Epstein-Barr y anemia perniciosa), y factores genéticos y familiares². El cáncer gástrico puede ser asintomático hasta fases avanzadas, pero en caso de aparecer síntomas, los más frecuentes son indigestión, pérdida de peso, dolor abdominal, náuseas y vómitos, pérdida de apetito y hemorragias digestivas³.

En general, si no existe metástasis la cirugía es el tratamiento principal y potencialmente curativo del adenocarcinoma gástrico mediante la ablación quirúrgica completa junto con la disección de ganglios regionales. Generalmente, el tratamiento en los carcinomas distales es la gastrectomía subtotal o parcial y en los carcinomas proximales la gastrectomía total. Además de la intención curativa del tratamiento quirúrgico también existe la gastrectomía con intención paliativa, de esta manera aliviando los síntomas que produce el tumor, pero sin poder extirpar toda la enfermedad. La gastrectomía parcial o completa conlleva una serie de posibles complicaciones inmediatas como tardías, entre otros los problemas nutricionales como la desnutrición y pérdida de peso^2,4.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Ingresa varón de 79 años en unidad de hospitalización a cargo de cirugía esofagogástrica tras someterse a intervención quirúrgica programada de gastrectomía parcial laparoscópica por neoplasia gástrica en región antro-pilórica. Llega consciente y orientado en tres esferas, afebril y hemodinámicamente estable, con dolor localizado en zona abdominal. Porta una SV con orina clara, una SNG con escaso débito hemático y un drenaje Blake en hipocondrio derecho con 25cc y apósito manchado. Presenta cuatro heridas quirúrgicas con sutura de grapas y apósitos ligeramente manchados. Porta dos vías venosas periféricas con sueroterapia en curso.

Constantes vitales a su llegada a planta: tensión arterial 125/70 mmHg, frecuencia cardiaca 68 lpm, glucemia 138 mg/dl, saturación de oxígeno 95%, frecuencia respiratoria 15 rpm, temperatura 35,6 ºC, escala de dolor EVA 5.

Antecedentes personales: diabetes Mellitus tipo II, hipertensión, dislipemia, enfermedad por reflujo gastroesofágico y esófago de Barrett.

Tratamiento médico pautado:

• Paracetamol 1g endovenoso cada 6 horas.
• Metamizol 2 g endovenoso cada 8 horas.
• Enoxaparina sódica 40 mg subcutáneo cada 24 horas.
• Pantoprazol 40 mg endovenoso cada 24 horas.
• Amoxicilina/Ácido Clavulánico 1g/200 mg endovenoso cada 24 horas.
• Captopril 25 mg oral cada 24 horas.
• Suero glucosalino 0,33% 500 ml cada 6 horas.
• Dexketoprofeno 50 mg endovenoso si precisa cada 12 horas.
• Ondansetron 4 mg endovenoso si precisa cada 8 horas.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS CATORCE NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. NECESIDAD DE RESPIRAR: respiración eupneica, perfusión adecuada, llenado capilar menor a dos segundos, coloración de piel y mucosas normal, sin signos de tos ni expectoración y sin necesidad de oxigenoterapia.
2. NECESIDAD DE BEBER Y COMER: no refiere sensación nauseosa, vómitos ni otra molestia. Se encuentra en dieta absoluta con sueroterapia en curso. No tiene apetito y porta una sonda nasogástrica de eliminación con escaso débito hemático.
3. NECESIDAD DE ELIMINAR: presenta abdomen distendido, porta una sonda vesical tipo Foley (calibre nº14), con diuresis de 105cc y orina clara. Está pendiente de primera micción. En la situación actual no es autónomo en la eliminación.
4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA: mantiene total movilidad y sensibilidad de extremidades inferiores. Se encuentra en reposo absoluto y refiere estar sin fuerza. Precisa ayuda para moverse y acomodarse en la cama.
5. NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR: se muestra somnoliento, refiere un dolor generalizado en el abdomen (escala EVA: 5) y querer descansar.
6. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE: en su situación actual no es autónomo para vestirse, necesita ayuda para alcanzar la ropa y atarse el camisón.
7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL: afebril (vía axilar Tª 35,6), no refiere signos ni síntomas de fiebre.
8. NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL E INTEGRIDAD DE LA PIEL: Lleva dos vías venosas periféricas. Porta un drenaje de vacío tipo Blake en hipocondrio derecho con escaso débito hemático con apósito machado. Presenta cuatro heridas quirúrgicas en el abdomen con sutura de grapas e hilo reabsorbible y apósitos ligeramente manchados. Actualmente es autónomo para asearse la parte superior del cuerpo, pero necesita ayuda en extremidades inferiores y parte trasera. La puntuación de la escala de Braden es 16 (bajo riesgo).
9. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS: el paciente se muestra consciente y orientado en las tres esferas, pero es parcialmente consciente de los riesgos posibles tras la intervención. Se le explica varias veces la importancia de mantenerse en reposo absoluto y dieta absoluta. Refiere no querer las barras de seguridad puestas. Es un paciente polimedicado,
10. NECESIDAD DE COMUNICACIÓN: es capaz de comunicarse de forma eficaz y mantener una conversación coherente.
11. NECESIDAD DE ACTUAR SEGÚN LAS PROPIAS CREENCIAS Y VALORES: se muestra esperanzado y con actitud participativa. Sin creencias religiosas. Valora estar con su familia.
12. NECESIDAD DE LA AUTORREALIZACIÓN: habitualmente, antes de ser intervenido era autónomo para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. No muestra actitud ni sentimientos de baja autoestima y autoconcepto.
13. NECESIDAD DE DISTRAERSE: convive con su mujer y tiene una hija, en su tiempo libre tiende a hacer deporte. En el momento actual refiere querer descansar y pide tener cerca el teléfono móvil para poder hablar con su familia.
14. NECESIDAD DE APRENDER: muestra interés ante la información e instrucciones que se le dan, entiende parcialmente los riesgos postquirúrgicos y los cuidados asociados. Comprende como tiene que usar el inspirómetro, pero necesita supervisión.

