Caso clínico. Plan de cuidados en úlceras por presión en el anciano

9 enero 2024

 

AUTORES

  1. Veronica Katole Kithii Mwamisi. Graduada en Enfermería. Servicio de Nutrición. Hospital Universitario Miguel Servet.
  2. Eva Lahoz Pérez. Diplomada en Enfermería. Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. Sonia Villamor Castillo. Diplomada en Enfermería. Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario Miguel Servet.
  4. Beatriz Navarro Vela. Diplomada en Enfermería. Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. Sara Romero Castro. Graduada en Enfermería. Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. Raquel López Ucedo. Diplomada en Enfermería. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

Las úlceras por presión en ancianos, también conocidas como escaras o úlceras de decúbito, son lesiones cutáneas que resultan de la presión constante en áreas específicas del cuerpo, especialmente en aquellos con movilidad limitada. Los ancianos son particularmente vulnerables debido a la fragilidad de su piel y la predisposición a problemas circulatorios. La prevención se centra en la redistribución de la presión mediante cambios de posición regular, el uso de superficies de descanso adecuadas y la atención meticulosa de la piel. La identificación temprana y la intervención son esenciales para evitar complicaciones graves. Además, la educación continua tanto para profesionales de la salud como para cuidadores familiares desempeña un papel vital en la reducción de la incidencia de estas úlceras y en la mejora de la calidad de vida de los ancianos3,4.

PALABRAS CLAVE

Úlceras por presión, anciano, cuidado de enfermería, NANDA, NIC NOC.

ABSTRACT

Pressure ulcers in the elderly, also known as bedsores, are skin lesions that result from constant pressure on specific areas of the body, especially in those with limited mobility. The elderly are particularly vulnerable due to the fragility of their skin and predisposition to circulatory problems. Prevention focuses on pressure redistribution through regular position changes, use of appropriate resting surfaces, and meticulous skin care. Early identification and intervention are essential to avoid serious complications. Furthermore, continuing education for both health professionals and family caregivers plays a vital role in reducing the incidence of these ulcers and improving the quality of life of the elderly.

KEY WORDS

Pressure ulcers, elderly, nursing care, NANDA, NIC NOC.

INTRODUCCIÓN

El abordaje de las úlceras por presión en el anciano requiere una estrategia integral que combine la prevención efectiva, la identificación temprana y el tratamiento adecuado. La clave reside en la educación tanto del personal de salud como de los cuidadores familiares sobre los factores de riesgo y las medidas preventivas. La evaluación continua del estado cutáneo, junto con intervenciones terapéuticas personalizadas, contribuye a minimizar el impacto de estas úlceras y prevenir complicaciones graves. La colaboración multidisciplinar entre profesionales médicos, enfermeros, fisioterapeutas y familiares es esencial para garantizar un abordaje holístico y eficaz en el cuidado de los ancianos propensos a desarrollar úlceras por presión3,4.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

En la unidad de medicina interna ingresa una mujer de 78 años de edad, por una neumonía.

Presenta las siguientes constantes:

  • FC: 65 lpm.
  • TA: 135/75 mmHg.
  • Tª: 36, 3º C.
  • Sat O2: 88 %.

 

Se queja de dolor intenso en costado derecho y espalda. Nos comenta su hija, cuidadora habitual, que está muy limitada para el movimiento y que necesita ayuda para todas las ABVD.

Detectamos úlcera de Estadio II en la región sacra y zonas enrojecidas en ambos talones.

Porta pañal ya que padece de incontinencia urinaria pero no fecal. Muy estreñida, nos comenta la hija que cada 3 días tiene que ponerle un enema Casen.

Le colocamos vía venosa periférica (Abocath n.º 20) para la administración de medicación prescrita.

Administramos O2 en gafas nasales a 2 plm y paracetamol 1 gramo iv para el dolor.

