Intubación mediante fibrobroncoscopio flexible en paciente despierto con vía aérea difícil post hemimandibulectomía.

AUTORES

1. Fernando Carbó Espinosa. Graduado en Medicina. FEA Anestesiología y Reanimación. Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
2. Alejandro Lucas Luesma. Graduado en Medicina. FEA Anestesiología y Reanimación. Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
3. Berta Pérez Otal. Graduada en Medicina. FEA Anestesiología y Reanimación. Hospital Ernest Lluch, Calatayud.
4. Lucía Tardós Ascaso. Graduada en Medicina. FEA Anestesiología y Reanimación. Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
5. María del Mar Pérez Morente. Graduada en Medicina. FEA Anestesiología y Reanimación. Hospital de Alcañiz.
6. Ana Ramón Navarro. Graduada en Medicina. FEA Anestesiología y Reanimación. Hospital Ernest Lluch, Calatayud.

RESUMEN

El manejo de la vía aérea difícil es siempre un desafío para el anestesiólogo, por la destreza requerida y por la poca frecuencia con la que se afronta. En este caso, se describe una intubación a una paciente con vía aérea difícil prevista por una hemimandibulectomía. Tras una precisa valoración, el procedimiento utilizado fue la intubación mediante fibrobroncoscopio flexible en paciente despierto. En este tipo de procedimientos es muy importante que exista una buena información previa al procedimiento junto con una correcta sedación y administración de anestésico local para que tanto el especialista trabaje cómodo como para que el paciente esté confortable durante la prueba.

PALABRAS CLAVE

Vía aérea difícil, broncoscopio, hemimandibulectomía, intubación despierto.

ABSTRACT

Difficult airway is always a challenge for the anesthesiologist, due to its uncommon occurrence and the required ability to manage it. This case describes an expected difficult airway intubation in a patient that had previously had an hemimandibulectomy. After an accurate evaluation, awake intubation with a flexible bronchoscope was achieved. With this kind of technique, precise previous information as well as a good sedation with local anesthetic administration are important in order to provide comfort for both the physician and the patient during the procedure.

KEY WORDS

Airway management, bronchoscope, hemimandibulectomy, endotracheal intubation.

INTRODUCCIÓN

El manejo de la vía aérea difícil es algo a lo que nos enfrentamos con cierta frecuencia en anestesiología, por ello es muy importante saber resolver las complicaciones que pueda ocasionar y tanto o más predecible. Algunos trabajos (NAPA4, 2011) cifran la incidencia en 1 suceso por cada 22.000 anestesias, con una tasa de daño cerebral o muerte de 1 de cada 180.000. Hoy en día, se considera que está infraestimado el número de sucesos y que hay un gran margen de mejora en este campo¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 66 años con antecedentes de hemimandibulectomía derecha con afectación del nervio facial ipsilateral (desviación comisura bucal, limitación apertura bucal) y SAHS en tratamiento con CPAP. Además, está diagnosticada de hipotiroidismo y sigue tratamiento con levotiroxina. Tras ser estudiada por una lesión en la mama derecha, se indica tumorectomía con necesidad de anestesia general.

DISCUSIÓN

Se realiza estudio preoperatorio completo que resulta apto. La exploración de los factores de vía aérea difícil arroja los siguientes resultados: Mallampati grado III, protrusión mandibular grado II, apertura bucal: < 3cm, distancia tiro-mentoniana: 3-6 cm, movilidad cervical: > 90º. Además, se completa el estudio de la vía aérea con TAC cervical post-mandibulectomía (imagen 1).

De este modo a la paciente se le informa de la posibilidad, dada su anatomía y situación clínica, de intubarla despierta. La paciente entiende los riesgos y acepta la secuencia propuesta.

El día de la cirugía, tal como se le explicó a la paciente, se lleva a cabo una intubación despierta con fibroscopio flexible. Para ello se realizan los siguientes pasos:

En sala de acogida se monitorizó a la paciente con pulsioxímetro y se administró²:

1) Midazolam 1,5 mg intravenoso (IV) para ansiolisis.

2) Atropina 0,4 mg (IV) para disminución de las secreciones.

3) Lidocaína 10% en aerosol para anestesia orofaríngea.

4) Nebulización de Lidocaína 5% con Hudson para anestesia de la vía aérea con oxígeno a una fracción inspiratoria del 30%.

En quirófano²:

5) Monitorización rutinaria (pulsioxímetro, electrocardiograma, presión arterial).

