Caso clínico: presentación clínica infrecuente de aneurisma carotídeo extracraneal

 

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.30.98.001

 

 

AUTORES

1. Luis Esteva Muñoz. Médico Interno Residente de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
2. Iván Andrés Higuera Jaramillo. Médico Interno Residente de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
3. Alejandra Vázquez Tolosa. Médico Interno Residente de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
4. María Isabel Ortiz Bazán. Médico Interno Residente de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
5. José Miguel Fustero Aznar. Médico Adjunto de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
6. Marina Gracia Sobradiel. Médico Interno Residente de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.

 

RESUMEN

Los aneurismas de la arteria carótida extracraneal constituyen una entidad infrecuente, pero clínicamente relevante debido al riesgo de complicaciones neurológicas y tromboembólicas. Se presenta el caso de un varón de 72 años con una masa cervical pulsátil derecha, sin sintomatología neurológica, diagnosticado de aneurisma verdadero sacular de la arteria carótida interna derecha. Inicialmente se sospechó un pseudoaneurisma iatrogénico en el contexto de canalización venosa central previa. El paciente fue tratado mediante cirugía abierta, realizándose resección completa del aneurisma y reconstrucción con injerto protésico de PTFE, sin necesidad de shunt intraluminal. La evolución postoperatoria fue favorable, sin complicaciones neurológicas ni vasculares. Este caso refuerza el papel de la cirugía abierta como tratamiento de referencia en aneurismas carotídeos seleccionados y destaca la importancia de un adecuado diagnóstico y planificación quirúrgica.

PALABRAS CLAVE

Aneurisma carotideo extracraneal, cirugía abierta, reconstrucción vascular, complicaciones tromboembólicas.

ABSTRACT

Extracranial carotid artery aneurysms are rare but clinically relevant due to the risk of neurological and thromboembolic complications. We present the case of a 72-year-old man with a pulsatile right cervical mass, without neurological symptoms, diagnosed with a true saccular aneurysm of the right internal carotid artery. Initially, an iatrogenic pseudoaneurysm was suspected in the context of previous central venous catheterization. The patient was treated with open surgery, performing complete resection of the aneurysm and reconstruction with a PTFE prosthetic graft, without the need for an intraluminal shunt. The postoperative course was favorable, with no neurological or vascular complications. This case reinforces the role of open surgery as the treatment of choice for selected carotid aneurysms and highlights the importance of proper diagnosis and surgical planning.

KEY WORDS

Extracranial carotid aneurysm, open surgery, vascular reconstruction, thromboembolic complications.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Los aneurismas de la arteria carótida extracraneal constituyen una patología infrecuente, representando menos del 1% de todas las enfermedades aneurismáticas periféricas. A pesar de su baja incidencia, su relevancia clínica es significativa debido al elevado riesgo de complicaciones tromboembólicas, ruptura y compresión de estructuras cervicales adyacentes. Por este motivo, su diagnóstico suele justificar un abordaje terapéutico activo, siendo la cirugía abierta el tratamiento de referencia en la mayoría de los casos adecuadamente seleccionados.

Se presenta a continuación el caso de un aneurisma verdadero de la arteria carótida interna derecha, inicialmente sospechado como pseudoaneurisma iatrogénico, tratado mediante resección quirúrgica y reconstrucción protésica.

Paciente varón de 72 años, remitido a la consulta de Cirugía Vascular por la presencia de una tumoración cervical derecha de carácter pulsátil, de aparición progresiva, no dolorosa y sin sintomatología neurológica asociada.

Como antecedentes médicos de interés destacan.

• Hipertensión arterial.
• Dislipemia.
• Quistes renales.
• Anemia de enfermedad crónica.
• Enfermedad renal crónica estadio 5 A3, portador de fístula húmero-cefálica izquierda realizada en 2022.
• Insuficiencia venosa crónica intervenida mediante safenectomía bilateral en 2001.
• Cardiopatía isquémica tratada mediante revascularización quirúrgica abierta con triple bypass aortocoronario en 2023, requiriendo ingreso postoperatorio en UCI con canalización de vía venosa central.

