AUTORES
- Alba Asín Mallor. EIR Salud Mental en Sector Huesca.
- Beatriz Sanjuan Hoyos. EIR De Salud Mental en Sector Huesca.
- Jorge Perera Murillo. EIR Salud Mental en Sector Huesca.
- Julia Serrat Albano. EIR Salud Mental en Sector Huesca.
- Sara Pérez Mansilla. EIR Salud Mental en Sector Huesca.
- Corina Butiuc Dascaleanu. EIR Salud Mental en Sector Huesca.
RESUMEN
En este trabajo se presenta un caso clínico en el que una mujer de 76 años ingresa en la unidad de respiratorio en HSJ (Huesca), a consecuencia de empeoramiento de la disnea de esfuerzo y aumento de edemas en las EEII. Con respecto a la valoración del paciente se ha empleado el modelo de 14 necesidades de Virginia Henderson. Además, se ha utilizado la taxonomía NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) (2015-2017), NIC (Nursing interventions classification) y NOC (Nursing outcomes classification). En referencia a los problemas observados, se ha seleccionado el diagnóstico. El plan de cuidados se dirige a aumentar la tolerancia de la paciente a la actividad y al esfuerzo, proporcionando en este sentido cuidados que potencien su recuperación.
PALABRAS CLAVE
Disnea, esfuerzo, edemas, insuficiencia cardiaca, actividad, atención de enfermería.
ABSTRACT
This paper presents a clinical case in which a 76-year-old woman was admitted to the respiratory unit at HSJ (Huesca), as a result of worsening dyspnea on exertion and increased edema in the lower limbs. Regarding the assessment of the patient, the model of 14 needs of Virginia Henderson has been used. In addition, the NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) (2015-2017), NIC (Nursing interventions classification) and NOC (Nursing outcomes classification) taxonomy have been used. In reference to the problems observed, the diagnosis has been selected. The care plan is aimed at increasing the patient’s tolerance for activity and exertion, providing in this sense care that enhances her recovery.
KEY WORDS
Dyspnea, effort, edema, heart failure, activity, nursing care.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
VALORACIÓN GENERAL:
CENTRO: Hospital San Jorge de Huesca.
- UNIDAD DE ENFERMERÍA: Sexta planta.
- Procede a su ingreso: Urgencias.
DATOS GENERALES:
Edad: 76 años.
Persona con la que contactar: Hija.
Situación laboral actual: Jubilada.
Diagnóstico médico: Insuficiencia cardíaca congestiva. Disnea de mínimos esfuerzos acompañada de ortopnea y edemas en EEII y facial.
- Motivo del ingreso/consulta (en palabras del enfermo/usuario): “Tenía mucha fatiga y sensación de ahogo al hacer cualquier cosa y además como tengo las piernas tan hinchadas me cuesta moverme”.
- Alergias conocidas: sin alergias conocidas hasta la fecha.
- VALORACIÓN FÍSICA INICIAL:
Tensión arterial:
Sistólica. Brazo izq.: 150 mmHg.
Diastólica Brazo izq.: 100 mmHg.
Sat O2:
99%con O2 a 2L.
Frecuencia cardiaca: 97x´.
Pulso Pedio: 80 x’.
Frecuencia respiratoria: 22rx´.
Temperatura axilar: 36,5ºC.
Peso: 84,5 kg.
Talla:158 cm IMC: 33,9.
Auscultación cardiaca: Latidos rítmicos. No soplos ni extrasístoles.
Auscultación respiratoria: Crepitantes en tercio inferior de ambos hemitórax.
Orientada en tiempo y espacio. Responde a órdenes verbales y a estímulos.
Mucosas íntegras y rosadas.
Edemas en EEII hasta las rodillas y palpebrales.
Escala Norton: 17.
Otros:
Gafas bien graduadas.
Vía venosa periférica (nº 20 abbocath) en el antebrazo izquierdo, permeable, sin signos de flebitis.
Prótesis dental superior extraíble.
ANTECEDENTES PERSONALES:
- Poliartrosis.
- Hipertensión Arterial.
- Hipercolesterolemia.
- Obesidad.
- Diabetes Mellitus tipo 2.
- Insuficiencia cardíaca congestiva.
- Cardiopatía isquémica.
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA:
- Apendicectomía.
TRATAMIENTO MÉDICO (farmacológico y no farmacológico):
Furosemida 20 mg cada 4h intravenosa.
Acido acetil salicílico 100 Mg comida oral.
Atorvastatina 49 Mg oral cena.
Bisoprolol 2,5 Mg oral cena.
Enoxaparina 40 Mg jeringa subcutánea a las 21h.
Espironolactona 25 Mg comida Oral.
Lisinopril 20 Mg Oral desayuno.
Nitroglicerina 10 Mg a las 16 h parche.
