Caso clínico. Plan de cuidados enfermeros en unidad de psicogeriatría de un paciente diagnosticado de esquizofrenia paranoide

 

AUTORES

1. Raquel Valdovinos Garrido. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. María Esther López Mosteo. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. María Vicente Molina. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Lydia Traid Hernando. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Pedro Rodríguez Garvía. Enfermero. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
6. Elisa Pobo Timón. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

 

RESUMEN

El artículo presenta el caso de un varón de 68 años con esquizofrenia paranoide crónica, ingresado en la Unidad de Psicogeriatría tras un intento autolítico mediante sobreingesta de neurolépticos. El paciente, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 y EPOC, presenta síntomas psicóticos desde los 31 años, agravados por eventos traumáticos en su infancia. Tras su ingreso en UCI por broncoespasmo severo, se evidencia hipotimia grave, anhedonia y nula conciencia de enfermedad, aunque expresa arrepentimiento por el intento autolítico.

Se realiza una valoración de enfermería según el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson, identificando alteraciones en la movilidad, el riesgo de suicidio, la desesperanza y la fragilidad. Los diagnósticos de enfermería incluyen «Riesgo de suicidio», «Desesperanza» y «Riesgo de síndrome de fragilidad del anciano», con intervenciones centradas en la seguridad, el apoyo emocional y la rehabilitación física y psicosocial.

El artículo destaca la complejidad de la atención en psicogeriatría, donde coexisten patologías físicas y mentales, y subraya la importancia de un enfoque holístico y la colaboración con la familia para garantizar una atención integral y especializada.

PALABRAS CLAVE

Esquizofrenia paranoide, intento de suicidio, psicogeriatría, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

The article presents the case of a 68-year-old male with chronic paranoid schizophrenia, admitted to the Psychogeriatric Unit following a suicide attempt by overdosing on neuroleptics. The patient, with a history of type 2 diabetes mellitus and COPD, has exhibited psychotic symptoms since the age of 31, exacerbated by traumatic childhood events. After being admitted to the ICU for severe bronchospasm, he shows severe hypothymia, anhedonia, and a lack of insight into his illness, although he expresses regret for the suicide attempt.

A nursing assessment was conducted using Virginia Henderson’s 14 Basic Needs model, identifying issues related to mobility, suicide risk, hopelessness, and frailty. Nursing diagnoses include «Risk of Suicide,» «Hopelessness,» and «Risk of Frailty Syndrome in the Elderly,» with interventions focused on safety, emotional support, and physical and psychosocial rehabilitation.

The article highlights the complexity of care in psychogeriatrics, where physical and mental health conditions often coexist, and emphasizes the importance of a holistic approach and collaboration with the family to ensure comprehensive and specialized care.

KEY WORDS

Schizophrenia, paranoid, suicide attempt, psychogeriatrics, nursing care.

INTRODUCCIÓN

El término esquizofrenia proviene etimológicamente del griego como resultado de la unión de Skhizein (Escisión) y Phen (Mente) y fue acuñado por el psiquiatra suizo Eugen Bleuler a inicios del siglo XX. Todavía no se conoce la causa que provoca esta patología. Sin embargo, existen diversas teorías que defienden una predisposición genética (es hereditaria) unida a factores biológicos que afectan a química y estructura cerebral, todo ello unido a factores ambientales precipitantes^1,2.

La esquizofrenia tiene una prevalencia aproximada del 1% por cierto en la población adulta, pero es un trastorno poco frecuente en la vejez, siendo esencial discernir aquella clínica que pertenece a la esquizofrenia de la sintomatología propia del inicio de una enfermedad neurodegenerativa como el alzhéimer, mucho más común en este tipo de pacientes.

Entre los síntomas positivos podemos encontrar trastornos del pensamiento, el pensamiento con eco o ideas delirantes, difusión, inserción o robo del pensamiento, alucinaciones auditivas y/o visuales. Por otro lado, los síntomas negativos reflejan un déficit en la actividad mental: alogia, aplanamiento afectivo, anhedonia, abulia, apatía, anergia y deterioro atencional. Al contrario de lo que sucede en la población más joven, al llegar a la vejez se vuelven menos frecuentes tanto la aparición de síntomas negativos como la desorganización del pensamiento y dominan los delirios de persecución y daño³.