 

La exploración neurológica fue estrictamente normal, sin alteraciones de pares craneales, con sensibilidad y movilidad conservadas, reflejos fotomotor y pupilar presentes y simétricos, y ausencia de nistagmo.

En la exploración vascular se objetivó.

• Tumoración cervical derecha pulsátil, no dolorosa, sin signos inflamatorios.
• Pulsos femorales y poplíteos presentes bilateralmente.
• Ausencia de pulsos distales en miembros inferiores, con flujos pedio y tibial posterior monofásicos amplios al Doppler.

 

Ante los hallazgos clínicos, se solicitó una tomografía computarizada cervical con contraste intravenoso, que evidenció.

• Ectasia con elongación y tortuosidad de los troncos supraaórticos, arterias vertebrobasilares y polígono de Willis.
• Dilatación aneurismática sacular localizada a aproximadamente 30 mm del origen de la arteria carótida interna derecha, con un diámetro máximo de 20 mm en eje anteroposterior y 15 mm transversal. (Imagen 1).

 

Para una mejor planificación quirúrgica, se llevó a cabo una reconstrucción tridimensional, que permitió una adecuada valoración anatómica del aneurisma y de los segmentos proximales y distales (Imagen 2).

Dado el antecedente reciente de canalización de vía venosa central tras cirugía coronaria, se planteó inicialmente el diagnóstico de pseudoaneurisma carotídeo iatrogénico. Considerando el tamaño del aneurisma, su localización y el riesgo potencial de eventos tromboembólicos, se decidió tratamiento quirúrgico mediante cirugía abierta.

Bajo anestesia general, se realizó un abordaje cervical derecho mediante incisión longitudinal por delante del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. Tras la disección del tejido celular subcutáneo y del músculo platisma coli, se procedió a la identificación y ligadura de la vena facial.

Se disecaron y controlaron con vessel-loops la arteria carótida común, la arteria carótida interna y la arteria carótida externa, incluyendo su primera rama, la arteria tiroidea superior. (Imagen 3).

Posteriormente, se aisló la dilatación aneurismática de la arteria carótida interna derecha, asegurando el control proximal y distal previo a la resección. Durante el clampaje carotídeo, se monitorizó la perfusión cerebral mediante Doppler transcraneal, objetivándose una adecuada perfusión cerebral, por lo que no fue necesario el uso de shunt intraluminal.

Se procedió a la resección completa del segmento aneurismático y a la reconstrucción mediante anastomosis término-terminal proximal y distal utilizando un injerto protésico de PTFE cónico. (Imagen 4).

La elección de una prótesis sintética frente a un injerto venoso autólogo se fundamentó en.

• Antecedente de safenectomía bilateral por insuficiencia venosa crónica.
• Presencia de una fístula húmero-cefálica funcionante en el brazo izquierdo.
• Necesidad de preservar la vena cefálica derecha como posible acceso vascular futuro en caso de fracaso de la fístula existente.

 

Tras comprobar una correcta hemostasia y adecuada pulsatilidad arterial, se realizó el cierre por planos, dejando la piel cerrada con grapas metálicas.

La pieza quirúrgica fue remitida a anatomía patológica, donde se informó como aneurisma verdadero de la arteria carótida interna derecha, de origen aterosclerótico, con pared arterial engrosada y focalmente calcificada, descartándose la sospecha inicial de pseudoaneurisma. (Imagen 5)

El postoperatorio cursó sin incidencias, manteniéndose el paciente neurológicamente íntegro. Fue dado de alta hospitalaria al quinto día postoperatorio.

En el seguimiento ambulatorio posterior, los estudios de control mediante ecografía Doppler no evidenciaron estenosis del injerto ni complicaciones locales. El paciente permanece asintomático desde el punto de vista neurológico y vascular.

DISCUSIÓN

Los aneurismas de la arteria carótida extracraneal (AACE) constituyen una entidad clínica poco frecuente, representando aproximadamente el 0,4-4% de todos los aneurismas arteriales extracraneales y únicamente 0,1-2% de todos los procedimientos sobre la arteria carótida¹. Sin embargo, su relevancia clínica radica en sus potenciales complicaciones neurológicas y vasculares.