Novomix 30 Flexpen 100 UI/ml dosis:12 ul Desyuno- Comida -Cena.
Zolpidem 5Mg desayuno oral.
Omeprazol 20 mg oral desayuno.
Dieta diabética.
Oxigenoterapia a 2L (gafas nasales).
HISTORIA ENFERMERÍA:
Mujer de 76 años, vive con su marido y su hermana en el pueblo. Tiene dos hijos, con los que dice tener muy buena relación y los ve con frecuencia. También tiene dos nietos a los que adora.
No es fumadora. Comenta que tiene dificultad para respirar a la hora de llevar a cabo las actividades de la vida diaria. Dice: “Me canso y me fatigo enseguida”.
Toma cinco o seis vasos de agua al día y no bebe bebidas alcohólicas. Come de todo, menos bisaltos y guisantes. No le gustan nada.
Su dieta habitual es:
- Desayuno: Leche + pan integral + kiwi.
- Comida: Verdura + Carne o pescado (según el día) + manzana.
- Merienda: Yogur o fruta (manzana, mandarina, plátano).
- Cena: Tortilla y pescado.
Dice: “A veces me gusta picar entre horas; como embutido o me unto pan con paté que me encanta”. Come con bastante sal porque si no la comida le sabe sosa.
No tiene dificultades para masticar ni para tragar.
Su patrón de eliminación intestinal es una vez al día, heces blandas y sin dolor. No obstante, en ocasiones sufre periodos de estreñimiento. Dice: “Normalmente no me cuesta ir al baño, aunque en ocasiones tengo que hacer esfuerzo y las heces son duras”. Concepción micciona 6 veces al día, orina de color claro y olor normal.
Concepción apenas se mueve, dice no tener interés en salir de casa, porque se cansa y le duelen las piernas al andar y al hacer algún esfuerzo. Comenta: “Apenas salgo a la calle, ya que me fatigo mucho y me siento pesada”. Se ayuda de un bastón a la hora de moverse.
Su patrón habitual de sueño es de 5 horas y se levanta descansada. “A veces me despierto por la noche con sensación de ahogo, pero después de un rato se me pasa”. No duerme la siesta. Dice:“ Tengo que dormir con dos almohadas, así me fatigo menos”
Lleva ropa adecuada a su edad y clima. Su marido le ayuda a vestirse, ya que enseguida se cansa. Tiene un aspecto limpio y aseado. En casa se ducha tres veces por semana con ayuda de su hermana o de su marido. Comenta que ella sola no puede. En el hospital precisa de ayuda parcial para vestirse y en su higiene.
Lleva una prótesis dental superior extraíble, bien ajustada que la limpia por la noche diariamente.
Comenta que ahora que hace frío se abriga mucho para no coger ningún catarro y que en su casa encienden la calefacción para estar más calientes.
Es católica. Antes iba siempre a misa todos los domingos y festivos, sin embargo, dice que ahora no va nunca porque se cansa. Dice que se pone la radio “radio maría”, y reza por la noche antes de dormir.
Durante la entrevista se muestra colaboradora y participativa, además pregunta por los cambios de tratamiento y muestra interés por su evolución.
Desconoce cómo administrarse la insulina; no sabe la dosis que ha de inyectarse ni la técnica de administración con la pluma. Dice “No sé ponerme la insulina, siempre lo hace mi marido o mi hija. Pero me gustaría aprender”.
Trabajó como dependienta en una tienda de ropa.
Sus aficiones son la lectura; leer revistas del corazón (lleva gafas bien graduadas para ello), hacer ganchillo y charlar con sus amigas del pueblo.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA, NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
1.- N. DE RESPIRAR NORMALMENTE:
MD: Tiene dificultad para respirar a la hora de llevar a cabo las actividades de la vida diaria. Dice: ”me canso y me fatigo enseguida”.
DC: No fuma.
3.- N. DE ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES
M.I.: Su patrón de eliminación intestinal es una vez al día, heces blandas y sin dolor.
Micciona 6 veces al día, orina de color claro y olor normal.
D.C.: En ocasiones sufre periodos de estreñimiento. Dice: “Normalmente no me cuesta ir al baño, aunque en ocasiones tengo que hacer esfuerzo y las heces son duras”.
4.- N. DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS (al sentarse, caminar y otros).
M.D.: Apenas se mueve. Dice no tener interés en salir de casa, porque se cansa y le duelen las piernas al andar y al hacer algún esfuerzo. Comenta: “Apenas salgo a la calle, ya que me fatigo mucho y me siento pesada”.
D.C.: Se ayuda de un bastón a la hora de moverse.
5.- N. DE DORMIR Y DESCANSAR:
M.I.: Su patrón habitual de sueño es de 5 horas y se levanta descansada.