Duerme muy mal según nos comenta su hija y se pasa la noche pidiendo agua o preguntando qué hora es. Toma orfidal de 1 mg para dormir.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES HUMANAS BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON.

1. Necesidad de respirar con normalidad: La paciente está con disnea. Utiliza músculos respiratorios accesorios en su respiración. Se le administra O2 con gafas a 2 lpm de forma continua y paracetamol de 1 gramo iv para el dolor.

2. Necesidad de comer y beber adecuadamente: Se le pide una dieta normal sin sal y rica en residuos para mitigar el estreñimiento que presenta.

3. Necesidad de eliminación normalmente por todas las vías: La paciente presenta un deterioro en la eliminación intestinal, manifestada por periodos de estreñimiento, actualmente lleva 3 días sin hacer de vientre. Porta pañal por su incontinencia urinaria.

4. Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas: Actualmente, la paciente no puede moverse de la cama, ni sentarse en el sillón debido al intenso dolor que refiere. Necesita ayuda para cambiar de posición.

5. Necesidad de dormir y descansar: La paciente presenta insomnio por lo que se le da medicación prescrita para tal fin (orfidal).

6. Necesidad de escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse: Esta necesidad está suplida por su hija, que es la que la asea y la viste todos los días. Durante su estancia en el hospital, esta tarea la realizará el personal auxiliar de enfermería.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando la temperatura ambiental: Esta necesidad no está alterada. Dice su hija que no ha tenido fiebre. A su llegada le tomamos la temperatura axilar y tiene 36,3º C.

8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: De esta necesidad se ocupa la hija con la ayuda de auxiliares de enfermería. Se cuidará la úlcera por presión que presenta con limpieza intensa con suero salino, con tratamiento según prescripción médico y se cuidará las zonas enrojecidas y toda la piel para evitar la aparición de nuevas úlceras.

9. Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: La paciente presenta dolor agudo en el costado derecho y en la espalda, para lo cual se le administran analgésicos.

10. Necesidad de comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, temores y sensaciones:

La paciente está consciente y a veces desorientada. A veces no sabe dónde está, piensa que está en su casa y no sabe muy bien la fecha que es. No tiene problemas de audición, utiliza gafas. Comenta que se siente muy inútil y que no da nada más que problemas.

11. Necesidad de practicar sus creencias: Es católica practicante. Comenta que le gustaría que el sacerdote la visitara y le diera la comunión. Se le comenta que en el hospital hay una capilla y si quiere y su estado lo permite, se le proporcionará los medios para que pueda asistir a la misa por las tardes.

12. NECESIDAD DE TRABAJAR EN ALGO GRATIFICANTE PARA LA PERSONA.

La hija comenta que no anda porque no quiere, que si no se hubiese dejado tanto podría colaborar en la casa y que se sentiría más útil y más animada.

13. Necesidad de desarrollar actividades lúdicas y recreativas: Solo se distrae viendo la televisión. No quiere leer y eso que antes le gustaba mucho.

14. Necesidad de satisfacer la curiosidad que le permita a la persona su desarrollo en aspectos de salud: Tanto la paciente como su cuidadora principal no conocen los signos y síntomas de su enfermedad ni de los medicamentos que toma.

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS, TAXONOMÍA NANDA NIC NOC

NANDA: (00132) Dolor agudo r/c su patología m/p expresiones verbales de la propia paciente de dolor intenso en espalda y costado derecho.

Objetivos NOC:

1605 Control del dolor. Acciones personales para controlar el dolor.

Indicadores:

160501 Reconoce causas causales.

160502 Reconoce el comienzo del dolor.

160503 Utiliza medidas preventivas.

160504 Utiliza analgésicos de forma apropiada.

2102 Nivel del dolor. Intensidad del dolor referido o manifestado.

Indicadores:

210201 Dolor referido.

210202 Porcentaje corporal afectado.

210203 Frecuencia del dolor.

210204 Duración de los episodios de dolor.

Intervenciones NIC:

1400 Manejo del dolor. Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

1380 Aplicación de calor o frío. Estimulación de la piel y tejidos subcutáneos con calor o frío con el fin de disminuir el dolor, espasmos musculares o inflamación.

