Erupción mucocutánea grave reactiva a infección por mycoplasma

AUTORES

1. Paula Higueras Sanjuán. Especialista en Pediatría y sus Áreas Específicas. C.S Calamocha (Teruel), España.
2. Beatriz Navarra Vicente. Especialista en Pediatría y sus Áreas Específicas. Hospital San Jorge, Huesca, España.
3. Coral Calatayud Higueras. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Juan Antonio Álvarez Artal. Enfermero. Centro de Salud San José Sur, Zaragoza, España.
5. Rosana Ranz Angulo. Especialista en Pediatría y sus Áreas Específicas. C.S. Belchite (Zaragoza), España.
6. Itziar Carceller Beltrán. Especialista en Pediatría y sus Áreas Específicas. Centro de Salud San José Sur, Zaragoza, España.

RESUMEN

La erupción mucocutánea infecciosa reactiva (RIME) es una reacción grave tras una infección respiratoria. Clásicamente se asociaba a infecciones por mycoplasma pneumoniae, denominándose MIRM (mucosítis asociada a infección por mycoplasma) pero en los últimos años se han objetivado casos asociados a otras bacterias, como Chlamydia pneumoniae y virus como SARS COV-2, Rinovirus, Enterovirus o Influenza.

Destacamos la importancia del diagnóstico diferencial respecto a otras entidades, como el síndrome de Stevens- Johnson o la Necrólisis epidérmica tóxica, con mayor afectación cutánea y peor pronóstico, y cuyo manejo difiere sobre todo en el uso de antibióticos, además de las medidas de soporte necesarias.

PALABRAS CLAVE

Mucositis, neumonía por micoplasma.

ABSTRACT

Reactive infectious mucocutaneous eruption (RIME) is a severe reaction following a respiratory infection. Classically, it was associated with Mycoplasma pneumoniae infections, referred to as MIRM (mycoplasma-associated mucositis), but in recent years, cases associated with other bacteria, such as Chlamydia pneumoniae, and viruses such as SARS-CoV-2, rhinovirus, enterovirus, and influenza have been observed.

We emphasize the importance of differential diagnosis with respect to other conditions, such as Stevens-Johnson syndrome or toxic epidermal necrolysis, which have more extensive skin involvement and a worse prognosis, and whose management differs primarily in the use of antibiotics, in addition to the necessary supportive measures.

KEY WORDS

Mucositis, pneumonia mycoplasma.

INTRODUCCIÓN

La MIRM (mucositis asociada a infección por mycoplasma) representa una manifestación extrapulmonar de la infección por Micoplasma pneumoniae (M.pneumoniae) caracterizada por mucositis grave con afectación cutánea mínima o ausente². Esta entidad fue formalmente descrita en 2015 por Canavan et al. tras una revisión sistemática de 202 casos, distinguiéndola del síndrome de Stevens-Johnson (SJS) y del eritema multiforme (EM)². Los pacientes afectados son típicamente jóvenes (edad media 11.9 años) y predominantemente masculinos (66%). El diagnóstico se basa en la confirmación microbiológica del agente causal, que orientará el tratamiento antimicrobiano, además de las medidas generales que incluyen analgesia, soporte respiratorio, corticoterapia, inmunoglobulinas e incluso, como en nuestro caso, nutrición parenteral. El pronóstico es favorable, aunque puede haber secuelas mucocutáneas hasta en un 10% de los casos.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de varón de 13 años de edad que acude al centro de atención primaria refiriendo tos y congestión nasal de 3 días de evolución. Se constata normalidad en la auscultación cardiopulmonar con orofaringe levemente congestiva, Saturación de O2 96%. Se administra una dosis de corticoide oral y se recomienda hidratación.