Según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) referida a los trastornos mentales, en su publicación CIE-10 la esquizofrenia se clasifica en 9 subtipos para poner de manifiesto la heterogeneidad clínica del trastorno. No obstante, el empleo de una clasificación se encuentra en debate actualmente y, de hecho, la nueva publicación CIE-11 retiró los subtipos, que tampoco se encuentran recogidos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-V)^4,5.

El término esquizofrenia paranoide se refiere a un tipo de esquizofrenia en el que los principales síntomas psicóticos son los delirios paranoicos y los trastornos de la percepción. Los delirios más prevalentes que podemos encontrar son: de persecución, de referencia, de celos, genealógicos, de tener una misión especial o de transformación corporal. En las personas mayores además es muy recurrente el acompañamiento de alucinaciones auditivas (con voces que increpan o dan órdenes o sin contenido verbal) olfatorias, gustativas o sexuales⁶. Las alucinaciones visuales no suelen aparecer con demasiada frecuencia. También pueden cursar una moderada incongruencia afectiva, irritabilidad, ira, suspicacia y temor.

La esquizofrenia paranoide es uno de los tipos más frecuentes, pero también presenta una aparición más tardía y una mejor respuesta al tratamiento farmacológico, pues los síntomas negativos son notablemente más sutiles y responden con menos eficacia a los neurolépticos que los positivos.

Respecto al tratamiento farmacológicos en la población de mayor edad los fármacos más recomendados son los antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina o quetiapina) tomando en consideración que según diversos estudios la dosis efectiva parece ser la mitad. Se desaconseja la administración tanto de los antipsicóticos típicos (haloperidol) como de los fármacos anticolinérgicos por sus efectos secundarios tanto a nivel motor como cognitivo, elevando el riesgo de Alzhéimer^7,8.

Además del tratamiento farmacológico forma parte del tratamiento una adecuada rehabilitación biopsicosocial integradora, que actúa como factor protector frente a las descompensaciones y a las conductas adictivas o perjudiciales para el paciente.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un paciente varón de 68 años que ingresa de manera involuntaria en la Unidad de Psicogeriatría con el objetivo de recuperación funcional, tras haber requerido ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por un intento autolítico mediante sobreingesta medicamentosa. Dicho episodio se produjo en el contexto de una posible descompensación de su patología psiquiátrica de base.

Antecedentes somáticos: El paciente tiene antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y dolor abdominal de larga evolución sin diagnóstico específico. A nivel quirúrgico, presenta antecedentes de hernioplastia inguinal derecha, adenoidectomía y exéresis de un quiste sacro. Asimismo, sufrió un episodio de tétanos a los 19 años. Es alérgico al ibuprofeno y no consta que haya recibido ninguna dosis de la vacuna contra la COVID-19.

Antecedentes psiquiátricos: El paciente refiere síntomas de malestar emocional desde la infancia, atribuidos al fallecimiento de su padre cuando tenía 8 años, seguido de la enfermedad de su madre y su posterior institucionalización en un centro psiquiátrico. La sintomatología psicótica se inició a los 31 años, con una evolución crónica y escaso seguimiento clínico en los últimos 15 años, tras haber recibido tratamiento en el ámbito privado. La familia describe la presencia de síntomas activos desde hace años, en un contexto en el que la dinámica familiar se ha adaptado progresivamente a la enfermedad del paciente. Hace dos años, presentó un episodio previo de conducta suicida, que fue impedido por su esposa en un contexto de angustia psicótica. El actual intento autolítico se llevó a cabo una semana antes del presente ingreso mediante la ingesta de una caja de neurolépticos.

Antecedentes toxicológicos: Fumador desde la adolescencia, con un consumo previo de dos paquetes diarios. En la actualidad, ha reducido la ingesta a cuatro cigarrillos al día.

Orientación Diagnóstica: Se establece un diagnóstico de esquizofrenia paranoide de curso crónico.

Enfermedad Actual: El paciente ingresa en la UCI tras haber sido encontrado inconsciente en el garaje de su domicilio, con compromiso del nivel de conciencia y broncoespasmo severo secundario a la ingesta masiva de neurolépticos.

