Caso clínico. Proceso atención de enfermería en el bloque quirúrgico en intervención de uretroplastia.

10 marzo 2024

AUTORES

  1. María Puig Abarca. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Wendy Nicole Freire Caiza. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Clínico Blesa. Zaragoza.
  3. Paula Sánchez Daudén. Graduada en Enfermería, Universidad San Jorge. Hospital Universitario Clínico. Zaragoza.
  4. Victoria Martínez Díez. Graduada en Enfermería, Universidad de Jaén. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Camil Emanuel Florea Florea. Graduado en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. David Fleta Canales. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

La estenosis uretral es una patología que predomina en el sexo masculino, cuya etiología más frecuente es por traumatismo y cursa con sintomatología similar a las infecciones de orina. Existen diversos procedimientos para tratarla, pero la uretroplastia con injerto de mucosa oral es muy eficaz. El proceso de atención de enfermería en el bloque quirúrgico, antes, durante y después de la intervención es muy importante para un correcto cuidado del paciente.

PALABRAS CLAVE

Uretroplastia, mucosa, estenosis, enfermería.

ABSTRACT

Urethral stricture is a pathology that predominates in males, whose most common etiology is due to trauma and presents symptoms similar to urinary infections. There are various procedures to treat it, but Urethroplasty with oral mucosa graft is very effective. The nursing care process in the surgical unit, before, during and after the intervention, is very important for proper patient care.

KEY WORDS

Urethroplasty, mucosa, stricture, nursing.

DESARROLLO DEL TEMA

La estenosis uretral es un problema más frecuente en hombres, pero puede presentarse en ambos sexos. Su etiología es muy variada según las regiones por diferencias en la población, entorno y atención sociosanitaria.

En países desarrollados:

-La más común, las iatrogénicas causadas por sondajes vesicales prolongados o traumáticos, tras cirugías endoscópicas o de hiperplasia benigna de próstata y por radioterapia externa o braquiterapia.

-En segundo lugar, las causadas por traumatismos.

-Infección o inflamación (esta causa sería la primera en países en desarrollo).

-Liquen escleroso, una enfermedad cutánea de origen autoinmune.

-Causa congénita, sobre todo en pacientes jóvenes por defecto en la fusión del seno urogenital.

-En otros casos se desconoce la causa, se denominan idiopáticas.

La sintomatología cursa como si se tratase de infecciones del tracto urinario inferior, de llenado y de vaciado. También genera alteraciones en la evacuación y goteo postmiccional, disuria y sangrado; todo ello puede variar según el grado y el tiempo de evolución. La mayoría de los casos suelen ser bien tolerados, pero si sigue evolucionando puede originar una retención aguda de orina, pudiendo causar cuadros graves como podrían ser una insuficiencia renal crónica o una periuretritis difusa aguda.

El diagnóstico requiere la realización de una correcta exploración física y tacto rectal, acompañado de cultivo de orina y uroflujometría. La anamnesis ejecutada de manera adecuada puede evitar exploraciones innecesarias.

Si el paciente presenta disuria desde edades tempranas, podría sugerir ser de causa congénita. Padecer uretritis crónica, nos orienta hacia una estenosis postinflamatoria. Por otro lado, un traumatismo perineal o pelviano, a estenosis postraumática. También puede realizarse uretrografía retrógrada asociada a una cistouretrografía miccional seriada. En casos dudosos, para confirmarlo se lleva a cabo una uretroscopia. Mientras que, si se trata de estenosis de uretra peneana, se puede diagnosticar mediante ecografía 1,2,3.

Además de la parte física, es importante evaluar cómo afecta a la calidad de vida del paciente, para ello existe el cuestionario Patient Reported Outcomes de estenosis de uretra. Y se evaluará si afecta a la función eréctil y sexual1.