La edad media al diagnóstico oscila entre los 53 y 61 años, con una clara predominancia masculina entre el 58 y 69 % de los casos^1,2.

Desde el punto de vista etiológico, los AACE pueden clasificarse en aneurismas verdaderos y pseudoaneurismas. Los aneurismas verdaderos afectan a las tres capas de la pared arterial (íntima, media y adventicia), siendo la ateroesclerosis la causa más frecuente, especialmente en pacientes de edad avanzada con factores de riesgo cardiovascular, como el caso presentado. Otras etiologías incluyen displasia fibromuscular, enfermedades del tejido conectivo, infecciones (aneurismas micóticos) y causas congénitas¹.

Por el contrario, los pseudoaneurismas corresponden a colecciones sanguíneas contenidas por tejido conectivo circundante tras una disrupción de la pared arterial. En la serie de Fankhauser et al., los pseudoaneurismas representaron el 82% de los casos, siendo la endarterectomía carotídea previa una causa relevante, con una presentación media de 82 meses tras el procedimiento quirúrgico².

El análisis histopatológico de los AACE ha permitido identificar dos mecanismos fisiopatológicos principales. la disección, caracterizada por una interrupción focal de la capa media arterial, y la degeneración, producida por una pérdida generalizada de fibras elásticas. Este último mecanismo es el más frecuente y se asocia a fragmentación de fibras elásticas, infiltrado inflamatorio crónico y debilitamiento progresivo de la pared arterial³.

Desde el punto de vista anatómico, la localización más frecuente de los AACE es la arteria carótida común, especialmente a nivel de la bifurcación, seguida de la porción proximal de la arteria carótida interna. Los aneurismas de la bifurcación suelen presentar una morfología fusiforme, mientras que los localizados en segmentos más distales de la carótida interna son típicamente saculares, lo que condiciona la estrategia terapéutica y el riesgo embólico⁴.

La presentación clínica es variable y depende de múltiples factores, incluyendo el tamaño, localización, etiología y presencia de trombosis intraluminal. El hallazgo más frecuente es una masa cervical pulsátil (31.2%), seguido de eventos isquémicos cerebrales (24.7%), dolor cervical (9.75%) y mareo (8.36%)¹. Aproximadamente la mitad de los pacientes se encuentran asintomáticos en el momento del diagnóstico².

Las complicaciones neurológicas representan la principal causa de morbimortalidad, produciéndose fundamentalmente por embolización distal desde trombo intraluminal o por hipoperfusión cerebral. Asimismo, la compresión de estructuras adyacentes puede ocasionar disfagia, disfonía por afectación del nervio laríngeo recurrente o parálisis de otros pares craneales. La rotura aneurismática es excepcional, pero conlleva una elevada mortalidad⁴.

El diagnóstico preciso de los AACE requiere de estudios de imagen que permitan caracterizar la anatomía vascular, determinar el tamaño y morfología del aneurisma, evaluar la presencia de trombosis intraluminal y planificar la estrategia terapéutica. La ecografía Doppler carotidea es la técnica inicial de cribado por su accesibilidad y ausencia de radiación, aunque presenta limitaciones para la evaluación de aneurismas distales y del territorio intracraneal.

La tomografía computarizada con contraste permite evaluar simultáneamente tejidos blandos, estructuras óseas y vasculares, siendo particularmente útil para valorar la extensión de calcificación vascular y la anatomía del arco aórtico. Siendo menos propensa a sobreestimar la severidad de estenosis comparada con la angiografía por resonancia magnética, aunque implica exposición a radiación y contraste yodado⁵.

Una vez diagnosticados, la clasificación anatómica de estos aneurismas ha evolucionado en las últimas décadas, siendo la clasificación de Attigah la más ampliamente utilizada.

La clasificación de Attigah divide los AACE en cinco tipos según su localización anatómica. En una revisión sistemática que incluyó 688 aneurismas, la distribución fue la siguiente.

• Tipo I (43%). Afecta la arteria carótida común.
• Tipo II (3%). Involucra el ángulo de la bifurcación carotídea.
• Tipo III (28%). Localizado en la arteria carótida interna.
• Tipo IV (11%). Afecta tanto la carótida común como la interna.
• Tipo V (15%). Se extiende hasta la base del cráneo.