0224 Terapia de ejercicios articular. Realizar movimientos corporales activos o pasivos para mantener o establecer la flexibilidad articular.

 

NANDA: (00046) Deterioro de la integridad cutánea r/c humedad, factores mecánicos (fuerza de cizallamiento, presión, sujeciones) e inmovilización física.

Objetivos NOC:

1103 Curación de la herida por segunda intención. Magnitud a la que las células y los tejidos de una herida abierta se regeneran.

Indicadores:

110301 Granulación.

110302 Epitelización.

110303 Resolución de la secreción purulenta.

110304 Resolución de la secreción serosa.

110305 Resolución de la secreción sanguinolenta.

1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Indemnidad y función fisiológica normal de la piel y de las membranas mucosas.

Indicadores:

110101 Temperatura tisular en el rango esperado ERE.

110102 Sensibilidad ERE.

0204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiológica. Grado de compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.

Indicadores:

020401 Úlceras por presión.

020402 Estreñimiento.

020403 Impactación fecal.

020405 Disminución del estado nutricional.

020411 Disminución de la fuerza muscular.

020412 Disminución del tono muscular.

0305 Cuidados personales: Higiene. Capacidad para mantener la higiene personal.

Indicadores:

030501 Se lava las manos.

030502 Se pone desodorante.

030503 Se limpia la zona perineal.

030504 Se limpia los oídos.

030505 Mantiene la nariz limpia.

030206 Mantiene la higiene bucal.

Intervenciones NIC:

3520 Cuidados de las úlceras por presión. Facilitar la curación de úlceras por presión.

0740 Cuidados del paciente encamado. Fomento de la comodidad, la seguridad y la prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama.

3500 Manejo de presiones. Minimizar la presión sobre las partes corporales.

 

NANDA: (00011) Estreñimiento r/c actividad física insuficiente y hábitos de defecación irregulares.

Objetivos NOC:

0501 Eliminación intestinal. Capacidad del tracto gastrointestinal para formar y evacuar heces de forma efectiva.

Indicadores:

050101 Patrón de eliminación en el rango esperado (ERE).

050102 Control de movimientos intestinales.

050103 Color de las heces dentro de los límites de la normalidad (DLN).

050105 Heces blandas y formadas.

050110 Ausencia de estreñimiento.

050112 Facilidad de eliminación de heces.

050124 Ingestión de líquidos adecuada.

050125 Ingestión de fibra adecuada.

050126 Cantidad de ejercicio adecuada.

1008 Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos. Cantidad de ingestión alimentaria y líquida durante un periodo de 24 horas.

Indicadores:

100801 Ingestión alimentaria oral.

100803 Ingestión hídrica oral.

Intervenciones NIC:

0430 Manejo intestinal. Establecimiento de una evacuación intestinal regular.

0450 Manejo del estreñimiento/impactación. Prevención y alivio del estreñimiento/impactación.

 

NANDA (00032) Patrón respiratorio ineficaz r/c dolor, fatiga de los músculos respiratorios m/p disnea y saturaciones de oxígeno del 88%.

Objetivos NOC:

0402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso. Intercambio alveolar de CO₂ y O2 para mantener las concentraciones de gases arteriales.

Indicadores:

040201 Estado mental ERE.

040202 Facilidad de la respiración.

040203 Ausencia de disnea en reposo.

O40211 Saturación de O2 DLN.

0403 Estado respiratorio: ventilación. Movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones.

Indicadores:

040301 Frecuencia respiratoria ERE.

040302 Ritmo respiratorio ERE.

040303 Profundidad de la respiración.

040310 Ausencia de ruidos respiratorios patológicos.

0410 Estado respiratorio. Permeabilidad de las vías aéreas. Grado en el que las vías traqueobronquiales permanecen permeables.