 

PLAN DE CUIDADOS SEGÚN TAXONOMÍA NANDA-NIC-NOC⁵

NANDA [00132] DOLOR AGUDO: relacionado con la intervención quirúrgica y consecuentes heridas quirúrgicas y manifestado por expresión verbal y gesticular del paciente.

NOC [2102] Nivel del dolor.

• Dolor referido.
• Frecuencia del dolor.

 

NIC [1400] Manejo del dolor.

• Asegurarse de que el paciente recibe los cuidados analgésicos correspondientes.
• Realizar una valoración del dolor que incluya localización, características, frecuencia, intensidad e intensidad.
• Evaluar el efecto de las medidas de alivio del dolor (farmacológicas / no farmacológicas) aplicadas.
• Utilizar un método de valoración que permite un seguimiento de los cambios del dolor (EVA).

 

NIC [2210] Administración de analgésicos.

• Administrar los analgésicos a la hora adecuada, para evitar picos y valles de la analgesia.
• Instruir para que solicite el analgésico antes de que el dolor sea severo.
• Evaluar la eficacia del analgésico y cualquier efecto adverso.

 

NIC [6482] Manejo ambiental: confort.

• Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.
• Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
• Atender inmediatamente las llamadas del timbre, que siempre debe estar al alcance del paciente.

 

NANDA [00046] DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA: relacionado con la intervención quirúrgica y manifestado por heridas quirúrgicas en abdomen y drenaje en hipocondrio derecho.

NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

• Eritema.
• Induración.
• Temperatura.

 

NIC [3440] Cuidados del sitio de incisión.

• Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación o signos de dehiscencia.
• Observar las características del drenaje (Blake): Color y cantidad del contenido.
• Limpiar desde la zona más limpia hacia la zona menos limpia.
• Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
• Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
• Instruir al paciente sobre la forma de cuidar la incisión durante el baño o la ducha.
• Enseñar al paciente a cuidar la incisión, incluidos los signos de infección.

 

NANDA [00085] DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA: relacionado con reposo absoluto, debilidad, somnolencia y dolor y manifestado por necesitar ayuda para moverse y acomodarse en la cama.

NOC [0208] Movilidad.

• Marcha.
• Realización de traslado.

 

NIC [1800] Ayuda con el autocuidado.

• Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar la acción dada.
• Animar al paciente a realizar las actividades de la vida diaria ajustadas a su capacidad.

 

NIC [0740] Cuidados del paciente encamado.

• Explicar las razones del reposo en cama.
• Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
• Colocar el timbre, el mando de la cama y la mesilla de noche al alcance de la mano.
• Subir las barandillas, si procede.
• Ayudar a mantener una postura adecuada en la cama.

 

NANDA [00110] DÉFICIT DE AUTOCUIDADO EN EL USO DEL INODORO: relacionado con reposo absoluto, sonda vesical, debilidad y dolor y manifestado por no poder deambular hasta el inodoro debido a los cuidados postquirúrgicos y su situación actual.

NOC [0310] Autocuidados: uso del inodoro

• Entra y sale del cuarto de baño.
• Se limpia después de usar el inodoro.