Durante muchos años, los casos de estenosis uretral se trataban con calibraciones y dilataciones de esta, muy dolorosas que no solucionaban el problema y generaban muchas complicaciones. Más adelante la butonniére, tratamiento paliativo y reformante, y la uretrotomía interna, con mayor número de complicaciones, pero eran mejores técnicas que las anteriores.

No fue hasta el siglo XX, gracias a Richard Turner Worwick, demostró cómo tratar la estenosis uretral mediante cirugía, con óptimos resultados. Luego fue avanzando hasta usar injertos de mucosa oral4.

La uretroplastia con injerto autólogo de mucosa oral consiste en realizar una apertura a nivel del pene o periné, para efectuar una escisión del segmento que padece la estenosis. Se utiliza mucosa oral del propio paciente para reconstruir la uretra. Es de elección esta mucosa, concretamente de la mejilla, debido a su grosor, resistencia y bajo índice de complicaciones. Además, gracias a su contenido en elastina y gran vascularidad hace que sea muy manejable y moldeables. Asimismo, debido a que contiene altos niveles de IgA, servirá como barrera defensiva ante infecciones2,5.

El objetivo final consiste en permitir la micción adecuada, poder expulsar tóxicos que aparecen en la orina, evitar infecciones y otras afecciones por acumulación de orina.

Según un estudio realizado por Güler, en el que se evaluó a 51 pacientes con estenosis bulbar a los que se les realizó una uretroplastia con injerto. Observó que 86,3% de las intervenciones fueron exitosas. Tras 17 meses, la tasa de reestenosis fue del 13,7%. Las complicaciones tanto de la mucosa oral como uretrales fueron menores. Pero durante 6 meses encontraron problemas de eyaculación y erección y fístulas uretrales. En conclusión, la realización de esta técnica es un método exitoso con bajo porcentaje de complicaciones5.

Según la tesis de Félix Campos Juanatey el éxito quirúrgico de uretoplastia con mucosa oral fue de un 81,3% en dos tiempos y en tiempo único un 89,8%. Pero se requieren más estudios con mayor número de pacientes y grupos homogéneos para conocer qué características hacen a una estenosis adecuada para hacerlo en tiempo único5.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 56 años presenta una estenosis de uretra bulbar tras un traumatismo.

Antecedentes clínicos: hipertensión arterial, hipercolesterolemia. No cirugías previas.

Tratamiento habitual: Atenolol 50 mg, atorvastatina 20mg.

ACOGIDA:

Paciente que llega al bloque quirúrgico para uretroplastia con injerto autólogo de mucosa oral programada.

Se comprueba la identificación del paciente y que en su historia están firmados los consentimientos de anestesia y de la propia intervención junto con analítica previa, informes clínicos, tratamiento prescrito. No hay reservados concentrados de hematíes ya que en principio no precisa transfusión. Su destino post operatorio será la URPA (unidad de reanimación post-anestésica).

Nos aseguramos de que esté en ayunas, sí ha precisado heparina subcutánea, preguntamos alergias y estado general.

Tomamos constantes: 138/87 mmHg, 92 lpm, 97%SatO2, 36,7ºC. Comenta el paciente que está algo nervioso ya que nunca le han operado y tiene miedo por lo que pueda suceder.

Canalizamos vía venosa periférica 20G y administramos antibioterapia profiláctica según pauta, en este caso Amoxicilina/Ácido clavulánico 1000 mg/200 mg en un suero fisiológico 0,9%, y un ringer lactato de 500cc para mantenimiento.

Cuando acude el anestesista previo a la operación, además de explorarle y aclarar dudas, como está nervioso nos prescribe 1cc de midazolam IV. A los minutos, el paciente nos comenta que se encuentra mejor y más relajado.

QUIRÓFANO:

En el quirófano se prepara todo lo necesario para la anestesia general: Propofol, midazolam, fentanilo, atropina, remifentanilo y rocuronio. Además de todo el material necesario para la intubación endotraqueal.

Mientras tanto la enfermera instrumentista y la circulante preparan todo lo necesario para la intervención.