Situación Socioeconómica y Familiar: Natural de un pequeño pueblo del Sur de España, el paciente es el menor de cuatro hermanos. Se trasladó a su actual residencia en el Norte de España a los 8 años tras el fallecimiento de su padre a causa de cáncer. Actualmente reside en una vivienda de dos plantas junto a su esposa e hija. Cursó estudios hasta los 14 años y ha trabajado como chófer, transportista y operario en una fábrica. Desde los 30 años se encuentra en situación de invalidez absoluta. No se ha tramitado la ayuda LAPAD (Ley de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia).

Exploración al Ingreso: El paciente se encuentra consciente, alerta y orientado, con un estado general conservado. Inicialmente evita el contacto visual, aunque posteriormente lo establece de manera efectiva. Presenta hipotimia grave, anhedonia, ideas de desesperanza y juicio de realidad comprometido. Es autónomo para las actividades básicas de la vida diaria, aunque presenta debilidad y requiere asistencia en la marcha tras el periodo de encamamiento prolongado en la UCI. Se muestra colaborador, aunque con nula conciencia de enfermedad. No obstante, expresa arrepentimiento por el intento autolítico, refiriendo que «se arrepiente porque no le salió bien». Se establece una dieta adaptada a su condición de diabetes mellitus y se realiza la escala de valoración Health of the Nation Outcome Scales (HoNOS), obteniendo un resultado de 24 puntos.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Se ha optado por emplear el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson⁹, ya que proporciona un enfoque estructurado y holístico, fundamental para identificar y evaluar de manera completa las dificultades que presentan los pacientes. Este modelo permite abordar todas las dimensiones de la vida diaria del paciente, facilitando la planificación de cuidados individualizados y orientados a la mejora de su bienestar y autonomía. Los datos recabados son los siguientes:

 

Respiración

Paciente con diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), en tratamiento con broncodilatadores. No se han reportado dificultades respiratorias agudas en la actualidad, aunque el antecedente de broncoespasmo severo durante el intento autolítico sugiere vulnerabilidad a descompensaciones respiratorias.

 

Nutrición e hidratación

Requiere seguimiento nutricional debido a su diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, por lo que se ha indicado dieta diabética. No se han registrado alteraciones en la ingesta alimentaria ni problemas de hidratación en la valoración inicial.

 

Eliminación

Patrón intestinal y vesical conservado, sin alteraciones reportadas. No se han identificado signos de incontinencia ni estreñimiento.

 

Moverse y mantener la postura

Tras su ingreso prolongado en UCI, presenta disminución de la fuerza muscular, pérdida de equilibrio en bipedestación y dificultades en la coordinación motora. Aunque es autónomo en las actividades básicas de la vida diaria, requiere asistencia parcial para la deambulación debido a la debilidad muscular residual.

 

Dormir y descansar

Refiere insomnio ocasional, lo que puede estar relacionado con su estado emocional y la sintomatología depresiva. Se requiere un seguimiento del patrón de sueño para valorar la necesidad de intervenciones.

 

Vestirse y desvestirse

Conserva autonomía para vestirse, aunque requiere asistencia en el arreglo e higiene personal. Su aspecto es adecuado, sin signos de descuido significativo.

 

Mantener la temperatura corporal

No se evidencian alteraciones en la regulación térmica.

 

Higiene e hidratación de la piel

Presenta una higiene personal adecuada, aunque precisa apoyo en algunas actividades de cuidado personal. No se han detectado lesiones cutáneas ni signos de deterioro en la integridad de la piel.

 

Evitar peligros

El paciente presenta un riesgo elevado de autolesión, dado su intento autolítico reciente mediante sobreingesta medicamentosa en contexto de angustia psicótica. Refiere ideas de desesperanza y nula conciencia de enfermedad, lo que aumenta la vulnerabilidad a nuevas crisis. Su juicio de realidad está comprometido y mantiene hábitos tóxicos como el tabaquismo.

 

Comunicación

Se muestra poco comunicativo en general, aunque su actitud es afable y colaboradora. Al inicio del contacto evita el contacto visual, pero posteriormente lo mantiene de forma efectiva. La comunicación con el equipo sanitario es limitada, lo que puede dificultar la adherencia a los tratamientos y la comprensión de su patología.

 

Espiritualidad

No se han identificado creencias religiosas o valores que influyan en su estado de salud o en la adherencia al tratamiento. Sin embargo, su historia de vida está marcada por eventos traumáticos desde la infancia, con impacto en su estabilidad emocional.