 

NIC [1804] Ayuda con el autocuidado: micción/defecación.

• Ayudar al paciente en la cuña.
• Acercarle la botella para orinar (tras retirada de SV).
• Facilitar la higiene después de terminar con la eliminación.
• Disponer intimidad durante la eliminación.

 

NANDA [00108] DÉFICIT EN EL AUTOCUIDADO EN EL BAÑO: relacionado con reposo absoluto, sonda vesical y drenaje, debilidad, somnolencia y dolor y manifestado por no poder deambular hasta el baño debido a los cuidados postquirúrgicos y su situación actual.

NOC [0301] Autocuidados: higiene

• Mantiene la higiene corporal.
• Mantiene la higiene oral.

 

NIC [1801] Ayuda con el autocuidado: baño/higiene

• Proporcionar ayuda en zonas a las que no llega (EEII y parte trasera) hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.
• Colocar los objetos personales deseados cerca del paciente
• Proporcionar un ambiente privado y personalizado.

 

NANDA [00109] DÉFICIT DE AUTOCUIDADO EN EL VESTIDO: relacionado con reposo absoluto, sonda vesical y drenaje, debilidad, somnolencia y dolor y manifestado por no ser autónomo para vestirse y necesitar ayuda para alcanzar la ropa y atarse el camisón.

NOC [0302] Autocuidados: vestir

• Se pone y se quita la ropa de la parte inferior del cuerpo.

 

NIC [1802] Ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo personal

• Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario (atar el camisón por detrás, acercarle la ropa).
• Disponer las prendas del paciente en una zona accesible (a pie de cama).
• Reforzar los esfuerzos por vestirse solo (ayudar en las zonas que no llega e ir progresando día a día).
• Respetar la intimidad del paciente.

 

NANDA [00004] RIESGO DE INFECCIÓN: relacionado con sonda vesical, vía venosa periférica, drenaje tipo Blake y cuatro heridas quirúrgicas.

NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas

• Eritema.
• Induración.
• Temperatura.

 

NOC [0702] Severidad de la infección

• Fiebre.
• Drenaje purulento.

 

NIC [1876] Cuidados del catéter urinario

• Observar las características de la orina drenada.
• Asegurarse de que la bolsa de drenaje se sitúa por debajo del nivel de la vejiga.
• Mantener la permeabilidad del sistema del catéter urinario.

 

NIC [1870] Cuidados del drenaje

• Mantener el recipiente de drenaje al nivel adecuado.
• Monitorizar la cantidad, el color y la consistencia del contenido.
• Inspeccionar la zona alrededor del sitio de inserción del tubo.
• Administrar cuidados de la piel y cambios del apósito en el sitio de inserción del tubo.
• Ayudar al paciente a fijar el tubo de drenaje al caminar, sentarse, etc.

 

NIC [1874] Cuidados de la sonda gastrointestinal

• Observar si hay sensación de plenitud, náuseas y vómitos.
• Monitorizar la cantidad, el color y la consistencia del contenido nasogástrico drenado.
• Proporcionar cuidados de la piel alrededor de la zona de inserción de la sonda.

 

NIC [6540] Control de infecciones

• Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de paciente
• Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías i.v
• Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
• Fomentar la respiración y tos profunda (fomentar el uso del inspirómetro).
• Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuando se deben notificar.

 

NANDA [00206] RIESGO DE SANGRADO: relacionado con la intervención quirúrgica, las cuatro heridas quirúrgicas, el drenaje tipo Blake y el tratamiento anticoagulante diario.

NOC [0413] Severidad de la pérdida de sangre.

• Hemorragia postoperatoria.

 

NIC [4010] Prevención de hemorragias.

• Vigilar de cerca al paciente para detectar signos y síntomas de hemorragia interna y externa (apósitos manchados, distensión abdominal, hipotensión, sudoración, taquipnea, …).
• Instruir al paciente acerca de los signos de hemorragia y sobre las acciones apropiadas (avisar al personal de enfermería).
• Indicar al paciente que evite traumatismos y movimientos bruscos.
• Mantener un control cuidadoso de la ingesta (aumentar tolerancia progresivamente) y la eliminación.

 

NANDA [00155] RIESGO DE CAÍDAS: relacionado con la intervención quirúrgica, la polifarmacia, el cansancio y la somnolencia.

NOC [1912] Caídas.

• Caídas caminando.
• Caídas de la cama.