La enfermera anestesista y la circulante colocan al paciente en la camilla en posición de litotomía para exponer la zona genital en decúbito supino con los brazos extendidos en cruz. Se coloca la toma de tierra y la placa del bisturí.

La enfermera anestesista monitoriza al paciente, ayuda al anestesista con la secuencia de intubación. Mientras la enfermera instrumentista complementa el listado de verificación de seguridad quirúrgica y de actividad quirúrgica, donde también se lleva el contaje de gasas y compresas, que al final de la operación están correctas.

La enfermera instrumentista colabora con los urólogos durante la cirugía, estos le colocan una sonda vesical. Y cierran con grapas, se cura con povidona yodada y se realiza cura compresiva en forma de H.

Se despierta el paciente mientras se le administra Paracetamol y dexketoprofeno. Se administró sugammadex para revertir al rocuronio y cuando reacciona retiramos el tubo endotraqueal y le colocamos un Ventimask.

URPA:

Se vuelve a monitorizar al paciente, la anestesista pauta medicación para su estancia en esta unidad. Se realiza comprobación del paciente, datos quirúrgicos y todo lo que porta: vía periférica, sonda vesical, apósitos y soporte respiratorio. Se realiza escala Aldrete (consciencia, respiración, circulación, coloración y movilidad) obteniendo una 8 y EVA de 46.

Mantiene buena saturación de oxígeno, retiramos soporte ventilatorio, pero comienza con náuseas, precisa metoclopramida.

Mejoría, pero comienza a dolerle la herida quirúrgica, precisa metamizol.

Cuando el anestesista pauta el alta de la URPA, obtiene en las dos escalas Aldrete 10 y EVA 2, comprobamos el apósito y va de alta a planta.

 

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración: soporte ventilatorio durante anestesia y tras el postoperatorio inmediato.

2.Alimentación: permanece en ayunas.

3.Eliminación: diuresis habitual escasa y molesta. Deposiciones normales. Colocación de SV Foley.

4.Movilización: acude en cama, pero movilidad conservada pre y post intervención.

5.Dormir y descansar: hoy escaso por nervios y ansiedad.

6. Vestirse y desvestirse: le asistimos mientras esté anestesiado.

7. Termorregulación: afebril. Leve hipotermia tras IQ.

8.Higiene/piel: tras IQ herida quirúrgica, resto sin incidencias

9.Seguridad: acude en cama, cambiará de una a otra durante su estancia en el bloque quirúrgico

10. Comunicación: sin alteraciones observadas.

11.Creencias: Ninguna reseñable.

12.Realización: trabaja en una oficina.

13. Actividades recreativas: clases de baile.

14. Aprendizaje: conocimiento de su enfermedad y buen manejo de su mediación.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC7,8,9

NANDA 001466 ansiedad r/c intervención quirúrgica m/p nerviosismo.

NOC 1214 Nivel de agitación.

NIC 5820 disminución de la ansiedad. Actividades: explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se pueden experimentar, tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre la situación, permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.

NANDA 00004 Riesgo de infección r/c intervención quirúrgica.

NOC 0703 severidad de la infección.

NIC 6545 control de infecciones: intraoperatorio. Actividades: limitar y controlar la circulación de personas en el quirófano, aplicar precauciones universales, verificar los indicadores de esterilización.

NANDA 00005 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c sedación.

NOC 0800 termorregulación.

NIC 3902 regulación de la temperatura: perioperatoria. Actividades. Identificar y analizar el tipo de anestesia previsto, aplicar y regular el dispositivo de calentamiento activo, calentar o enfriar los líquidos.

NANDA 000087 riesgo de lesión postural perioperatoria r/c alteraciones sensitivo-perceptivas debidas a la anestesia.

NOC 0914 estado neurológico: función sensitiva motora medular.

NIC 0842 cambio de posición intraoperatorio. Actividades: mantener la alineación corporal correcta del paciente, colocar en la posición quirúrgica designada, colocar material acolchado en prominencias óseas.

