Caso clínico: presentación atípica del cáncer pulmonar

AUTORES

1. Esther Gracia Soguero. Médico de Familia y Comunitaria Centro de Salud Barrio Jesús – Zaragoza.
2. Bárbara Pérez Moreno. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova – Zaragoza.
3. Martha Urdaz Hernández. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova – Zaragoza.
4. Ana Ballesteros Abad. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova – Zaragoza.
5. Virginia Blasco Marco. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova – Zaragoza.
6. Patricia Boned Blas. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova – Zaragoza.

RESUMEN

Las metástasis en partes blandas son infrecuentes, pero no excepcionales. El tumor primario que con más frecuencia las produce es el cáncer broncopulmonar. El principal diagnóstico diferencial es el sarcoma que tiene una presentación clínica muy similar, requiriendo en la mayoría de los casos de la histología e inmunohistoquímica para su distinción.

PALABRAS CLAVE

Metástasis de partes blandas, sarcoma, cáncer broncopulmonar.

ABSTRACT

Soft tissue metastases are rare but not exceptional. The primary tumor that most frequently causes them is bronchopulmonary cancer. The main differential diagnosis is sarcoma, which has a very similar clinical presentation, requiring in most cases histology and immunohistochemistry for its distinction.

KEYWORDS

Soft tissue metastasis, sarcoma, bronchopulmonary cancer.

INTRODUCCIÓN

Las metástasis a nivel musculoesquelético son poco frecuentes y de origen hematógeno, representando un 1% de incidencia¹. El cáncer de pulmón es el que con mayor frecuencia produce metástasis de partes blandas (3-5%), seguido por riñón y colon. La presentación clínica de las metástasis musculoesqueléticas es muy variable, generalmente se presentan como nódulos o masas solitarias o múltiples de crecimiento rápido, cubiertos de piel normal, que pueden ser o no dolorosos, cuyo tamaño oscila entre 1 y 20 cm. Las localizaciones más frecuentes de las metástasis de partes blandas son las extremidades inferiores, la musculatura paraespinal, la pared torácica y la pared abdominal². En aproximadamente un tercio de los casos son la manifestación inicial de una neoplasia diseminada, proporcionando un sitio accesible para obtener muestras histológicas con métodos menos invasivos. El principal diagnóstico diferencial lo constituye el sarcoma, siendo fundamental su distinción mediante biopsia³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 73 años sin antecedentes personales de interés. Acude a consulta de Atención Primaria por aparición de tumoración en zona paravertebral lumbar derecha desde hace dos semanas que relaciona tras caída accidental días previos. Además, refiere dolor de características mecánicas acompañantes sin irradiación a extremidades inferiores. A la exploración física se objetiva tumoración de unos 4 centímetros aproximadamente de consistencia dura, no adherido a planos profundos, sin signos locales de sobreinfección. No apofisalgia ni alteración de la movilidad a nivel lumbar.

Se realiza una ecografía en Atención primaria identificando una lesión sólida de morfología redondeada en el espesor del tejido celular subcutáneo profundo de la región lumbar izquierda, de ecoestructura heterogénea con áreas hiperrefringentes e hipoecoicas, refuerzo sónico posterior y ausencia de registro Doppler color intralesional. Dado el antecedente traumático previo se diagnosticó de hematoma encapsulado y se recomendó tratamiento analgésico.

El paciente acude de nuevo a consulta por persistencia de la tumoración e incremento del dolor. No refiere sintomatología de reciente aparición. Se decide consultar el caso con el servicio de radiología quienes tras realizar nueva ecografía sin variaciones respecto a la de Atención Primaria se decide realizar una biopsia de la lesión.

Acude a por los resultados de la biopsia: Metástasis de adenocarcinoma. Las técnicas inmunohistoquímicas no orientan en principio a origen en pulmón, próstata, vejiga, riñón ni colón. Parecen orientar más a estómago, pancreatobiliar o intestino delgado. Por lo que el paciente es remitido a oncología para completar el estudio siendo diagnosticado de adenocarcinoma de pulmón T2N2M1c estadio IV (masa de partes blandas dorsolumbar e implante peritoneal).

Actualmente el paciente se encuentra en tratamiento con Carbo-pemetrexed-Pembro.

DISCUSIÓN

El cáncer broncopulmonar es la principal causa de muerte ligada al cáncer. Aproximadamente 50% de los casos presentan metástasis al momento del diagnóstico. Puede originar metástasis en cualquier órgano, siendo los principales: hígado (33-40%), glándulas suprarrenales (18-38%), cerebro (15-43%), hueso (19-33%) y riñón (16-23%). Los pacientes con adenocarcinoma o carcinoma de células gigantes tienen mayor riesgo de metástasis extratorácicas en comparación con los pacientes con carcinoma escamoso⁴.