 

NIC [6490] Prevención de caídas

• Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.
• Identificar conductas y factores (somnolencia, cansancio, zapatillas de casa, suelo resbaladizo, …) que afecten al riesgo de caídas.
• Ayudar al paciente a adaptarse a las modificaciones sugeridas de la marcha (explicarle los factores de riesgo de caídas y las razones del reposo absoluto y la progresión de la movilidad posterior).
• Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.

 

NANDA [00179] RIESGO DE NIVEL DE GLUCEMIA INESTABLE: relacionado con la diabetes mellitus II, la dieta absoluta y el reposo absoluto.

NOC [2300] Nivel de glucemia.

• Concentración sanguínea de glucosa.

 

NIC [2120] Manejo de la hiperglucemia.

• Vigilar glucemia.
• Observar si hay s/s de hiperglucemia.
• Administrar antidiabéticos/insulina, según prescripción.

 

NIC [2130] Manejo de la hipoglucemia.

• Identificar los signos y síntomas de la hipoglucemia.
• Administrar glucagón, según corresponda.

 

NANDA [00078] GESTIÓN INEFICAZ DE LA SALUD: relacionado con déficit de conocimientos y complejidad de la intervención quirúrgica y manifestado por no muestra conocimientos suficientes acerca de los riesgos postquirúrgicos y los cuidados asociados.

NOC [3100] Autocontrol: enfermedad aguda.

• Sigue las precauciones indicadas.
• Controla los signos y síntomas de las complicaciones.

 

NOC [3103] Autocontrol: tratamiento anticoagulante

• Controla los signos y síntomas de sangrado.
• Utiliza la medicación según prescripción.
• Utiliza estrategias para evitar lesiones físicas.

 

NIC [5614] Enseñanza: dieta prescrita.

• Explicar el propósito del seguimiento de la dieta (dieta absoluta, 30cc/h, 60cc/h, …).
• Informar al paciente sobre los alimentos permitidos y prohibidos.
• Reforzar la importancia de la monitorización continua y las necesidades que puedan requerir modificaciones adicionales del plan de cuidados dietéticos.

 

NIC [5616] Enseñanza: medicación prescrita.

• Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento (analgésicos, antieméticos, heparina, …)
• Instruir al paciente acerca de la administración de cada medicamento, en especial la heparina de cara al alta.
• Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la medicación.
• Instruir al paciente acerca de los posibles efectos adversos de cada medicamento (heparina: riesgo de sangrado).
• Instruir al paciente acerca de la eliminación adecuada de las agujas y jeringas en casa.

 

NANDA [00086] RIESGO DE DISFUNCIÓN NEUROVASCULAR PERIFÉRICA: relacionado con la intervención quirúrgica y el reposo.

NOC [0407] Perfusión tisular periférica.

• Temperatura de las extremidades caliente.
• Edema periférico.
• Dolor localizado en extremidades.

 

NIC [4110] Precauciones en el embolismo.

• Realizar una valoración de la circulación periférica (edema, color, dolor, temperatura de las extremidades).
• Evaluar cualquier síntoma de TEP (sibilancias, hemoptisis, dolor torácico, disnea, …)
• Aplicar medias de compresión para reducir el riesgo de TVP
• Administrar fármacos anticoagulantes de forma profiláctica (HBPM).
• Recomendar que realice flexión y extensión de los pies y las piernas al menos 10 veces c/1h.
• Instruir al paciente para que no cruce las piernas

 

CONCLUSIONES

Las posibles complicaciones postoperatorias inmediatas de la gastrectomía están relacionadas mayormente con la propia intervención o técnica quirúrgica como pueden ser la isquemia del muñón gástrico, la hemorragia, la dehiscencia con el riesgo de peritonitis asociado y por último los trastornos mecánicos, manifestados mediante vómitos o expulsión de débito abundante por la sonda nasogástrica⁶. Estas complicaciones se han tenido en cuenta mediante la valoración y el plan de cuidados planteado anteriormente, debido a que son complicaciones que se pueden dar principalmente durante el ingreso y a corto plazo.

En cambio, existen otras posibles complicaciones que no se han tenido en cuenta, ya que son complicaciones a largo plazo o dicho de otra forma secuelas, como son el síndrome de Dumping precoz o tardío, la gastritis por reflujo, la diarrea, la malabsorción, la malnutrición, la anemia, el déficit vitamínico-mineral y la pérdida de peso⁶. Todas estas complicaciones ponen en riesgo el estado nutricional de los pacientes, pero ello se considera imprescindible que sean evaluados por los servicios de nutrición clínica tras ser dados de alta, así como un seguimiento o monitorización nutricional y de calidad de vida durante un largo plazo. Esto conlleva la realización de una nueva valoración y plan de cuidados tras el ingreso.

BIBLIOGRAFÍA

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