D.C.: “A veces me despierto por la noche con sensación de ahogo, pero después de un rato se me pasa”. No duerme la siesta. Dice: “Tengo que dormir con dos almohadas, así me fatigo menos”.
6.- N. DE ESCOGER LA ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:
M.I.: Lleva ropa adecuada a su edad y clima.
D.C.: Su marido le ayuda a vestirse, ya que enseguida se cansa.
7.- N. DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EL AMBIENTE.
D.C.: Comenta que ahora que hace frío se abriga mucho para no coger ningún catarro y que en su casa encienden la calefacción para estar más calientes.
8.- N. DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:
M.I.: Tiene un aspecto limpio y aseado. Lleva una prótesis dental superior extraíble, bien ajustada que la limpia por la noche diariamente.
D.C: En casa se ducha tres veces por semana con ayuda de su marido o su hermana. En el hospital precisa de ayuda parcial para vestirse y en su higiene.
9.- NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS:
M.I.: Lleva gafas bien graduadas.
10.- N. DE COMUNICARSE CON LOS DEMAS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES:
M.I.: Se muestra colaborador durante la entrevista y participativo. La relación que tiene con su familia es buena y se ven con frecuencia.
11.- N. DE VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS:
M.I.: Antes iba siempre a misa todos los domingos y festivos.
D.C.: Es católica. Dice que se pone la radio “radio maría”, y reza por la noche antes de dormir.
12.- N. DE OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL.
D.C.: Vive con su marido y su hermana en el pueblo.
13.- N. DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS.
M.I.: Sus aficiones son la lectura; leer revistas del corazón, hacer ganchillo y charlar con sus amigas del pueblo.
14.- N. DE APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS SANITARIOS DISPONIBLES.
M.I.: Pregunta por los cambios de tratamiento y muestra interés por su evolución. Tiene interés en aprender a ponerse la insulina
M.D.: Desconoce cómo administrarse la insulina; no sabe la dosis que ha de inyectarse ni la técnica de administración con la pluma.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
- Intolerancia a la actividad r/c sedentarismo m/p disnea de esfuerzo y falta de interés en realizar actividades (f física, f psíquica).
- Riesgo de estreñimiento r/c disminución de la actividad (conocimientos. f. psíquica. f. física).
- Desequilibrio de la nutrición por exceso r/c aporte calórico excesivo m/p IMC: 33,9 (obesidad)(f. psíquica. conocimientos).
- Conocimientos deficientes (Técnica de administración de la insulina) r/c Falta de información m/p dice: Dice “No sé ponerme la insulina, siempre lo hace mi marido o mi hija. Pero me gustaría aprender”. (conocimientos).
- Intolerancia a la actividad r/c sedentarismo m/p disnea de esfuerzo y falta de interés (f. física, f psíquica).
Objetivo general:
La paciente dejará de llevar una vida sedentaria en el plazo de una semana.
Objetivos específicos:
La paciente realizará un ejercicio adecuado a su edad y capacidad física, dentro de una semana.
La paciente relaciona el hacer ejercicio físico con sentirse mejor diariamente, dentro de una semana.
NOC:
(0007) Nivel de fatiga:
Indicadores:
00701 Agotamiento.
00708 Cefalea.
00713 Malestar después del ejercicio.
00724 Saturación de oxígeno.
(0005) Tolerancia a la actividad.
Indicadores:
000508 Frecuencia respiratoria en respuesta a la actividad.
000502 Frecuencia cardiaca en respuesta a la actividad
000508 Esfuerzo respiratorio.
NIC:
(0180) Manejo de la energía.
(0200) Fomento del ejercicio.
(4310) Terapia de actividad.
Actividades:
La enfermera:
– Tomará las constantes vitales antes del inicio de la actividad: TA, Sat O2, FC, FR y observarán cómo se encuentra (fatigada, mareada, cefalea, desanimada…).
– Animará para que ande por el pasillo al menos dos veces al día.
- Se aumentará poco a poco el tiempo de los paseos, y se comprobará la resistencia y tolerancia a éstos.
– Observará a x mientras realiza los paseos, por si aparecen indicios de fatiga tanto física como emocional. Acompañarle durante los paseos
– Enseñará ejercicios de piernas y de brazos adecuados a su capacidad y explicarle que su realización es buena para reducir los edemas. Comprobar que los hace bien.
BIBLIOGRAFÍA
- Luis Mª T. Los diagnósticos enfermeros – revisión crítica y guía práctica. Elsevier-Masson S.A. Barcelona 2008 (8ª Edición).
- Luis Mª T, Fernández C, Navarro Gómez MV. Capítulo 4. Modelo conceptual de Virginia Henderson. En: De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3ª edición. Barcelona: Masson; 2005.
- Moorhead S, Johnson M, Mass M.: “Clasificación de resultados de enfermería” (NOC). Elsevier, Madrid: 2009 (5ª edición).