Aunque el músculo esquelético representa casi el 50% de la masa corporal total, las metástasis a este nivel son infrecuentes. Se han descrito varias teorías para tratar de justificar la baja incidencia de metástasis en este tejido. La primera de ellas, conocida como la teoría mecánica se basa en el efecto protector de las contracciones musculares ya que incrementan la presión a nivel tisular y hacen que el flujo sanguíneo sea variable y turbulento evitando así la implantación tumoral. Otra de ellas, englobada bajo el término metabólica sostiene que las fluctuaciones tanto de la oxigenación como del PH local, así como la acción de proteasas, ácido láctico y radicales libres hacen de este tejido un lugar poco propicio para el desarrollo de células tumorales. Finalmente, la teoría inmunológica afirma que la abundancia de células mastocitos y células del sistema inmune forman una barrera^2,4.

Los tumores de partes blandas son un grupo heterogéneo de entidades neoplásicas que afectan al tejido esquelético no epitelial: ligamentos, tendones, músculos, vasos sanguíneos, nervio periférico, tejido adiposo, tejido sinovial y tejido fibroso. Quedan excluidos de este grupo el sistema reticuloendotelial, la glía y los tejidos de sostén de órganos y vísceras.

Los sarcomas de partes blandas suponen menos del 1% de todas las neoplasias y un 2% de la mortalidad por cáncer. Su incidencia se estima en 2-3 casos nuevos al año por cada 100.000 habitantes. Son tres veces más frecuentes que los tumores óseos malignos. La localización más frecuente ocurre en extremidades (59,3 %), seguida de tronco (17,9 %), retroperitoneo (12,5 %), cabeza y cuello (8,9 %) y mediastino (1,3 %). Los tipos histológicos más frecuentes son el liposarcoma (32 %), fibrohistiocitoma maligno (14,8 %) y leiomiosarcoma (13,8 %)⁵.

La presentación clínica entre metástasis y sarcoma difiere muy poco. La resonancia magnética constituye una prueba de imagen indispensable. En las metástasis se muestran lesiones de límites mal definidos, hipointensas en T1, hiperintensas en T2, con realce con gadolinio y edema perilesional. En el caso de los sarcomas las imágenes son más heterogéneas debido a su variabilidad en cuanto a su vascularización y de fibrosis⁴. Aunque la resonancia magnética puede ser de ayuda el diagnóstico definitivo lo aportará la toma de biopsia.

CONCLUSIONES

Las metástasis en partes blandas son poco frecuentes. Existen pocas referencias bibliográficas que ayudan a definirlas de una forma más precisa. Pueden ser la primera manifestación como en el caso descrito por lo que es importante conocer esta posibilidad diagnóstica para no demorar el diagnóstico ni el tratamiento. Dada la gran similitud con el sarcoma es indispensable su diagnóstico diferencial incluyendo su estudio anatomopatológico.

BIBLIOGRAFÍA

1. Martínez-Mullor C., de Aspe de la Iglesia E., Cordido-Carro M. Múltiples metástasis musculares como forma de presentación de un cáncer de pulmón desconocido. Semergen. 2017;43:261–262.
2. Vera Sánchez MDC, Sánchez Álvarez E, Arranz Sala I, Fernández Aguirre MDC. Presentación atípica del cáncer de pulmón: A propósito de un caso clínico [Atypical Presentation of Lung Cancer: About a Clinical Case]. Open Respir Arch. 2021 May 24;3(3):100109. Spanish. doi: 10.1016/j.opresp.2021.100109. PMID: 37496768; PMCID: PMC10369591.
3. Sinha N, Niazi M, Diaz-Fuentes G, Duncalf R. An Innocent Appearing Subcutaneous Nodule Diagnoses a Small Cell Lung Cancer in a Never – Smoker Female. Case Rep Oncol2014.
4. Gaudiano Javier, de Betolaza Sofía, González Mariana. Metástasis de partes blandas: presentación atípica del cáncer broncopulmonar. Rev. Uruguay. Med. Int. [Internet]. 2017 Ago [citado 2024 Abr 15] ; 2( 2 ): 52-57. Disponible en: http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2393-67972017000200052&lng=es.
5. Ramírez-Carralero M, Riverón-Carralero W, Góngora-Gómez O. Manifestaciones paraneoplásicas a propósito de un caso con sarcoma de partes blandas y metástasis ósea. Revista Cubana de Medicina [Internet]. 2020 [citado 15 Abr 2024]; 59 (2) Disponible en: https://revmedicina.sld.cu/index.php/med/article/view/803