 

Trabajar

El paciente se encuentra en situación de invalidez absoluta desde los 30 años. Sin embargo, realiza actividades de cuidado del ganado (cabras, conejos y gallinas), lo que podría representar una rutina significativa dentro de su estilo de vida. Presenta anhedonia, lo que sugiere una pérdida de interés en actividades que anteriormente podrían haber sido placenteras. Mantiene algunas amistades, aunque el contacto con ellas es esporádico.

 

Ocio y tiempo libre

Se observa una marcada falta de interés por actividades recreativas debido a la anhedonia y el estado depresivo. Aunque mantiene cierta interacción social con su entorno cercano, no participa activamente en actividades de ocio fuera de su hogar.

 

Aprender para realizarse

No se ha identificado un interés activo por la adquisición de nuevos conocimientos o habilidades. Presenta nula conciencia de enfermedad, lo que dificulta su implicación en el tratamiento y su motivación para aprender sobre su estado de salud. No ha tramitado la Ley de Dependencia (LAPAD), lo que sugiere desconocimiento o falta de iniciativa para gestionar recursos de apoyo.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC

Dado que la función rehabilitadora se va a llevar a cabo tras una fase hospitalaria traumática, he decidido abordarla tanto en los aspectos físicos como en la parte psiquiátrica de su patología de base. Por tanto, los diagnósticos de enfermería seleccionados son:

• Disposición para mejorar el autocuidado (00182).
• Riesgo de suicidio (00150).
• Riesgo de síndrome de fragilidad del anciano (00231).
• Desesperanza (00124).

 

Estos diagnósticos se han confeccionado conforme a la taxonomía North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)¹¹, Nursing Outcomes Classification (NOC)¹² y Nursing Interventions Classification (NIC)¹³.

A continuación se presentan los resultados (NOC) e intervenciones (NIC) establecidos para cada uno de los diagnósticos.

00182 – Disposición para mejorar el autocuidado m/p Expresa deseos de aumentar el conocimiento de estrategias para el autocuidado.

NOC 0300 – AUTOCUIDADOS: ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (AVD).

INDICADORES:

• [30006] Higiene.
• [30008] Ambulación.
• [30002] Se viste.
• [30010] Realización del traslado.

 

NOC 0121 – DESARROLLO: ADULTO MAYOR.

INDICADORES:

• [012134] Reconoce los valores personales.
• [012135] Reconoce los valores de otros.
• [012147] Muestra ansiedad.
• [012120] Se adapta a las necesidades cambiantes para la asistencia.

 

NIC 1800 – AYUDA CON EL AUTOCUIDADO.

ACTIVIDADES:

• Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un autocuidado independiente.
• Considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidado.
• Proporcionar un ambiente terapéutico garantizando una experiencia cálida, relajante, privada y personalizada.
• Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos adaptados para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse.

 

NIC 5395 – MEJORA DE LA AUTOCONFIANZA.

ACTIVIDADES:

• Explorar la percepción del individuo de su capacidad de desarrollar la conducta deseada.
• Ayudar al individuo a comprometerse con un plan de acción para cambiar la conducta.
• Reforzar la confianza al hacer cambios de conducta y emprender la acción.
• Utilizar estrategias de enseñanza que sean adecuadas a la cultura y la edad.

 

NANDA 00150 – Riesgo de suicido r/c Claves conductuales de intento de suicidio.

NOC 1403 – AUTOCONTROL DEL PENSAMIENTO DISTORSIONADO.

INDICADORES:

• [140301] Reconoce que tiene alucinaciones o ideas delirantes.
• [140307] Solicita la ratificación de la realidad.
• [140306] Refiere disminución de alucinaciones o ideas delirantes.

 

NOC 1408 – AUTOCONTROL DEL IMPULSO SUICIDA.

INDICADORES:

• [140801] Expresa sentimientos.
• [140804] Verbaliza ideas de suicidio, si existen.
• [140814] No intenta suicidarse.
• [140826] Utiliza recursos para la prevención del suicidio.

 

NIC 4700 – REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA.

ACTIVIDADES:

• Señalar los estilos de pensamiento disfuncional.
• Ayudar al paciente a identificar los factores estresantes percibidos.
• Ayudar al paciente a reemplazar las interpretaciones equivocadas de las situaciones, sucesos e interacciones estresantes por interpretaciones basadas más en la realidad.
• Ayudar al paciente a identificar el sistema de creencias que afecta a su estado de salud.