Consulta de nuevo 2 días más tarde por haber presentado epistaxis muy abundante. Refiere además tos persistente que impide el descanso nocturno, molestias torácicas-abdominales, e importante hiporexia por lesiones dolorosas en mucosa oral. Afebril en todo momento. Saturación de O2 95%, eupneico, en la exploración destacan crepitantes en base pulmonar izquierda y la presencia de unas lesiones equimóticas muy llamativas en mucosa oral (Anexo 1). Es derivado a urgencias del hospital de referencia para realizar radiografía de tórax y estudio analítico, objetivándose un aumento de densidad a nivel de lóbulo inferior izquierdo (Anexo2), de márgenes mal definidos y una velocidad de sedimentación globular de 56mm/hora como único dato destacable. Ingresa con sospecha de MIRM y se inicia tratamiento con fluidoterapia intravenosa, azitromicina, analgesia y enjuagues bucales. Al día siguiente presenta fiebre y aparece inyección conjuntival bilateral con molestias oculares. En las horas sucesivas va empeorando la mucosítis (Anexo 3) con lesiones ulcerativas en orofaringe y mucosa friable sangrante, así como conjuntivitis progresiva con secreción purulenta, siendo preciso escalar analgesia con ketorolaco, metamizol y cloruro mórfico.

48 horas después se obtiene la confirmación serológica de IgM M.pneumoniae positiva, aparecen dos únicas lesiones en diana con vesícula central en mejillas, sin otras manifestaciones cutáneas. En la monitorización analítica se constata un aumento de reactantes de fase aguda, pasando de una PCR previa de 38 mg/dl a 132 mg/dl.

Se repite radiografía de tórax (Anexo 4) por descenso en la saturación de oxígeno (88%) y aumento de las necesidades de oxígeno, en la cual se objetiva un segundo foco consolidativo en lóbulo inferior derecho, por lo que se amplía tratamiento antibiótico con doxiciclina y cefepime y se decide trasladar al paciente a la UCI pediátrica. Permanece en UCI 48h con ventilación mecánica no invasiva y posteriormente no necesita soporte respiratorio. Se mantiene en planta el tratamiento sintomático (analgesia, enjuagues anestésicos bucales, corticoide y antibiótico tópico en labios, pomada oftálmica de eritromicina y corticoide tópico oftálmico) así como doxiciclina iv y corticoterapia iv. Precisó nutrición parenteral durante 10 días, hasta comprobar la ingesta suficiente.

Tras el alta continuó revisiones ambulatorias hasta resolución completa de las lesiones, comprobándose ausencia de secuelas.

DISCUSIÓN

La presentación clínica de MIRM difiere significativamente de otras erupciones mucocutáneas de origen infeccioso:

Suele darse una mucositis severa con afectación oral (94%), ocular (82%) y urogenital (63%) de los casos².

La afectación cutánea es variable, estando ausente en 34%, escasa en 47%, y moderada en solo 19% de los casos².

En caso de existir lesiones cutáneas, éstas suelen ser atípicas, con menor frecuencia de lesiones en diana típicas (45% vs 74% en EM no asociado a M. pneumoniae) y su distribución acral es menos común (32% vs 88%)³.

Existe además mayor afectación sistémica: los pacientes con MIRM presentan fiebre prodrómica más prolongada (mediana 10.5 vs 7.0 días) y mayores niveles de proteína C reactiva comparado con neumonía por M. pneumoniae sin manifestaciones mucocutáneas¹.

La patogénesis de MIRM se supone inmunomediada más que por invasión directa del patógeno¹, la detección infrecuente de M. pneumoniae en las lesiones mucocutáneas así lo sugieren.

Para el diagnóstico de MIRM se requiere confirmación microbiológica: Serología IgM específica y/o PCR positiva para Mycoplasma pneumoniae, además de exclusión de etiología farmacológica, haciendo hincapié en la anamnesis sobre exposición a medicamentos. Todo esto en un paciente con la clínica típica de mucositis importante con afectación cutánea mínima o ausente, en contexto de infección respiratoria.