 

Esta distribución demuestra que los tipos I y III representan más de dos tercios de todos los AACE, teniendo implicaciones importantes para la planificación terapéutica⁶.

El manejo terapéutico ha experimentado una evolución en las últimas décadas, cambiando de un enfoque predominantemente quirúrgico abierto hacia una mayor incorporación de técnicas endovasculares y estrategias híbridas. La decisión terapéutica debe individualizarse considerando múltiples factores. la localización anatómica según la clasificación de Attigah, el tipo de aneurisma (verdadero versus pseudoaneurisma), la presencia de síntomas, el tamaño del aneurisma, la etiología subyacente y las comorbilidades del paciente⁶.

En cuanto a la cirugía abierta ha sido históricamente el tratamiento de elección para los AACE y continúa siendo la modalidad más frecuentemente empleada. En una revisión sistemática de 959 aneurismas, el 78% de los casos fueron tratados mediante cirugía abierta⁶. Las técnicas quirúrgicas incluyen aneurismectomía con anastomosis término-terminal, aneurismectomía con interposición de injerto venoso o protésico, plicatura con angioplastia con parche y en casos muy seleccionados, ligadura arterial⁷.

La selección de la técnica quirúrgica depende fundamentalmente de la localización anatómica del aneurisma. Los aneurismas tipo I de Attigah (82%), tipo II (81%), tipo III (91%) y tipo IV (100%) son tratados predominantemente mediante cirugía abierta, mientras que los aneurismas tipo V muestran una distribución equitativa entre cirugía abierta y tratamiento endovascular. Esta preferencia por la cirugía abierta en los tipos I-IV se fundamenta en la mayor accesibilidad quirúrgica de estos segmentos y la posibilidad de realizar una reconstrucción arterial directa⁷.

En cuanto al tipo de aneurisma, los aneurismas verdaderos son tratados quirúrgicamente en el 88% de los casos, mientras que los pseudoaneurismas reciben cirugía abierta en el 67% de los casos⁷. Esta diferencia se debe a la mayor complejidad anatómica de los pseudoaneurismas y la posibilidad de utilizar técnicas endovasculares en casos seleccionados, particularmente en aquellos postraumáticos o iatrogénicos⁸.

Los resultados de la cirugía abierta son generalmente favorables a largo plazo. La lesión de nervios craneales es la complicación más frecuente, que puede llegar a ocurrir en un 20% de los pacientes intervenidos⁹. Esta alta incidencia de lesión nerviosa se relaciona con la proximidad anatómica al campo quirúrgico carotídeo de los nervios. vago, hipogloso, glosofaríngeo y la rama marginal del nervio facial. La mayoría de estas lesiones son transitorias, aunque algunas pueden ser permanentes y afectar significativamente la calidad de vida del paciente⁸.

Un estudio multicéntrico serbio que incluyó 91 aneurismas reportó que la aneurismectomía con anastomosis término-terminal fue realizada en el 33% de los casos, la interposición de injerto venoso en el 22% y el reemplazo con injerto de Dacron en el 31,9% de los casos. Durante un seguimiento medio de 5 años y 3 meses, todas las reconstrucciones arteriales permanecieron permeables, sin nuevos eventos neurológicos, lo que demuestra la durabilidad de la reparación quirúrgica abierta¹⁰.

El tratamiento endovascular de los AACE ha emergido, en la actualidad, como una alternativa viable a la cirugía abierta, particularmente en pacientes con alto riesgo quirúrgico, aneurismas de localización distal (tipo V de Attigah), pseudoaneurismas y en aquellos casos donde la anatomía del cuello dificulta el acceso quirúrgico⁷. Existen diferentes tipos de técnicas endovasculares, que incluyen stents cubiertos, embolización asistida con stent, stents trenzados con efecto de desviación de flujo y stents de celda cerrada superpuestos¹¹.