 

NIC 6340 – PREVENCIÓN DEL SUICIDIO.

ACTIVIDADES:

• Determinar la existencia y el grado de riesgo de suicidio.
• Controlar los efectos secundarios y los resultados deseados de la medicación.
• Enseñar al paciente estrategias de afrontamiento.
• Ayudar al paciente a identificar a las personas y los recursos de apoyo,

 

NANDA 00231 – Riesgo de síndrome de fragilidad del anciano r/c Disminución de la energía.

NOC 0002 – CONSERVACIÓN DE LA ENERGÍA.

INDICADORES:

• [000205] Adapta el estilo de vida al nivel de energía.
• [000206] Mantiene una nutrición adecuada.
• [000207] Nivel de resistencia adecuado para la actividad.
• [000209] Organiza actividades para conservar la energía.

 

NOC 2006 – ESTADO DE SALUD PERSONAL.

INDICADORES:

• [200605] Ejecución de actividades de la vida diaria.
• [200620] Equilibrio del estado de ánimo.
• [200622] Capacidad para el afrontamiento.
• [200623] Adaptación a condiciones crónicas.

 

NIC 1100 – MANEJO DE LA NUTRICIÓN.

ACTIVIDADES:

• Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales.
• Identificar las alergias o intolerancias alimentarias del paciente.
• Determinar las preferencias alimentarias del paciente.
• Instruir al paciente sobre las necesidades nutricionales.

 

NIC 3590 – VIGILANCIA DE LA PIEL.

ACTIVIDADES:

• Vigilar el color y la temperatura de la piel.
• Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
• Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
• Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.

 

NANDA 00124 – Desesperanza r/c Síntomas no controlados de enfermedades graves; m/p Conducta suicida.

NOC 2011 – ESTADO DE COMODIDAD: PSICOESPIRITUAL.

INDICADORES:

• [201101] Bienestar psicológico.
• [201118] Ideas suicidas.
• [201104] Autoconcepto.
• [201107] Expresiones de optimismo.

 

NOC 1201 – ESPERANZA.

INDICADORES:

• [120101] Expresión de una orientación futura positiva.
• [120102] Expresión de confianza.
• [120103] Expresión de ganas de vivir.
• [120104] Expresión de razones para vivir.

 

NIC 5240 – ASESORAMIENTO.

ACTIVIDADES:

• Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
• Demostrar empatía, calidez y sinceridad.
• Establecer la duración de las relaciones de asesoramiento.
• Establecer metas.

 

NIC 5270 – APOYO EMOCIONAL.

ACTIVIDADES:

• Comentar la experiencia emocional con el paciente.
• Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones.
• Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
• Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.

 

CONCLUSIONES

En la planta de psicogeriatría existe una variabilidad de diagnósticos tanto psiquiátricos como de deterioro cognitivo en cualquiera de sus fases, pues el principal criterio de ingreso en esta unidad es una edad superior a 65 años. No obstante, la clínica en la tercera edad se vuelve más atípica y en numerosas ocasiones puede pasar desapercibida por la familia y conocidos.

Además, la población general tiende a desestimar las enfermedades mentales en la vejez, considerando erróneamente estos síntomas como una característica más del envejecimiento normal y no como una manifestación patológica, lo cual puede llevar a no detectar prematuramente la necesidad de buscar ayuda profesional hasta que el paciente realiza un intento autolítico (como el caso de este paciente) o hasta que el deterioro cognitivo esté en un estado más avanzado. A todo esto, se le suma la complejidad que caracteriza a este tipo de pacientes en los que coexisten simultáneamente una patología meramente bio-fisiológica junto con la patología puramente mental, que en ocasiones se interrelacionan. Esta combinación, que incluye las posibles interacciones farmacológicas que pueden surgir de la medicación que toman estos usuarios, que en la mayoría de los casos suele ser bastante elevada, hace necesaria la actuación de un personal sanitario cualificado y preparado en la realización de un Proceso enfermero desde perspectiva holística del ser humano. Se deben proporcionar unos cuidados enfermeros especializados en salud mental que tengan en cuenta las características específicas de todos los pacientes, como la edad de cada uno de ellos. Para ello, un factor esencial es la familia, con la que es imprescindible trabajar, ya que es la mejor y a veces la única fuente de información respecto a la evolución del paciente desde una situación previa a la hospitalización del paciente en el domicilio.

 

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