NANDA 00246 riesgo de retraso en la recuperación quirúrgica r/c infección perioperatoria de la incisión quirúrgica.

NOC 1102 curación de la herida por primera intención.

NIC 1750 Cuidados perineales. Actividades: instruir al paciente sobre la inspección del periné para detectar signos patológicos, inspeccionar el estado de la incisión, mantener el periné seco.

NANDA 00032 Patrón respiratorio ineficaz r/c disfunción neuromuscular tras anestesia m/p disnea.

NOC 0415 Estado respiratorio.

NIC 3320 Oxigenoterapia. Actividades: monitorización regular de la frecuencia respiratoria, patrón respiratorio y saturación de oxígeno. Administración de oxígeno según sea necesario, evaluación y manejo de la disnea.

NANDA 00004 Riesgo de infección r/c colocación de sonda vesical.

NOC 1902 Control del riesgo.

NIC 1876 Cuidados del catéter urinario. Actividades: mantener un sistema de drenaje cerrado, anotar características del líquido, limpiar el catéter urinario por fuera del meato, mantener la permeabilidad del sistema.

 

CONCLUSIÓN

La estenosis uretral al ser una patología frecuente de múltiple etiología tiene diferentes opciones de tratamiento, pero según los estudios un buen abordaje quirúrgico sería a través de la uretroplastia con mucosa oral. Durante todo el proceso quirúrgico la enfermería tiene una gran labor tanto clínicamente como en el acompañamiento del paciente durante todo el proceso, desde que llega al bloque quirúrgico hasta que se alta a planta. Por ello es muy importante conocer el proceso y atender a todas las necesidades que surjan en beneficio de los cuidados del paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Félix Campos Juanatey. Nuevos avances en el tratamiento de la estenosis de uretra anterior del varón mediante el uso de injertos de mucosa oral [Tesis doctoral]. Cantabria (España): UC; 2023.https://repositorio.unican.es/xmlui/bitstream/handle/10902/28437/Tesis%20FCJ.pdf?sequence=1&isAllowed=y
  2. Valdivia Uría JG, López López JA, Ramírez Fabián A, Rodríguez Bazalo JM, Sánchez Elipe MA, Sánchez Zalabardo JM. Diagnóstico de la estenosis de la uretra. Med Integral [Internet]. 2000 [Consultado 29 enero 2024]; 35(6): 267-274. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-diagnostico-estenosis-uretra-15388
  3. Esteban María J, Mendoza Lucio L. La uretroplastia como tratamiento de la estenosis de la uretra en el Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González. Rev Mex de Urol [Internet]. 2010 [29 enero 2024]; 70(2): 78-83. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-mexicana-urologia-302-articulo-la-uretroplastia-como-tratamiento-estenosis-X2007408510503352
  4. Güler Y. Uretroplastia con injerto de mucosa oral para la estenosis de uretra bulbar: resultados y factores predictivos asociados al éxito. Actas Urol Esp [Internet]. 2023 [Consultado 30 enero 2024]; 47 (2): 65-126. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-actas-urologicas-espanolas-292-avance-resumen-uretroplastia-con-injerto-mucosa-oral-S0210480622001358
  5. Benavides Caro CA, Prieto Alvarado FE, Torres M, Buitrago G, Gaitán Duarte H, García C et al. Manual de práctica clínica basado en la evidencia: Controles posquirúrgicos. Rev Colomb Anestesiol [Internet]. 2015 [Consultado 30 enero 2024]; 43(1): 20-31. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-colombiana-anestesiologia-341-articulo-manual-practica-clinica-basado-evidencia-S0120334714001440
  6. Herdman H, Kamitsuro S, Takáo-Lopes C. Diagnósticos Enfermeros. 12ª ed. Madrid.: Elsevier; 2021.
  7. Moorhead M, Swanson T, Johnson M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Madrid: Elsevier; 2018.
  8. Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones Enfermería (NIC). 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2018.

 

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