6) Oxigenación con gafas nasales.

7) Para mejor tolerancia de la técnica se lleva a cabo sedación con Propofol a dosis de 2,5 mg/kg/h y Remifentanilo a 0,03 μg/kg/min.

8) Uso de fibroscopio flexible introducido a través de cánula VAMA por la cavidad bucal. Instilación de 4 ml de lidocaína 2% en cuerdas vocales usando catéter epidural por canal de trabajo. Posteriormente, se instilan otros 4 ml en espacio subglótico. Paso de fibroscopio hasta tráquea con visualización de carina y posterior introducción de tubo endotraqueal del número 6,5 a su través. Comprobación de correcta colocación, mediante visión directa y capnografía tras conectar tubo endotraqueal a respirador.

9) Profundización del estado hipnótico y bloqueo neuromuscular para adaptar a la paciente a la ventilación mecánica.

De esta manera, la paciente fue intubada con éxito y de forma segura.

CONCLUSIÓN

La importancia del éxito de una intubación con el paciente despierto o consciente radica en tres pilares: una correcta información, una cuidada sedación y una buena anestesia local. Por otro lado, se considera que la intubación con fibrobroncoscopio en paciente despierto es menos complicada que en el paciente dormido, debido a la pérdida del tono muscular faríngeo en estos pacientes³.

La información al paciente previamente al procedimiento es indispensable. Es muy importante que en la consulta preanestésica se explique muy bien la técnica, nos aseguremos de que el paciente entiende todo bien y se resuelven las dudas que pueda tener. Una vez en la sala de acogida, antes de la preparación quirúrgica, se debe volver a informar brevemente al paciente y resolver dudas que hayan podido surgir. Una vez se está realizando el procedimiento, es muy recomendable ir comentando al paciente los pasos que se están siguiendo para crear un ambiente de mayor confianza⁴.

La sedación también es muy importante. Generalmente, con conseguir cierta ansiolisis o una sedación ligera es suficiente. Se debe conseguir el equilibrio entre la confortabilidad del paciente y la seguridad clínica, asegurando siempre la correcta oxigenación del paciente (con gafas nasales o idealmente con mascarillas faciales que permitan el paso del fibrobroncoscopio y del tubo endotraqueal. Una correcta sedación puede ser la combinación de pequeñas dosis de midazolam, remifentanilo y propofol; aunque hoy en día el uso de la dexmedetomidina para este tipo de procedimientos se está abriendo hueco, ya que genera gran confortabilidad tanto al paciente como al anestesiólogo^2,4.

Por último, es vital acompañar la sedación de una correcta anestesia local en orofaringe y glotis. Para ello la lidocaína (nebulizada y tópica en aerosol o líquida) es un fármaco ideal por su rapidez y efectividad, teniendo en cuenta no sobrepasar la dosis de 8,2 mg/kg. La nebulización con Hudson es bastante efectiva, pero precisa 20-25 minutos para su administración. Muchas veces puede ser suficiente la administración del anestésico local en aerosol en la zona orofarígea y a través del canal de trabajo del fibrobroncoscopio en líquido. Es fundamental conseguir efecto en determinadas zonas anatómicas como la base de la lengua, las cuerdas vocales, la zona subglótica y el tramo de tráquea proximal para asegurar la tolerancia del paciente al procedimiento^2,4.

Así, una correcta administración del anestésico local tópico permitirá que el paciente esté confortable con una mínima sedación mientras se le va informando de los pasos seguidos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Cook TM, Woodall N, Frerk C; Fourth National Audit Project. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1: Anaesthesia. Br J Anaesth. 2011; 106: 617-31.
2. Tornero C, Aliaga L, Belda L; Anestesia, fundamentos y manejo clínico; 1st. ed. Madrid: Editorial médico panamericana; 2015.
3. The Difficult Airway, A Practical Guide, Hagberg C, Artime C, Daily, W (Eds), Oxford University Press, New York 2013.
4. Ahmad, I., El-Boghdadly, K., Bhagrath, R., Hodzovic, I., McNarry, A.F., Mir, F., O’Sullivan, E.P., Patel, A., Stacey, M. and Vaughan, D. (2020), Difficult Airway Society guidelines for awake tracheal intubation (ATI) in adults. Anaesthesia, 75: 509-528. https://doi.org/10.1111/anae.14904

ANEXOS

Imagen 1.