Indicadores:

041001 Ausencia de fiebre.

041002 Ausencia de ansiedad.

041006 Movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias.

041007 Ausencia de ruidos respiratorios patológicos.

Intervenciones NIC:

2020 Monitorización ácido-base. Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de ácido-base.

3350 Monitorización respiratoria. Reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado.

6680 Monitorización de signos vitales. Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.

3320 Oxigenoterapia. Administración de oxígeno y control de su eficacia.

 

NANDA (00095) Deterioro del patrón de sueño r/c dolor m/p expresiones verbales del paciente de no dormir más de dos o tres horas seguidas desde hace muchos años.

Objetivos NOC:

0004 Sueño. Magnitud de suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo.

Indicadores:

000401 Horas del sueño.

000402 Horas de sueño cumplidas.

000403 Patrón de sueño.

000404 Calidad de sueño.

000406 Sueño ininterrumpido.

0003 Descanso. Grado y patrón de la disminución de actividad para la recuperación mental y física.

Indicadores:

000301 Tiempo de descanso.

000302 Patrón del descanso.

000303 Calidad del descanso.

000304 Descansada físicamente.

000306 Descansada mentalmente.

Intervenciones NIC:

1850 Fomentar el sueño. Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.

6040 Terapia de relajación simple. Uso de técnicas para favorecer e inducir la relajación con objeto de disminuir los signos y síntomas indeseables como dolor, tensión muscular simple o ansiedad.

5230 Aumentar el afrontamiento. Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias de la vida cotidiana.

5460 Contacto. Proporcionar consuelo y comunicación a través de un contacto táctil intencionado.

 

NANDA (00169) Deterioro de la religiosidad r/c estado depresivo m/p expresiones verbales de la propia paciente de sentirse sola e inútil.

Objetivos NOC:

2002 Bienestar. Satisfacción expresada sobre el estado de salud.

Indicadores:

200201 Satisfacción con las actividades de la vida diaria.

200202 Satisfacción con el funcionamiento psicológico.

200203 Satisfacción con la interacción social.

200204 Satisfacción con la vida espiritual.

200210 Satisfacción con la capacidad para expresar emociones.

1305 Adaptación psicosocial: cambio de vida. Adaptación psicosocial de un individuo a un cambio de vida.

Indicadores:

130501 Establecimiento de objetivos realistas.

130502 Mantenimiento de la autoestima.

130503 Expresiones de productividad.

130504 Expresiones de utilidad.

Intervenciones NIC:

5240 Apoyo espiritual. Ayuda al paciente a conseguir el equilibrio a través de sus creencias.

5100. Potenciación de la socialización. Facilitar la capacidad de una persona para interactuar con otros.

 

CONCLUSIÓN

En conclusión, las úlceras por presión en ancianos representan un desafío significativo para la salud geriátrica, siendo crucial implementar estrategias preventivas efectivas. Además de medidas como cambios de posición y colchones especializados, es esencial la formación de cuidadores para una atención óptima. La gestión integral, que incluya evaluación constante y tratamientos individualizados, contribuirá a mitigar el impacto de estas lesiones en la población anciana, promoviendo así un envejecimiento más saludable y libre de complicaciones dermatológicas.

La conciencia sobre los factores de riesgo, la importancia de la nutrición adecuada y la hidratación son elementos fundamentales para la prevención. La colaboración multidisciplinar entre profesionales de la salud, familiares y el propio paciente es clave en la identificación temprana y el manejo efectivo de las úlceras por presión. A medida que la población envejece, la investigación continua y la innovación en tecnologías médicas pueden contribuir a mejorar aún más las estrategias preventivas y terapéuticas. El abordaje de úlceras por presión en ancianos requiere un enfoque holístico y continuo para garantizar el bienestar de esta población vulnerable.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  5. Moorhead S, Johnson M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid, 2018.
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