En cuanto al diagnóstico diferencial, la distinción entre MIRM y SJS/NET es importante para el manejo clínico, ya que tienen implicaciones terapéuticas y pronósticas diferentes¹. Las características diferenciales incluyen:

• Etiología: MIRM es desencadenado por infección (principalmente M. pneumoniae), mientras que SJS/NET son típicamente inducidos por fármacos⁴.
• Morfología cutánea: MIRM presenta lesiones en diana elevadas (cuando están presentes), mientras que SJS/NET muestran máculas purpúricas planas que evolucionan a vesículas y desprendimiento epidérmico^4,5.

Hablando del tratamiento, no existen guías basadas en evidencia para el tratamiento de MIRM¹. El manejo incluye:

• Antibióticos activos contra mycoplasma (80% de casos): macrólidos (azitromicina, claritromicina) o doxiciclina en niños mayores ^6,7.
• Corticosteroides sistémicos (35% de casos): metilprednisolona 1-3 mg/kg/día durante 3 días^1,6.
• Inmunoglobulina intravenosa (8% de casos): utilizada en casos severos⁶.
• Cuidado de soporte (8% solo cuidado de soporte): hidratación, cuidado de mucosas, tratamiento oftalmológico tópico, y en ocasiones- como en nuestro caso- nutrición parenteral.

Como conclusión, el caso presentado ilustra la importancia del reconocimiento precoz de MIRM/RIME como entidad distinta de SJS/NET. Esta diferenciación es fundamental porque evita la restricción innecesaria de fármacos potencialmente causales, permite tratamiento antimicrobiano dirigido y proporciona información pronóstica más precisa. Aunque el pronóstico es generalmente favorable, se requiere monitorización estrecha, dada la asociación con afectación sistémica importante y riesgo de complicaciones a largo plazo, como pigmentación, cicatrices o sinequias derivadas de la mucosítis.

BIBLIOGRAFÍA

1. Meyer Sauteur PM, Theiler M, Buettcher M, et al.Frequency and Clinical Presentation of Mucocutaneous Disease Due to Mycoplasma pneumoniae Infection in Children With Community-Acquired Pneumonia. JAMA Dermatology. 2020.
2. Canavan TN, Mathes EF, Frieden I, Shinkai K.Mycoplasma Pneumoniae-Induced Rash and Mucositis as a Syndrome Distinct From Stevens-Johnson Syndrome and Erythema Multiforme: A Systematic Review. Journal of the American Academy of Dermatology. 2015.
3. Amode R, Ingen-Housz-Oro S, Ortonne N, et al.Clinical and Histologic Features of Mycoplasma Pneumoniae-Related Erythema Multiforme: A Single-Center Series of 33 Cases Compared With 100 Cases Induced by Other Causes. Journal of the American Academy of Dermatology. 2018.
4. Kechichian E, Dupin N, Wetter DA, et al.Erythema Multiforme. EClinicalMedicine. 2024
5. Lang Houser M, Mancuso JB, Gudjonsson JE, et al.Mycoplasma Pneumoniae-Induced Rash and Mucositis: Clinicopathologic Characterization of 11 Cases. Journal of Cutaneous Pathology. 2025.
6. Mo X, Wang M, Jiang X, Jin L.Case Report: Mycoplasma Pneumoniae-Induced Rash and Mucositis in a Child. Frontiers in Medicine. 2025.
7. Kucharek I, Bednarz K, Sybilski AJ.Unique Presentation of Mycoplasma Pneumoniae-Induced Rash and Mucositis With Salivary Gland Inflammation in a Pediatric Patient: A Case Report. Journal of Clinical Medicine. 2024.
8. Gise R, Elhusseiny AM, Scelfo C, Mantagos IS..Mycoplasma Pneumoniae-Induced Rash and Mucositis: A Longitudinal Perspective and Proposed Management Criteria. American Journal of Ophthalmology. 2020.

ANEXOS

Anexo 1

Fuente: Elaboración propia a partir de fotografías del paciente.

Anexo 2

Fuente: Elaboración propia a partir de imágenes radiológicas del paciente.

Anexo 3

Fuente: Elaboración propia a partir de fotografías del paciente.

Anexo 4

Fuente: Elaboración propia a partir de imágenes radiológicas del paciente.