En la revisión sistemática de Hoffman et al., 85 aneurismas fueron tratados mediante técnicas endovasculares sin reportarse lesiones de nervios craneales, accidentes cerebrovasculares perioperatorios ni mortalidad perioperatoria, aunque se documentó un caso de reestenosis (1%). Estos resultados sugieren un perfil de seguridad favorable del tratamiento endovascular en el período perioperatorio inmediato⁶.

En la misma línea de investigación, el estudio de Cornwall et al. que evaluó 18 AACE tratados endovascularmente reflejó éxito técnico en todos los pacientes, sin complicaciones perioperatorias y postoperatorias, incluyendo ausencia de déficits neurológicos y eventos embólicos. Con una permeabilidad y exclusión aneurismática completa durante un seguimiento medio de 338 días¹¹.

En el caso de pacientes muy seleccionados como aquellos asintomáticos con aneurismas pequeños, pacientes jóvenes con aneurismas traumáticos no penetrantes o disecciones espontáneas y en aquellos con comorbilidades significativas que contraindican la intervención se podría optar por manejo conservador². En la revisión sistemática de Hoffman et al., 124 pacientes (13%) fueron tratados de manera conservadora, sin intervención quirúrgica, con una mortalidad relacionada con el aneurisma del 3%⁶.

Fankhauser et al. reportaron que ningún paciente bajo manejo conservador sufrió muerte o morbilidad mayor relacionada con el aneurisma durante un seguimiento medio de 77 meses². Sin embargo, es importante destacar que el manejo conservador de los AACE ha sido históricamente asociado con una tasa de mortalidad muy elevada, lo que subraya la importancia de la selección cuidadosa de pacientes y el seguimiento estrecho⁴.

Respecto al seguimiento postquirúrgico, los protocolos tradicionales de vigilancia para procedimientos carotídeos han sido históricamente rigurosos, incluyendo evaluaciones con ecografía dúplex al mes, a los 3, 6, 12, 18 meses, y posteriormente de forma anual. Sin embargo, las recomendaciones contemporáneas de la Society for Vascular Surgery sugieren un enfoque más selectivo y costo-efectivo. Específicamente, se recomienda realizar vigilancia con ecografía dúplex basal (≤3 meses) y anualmente hasta que la enfermedad se estabilice, definida como la ausencia de reestenosis en dos exploraciones anuales consecutivas. En el caso de pacientes con múltiples factores de riesgo de reestenosis (género femenino, diabetes, insuficiencia renal, tabaquismo activo y reactividad cerebrovascular alterada), se recomienda vigilancia cada 6 meses hasta establecer un patrón clínico estable y posteriormente de forma anual. En el caso de que la ecografía dúplex sea técnicamente limitada, se sospeche reestenosis severa o se requiera evaluación de segmentos proximales o distales no accesibles por ultrasonido se recomienda la realización de pruebas de imagen como el AngioTC o la AngioRM¹².

 

CONCLUSIONES

Los aneurismas de la arteria carótida extracraneal son una patología infrecuente, pero con un potencial significativo de complicaciones neurológicas, lo que justifica un alto índice de sospecha clínica ante masas cervicales pulsátiles.

La tomografía computarizada con reconstrucción tridimensional resulta fundamental para un diagnóstico preciso y una adecuada planificación terapéutica.

La cirugía abierta continúa siendo el tratamiento de referencia en la mayoría de los aneurismas carotídeos verdaderos, especialmente en localizaciones accesibles, ofreciendo excelentes resultados a corto y largo plazo.

La elección del tipo de reconstrucción vascular debe individualizarse según las características anatómicas del aneurisma y las comorbilidades del paciente.

El análisis anatomopatológico es clave para diferenciar aneurismas verdaderos de pseudoaneurismas, lo que tiene implicaciones diagnósticas y terapéuticas.

Un seguimiento postoperatorio adecuado permite confirmar la durabilidad de la reparación y la ausencia de complicaciones tardías.

 

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ANEXOS

Imagen 1. Tomografía computarizada cervical con contraste intravenoso.

 

Imagen 2. Reconstrucción tridimensional.

 

Imagen 3. Control de arteria carótida común, externa e interna.

 

Imagen 4. Reconstrucción de arteria carótida interna con injerto protésico.

 

Imagen 5. Pieza quirúrgica remitida.