Caso clínico. Proceso atención enfermero en paciente tras sufrir un ICTUS

AUTORES

1. Alberto Vengoechea Aragoncillo. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
2. María Vengoechea Aragoncillo. Graduada en Enfermería. Hospital Costa del Sol, Marbella (Málaga).
3. Alejandro Arqué Pascual. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. David Gamón Llorente. Graduado en Enfermería. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
5. Santiago Carrizo Muñoz. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
6. Diego Palacín Martín. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

Varón de 80 años que acude a urgencia donde se le diagnostica de ICTUS. Se ha realizado un proceso de atención enfermero apoyándonos en el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson. Nos hemos guiado para el diagnóstico de enfermeros en la taxonomía NANDA II. También se desarrollan los distintos objetivos (NOC) e intervenciones (NIC).

PALABRAS CLAVE

Proceso de atención enfermera, ICTUS, diabetes e hipertensión.

ABSTRACT

An 80-year-old man goes to the emergency room where he is diagnosed with a stroke. A nursing care process has been carried out based on Virginia Henderson’s 14 needs model. We have been guided by the NANDA II taxonomy for nursing diagnosis. The different objectives (NOC) and interventions (NIC) are also developed.

KEY WORDS

Nursing care process, stroke, diabetes and hypertension.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 80 años, acudió a urgencias hace 7 días debido a que sufre una cefalea moderada, parestesias en extremidades y hemiparesia tanto en brazo y pierna derecha como en la parte facial derecha lo cual le dificulto el habla. Una vez en urgencias se le diagnosticó de ICTUS isquémico, por lo que fue ingresado durante 3 días en la unidad de ICTUS y actualmente se encuentra en la planta de neurología esperando el alta ya que estado está controlado a pesar de que la hemiparesia no se ha solucionado del todo.

ANTECEDENTES PERSONALES:

• Datos clínicos: El paciente padece HTA y diabetes mellitus tipo II.
• Medicación actual: Metformina 850 Mg (663 mg) 1.0 cada 12h, Monoprost 50 MCG/Ml colirio 1 cada 30 días, Lorazepam 1Mg 1.0 cada 24 h, Openvás Plus 40/25 MG cada 24h, Amlodipino 10 MG 1.0 cada 24h.
• Alergias: no medicamentosas conocidas.

 

CONSTANTES:

• TA: 116/84 mmHg Se encuentra en los parámetros normales ya que está tomando tratamiento para disminuirla.
• Saturación: 98%.
• FC: Se encuentra entre 60-100.
• Tª: La temperatura suele estar en torno 36ºC.
• Frecuencia Respiratoria: La frecuencia no está alterada.
• Peso y talla: Mide 168 cm y pesa 74 Kg, con un IMC de sobrepeso I.

 

EXPLORACIÓN GENERAL:

• Inspección: No se observa nada fuera de lo normal.
• Auscultación: La auscultación es normal.
• Percusión: No se ha percibido ningún problema.
• Palpación: En cuanto a la palpación la parte donde está la hemiparesia se observa un tono muscular menor y una mayor espasticidad a la hora de movilizar, por lo tanto, habrá que realizar ejercicios para mejorar este aspecto.

 

ESCALA BARTHEL Y NORTON:

Barthel: La puntuación del paciente es de 65 sobre 100, así que está cercana de tener una dependencia leve. Las alteraciones que tiene el paciente está causado principalmente con la hemiparesia tanto de las extremidades superficiales como inferiores, lo que le produce dificultad a la hora de movilizarse o realizar movimientos precisos con la mano. Anexo 1: Escala de Barthel.

Norton: Tiene una calificación de 17, así que tiene poco riesgo de producir úlceras. Anexo 2: Escala de Norton.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD 1- RESPIRA ADECUADAMENTE.

No se ve alterada. Es independiente.

NECESIDAD 2 – COMER Y BEBER ADECUADAMENTE.

Debido a la hemiparesia puede presentar dificultad para la utilización de los cubiertos con la parte derecha del cuerpo, pero a la hora de la deglución el paciente ha presentado una gran mejoría en los últimos días y ya tiene normalizado ese aspecto, salvo a la hora de beber grandes cantidades de agua de forma seguida que en ocasiones tose.

NECESIDAD 3 – ELIMINAR LOS DESECHOS CORPORALES.

Tiene dificultad si necesita desplazarse hasta el baño, pero si lo realiza en algún tipo de pañal o botella o cuña es independiente, por tanto, en el momento que se mejore la necesidad de la movilidad mejora esta.

NECESIDAD 4 – MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA.

Debido a la hemiparesia le es difícil el desplazarse sin la utilización de algún tipo de ayuda mecánica como puede ser un andador, aunque con la ayuda de estos, también le es bastante difícil. También le es difícil mantener la postura correcta durante un largo tiempo en una silla sin nada que le sujete.

NECESIDAD 5 – DORMIR Y DESCANSAR.

Dice no descansar del todo bien, pero lo asocia con la estancia en el hospital y el tener que compartir habitación y asegura que cuando esté en su casa esto se solucionará.

NECESIDAD 6 – VESTIRSE Y DESVESTIRSE.

Aunque con dificultad es capaz de vestirse, pero si que tiene alterados los movimientos finos como puede ser atarse los cordones o abrocharse los botones.

NECESIDAD 7 – MANTENER A TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES.

Esta no está alterada.

NECESIDAD 8 – HIGIENE Y PIEL.

A pesar de su diabetes y de la poca movilidad el paciente el paciente es capaz de llevar un cuidado adecuado, aunque para según qué limpiezas necesita la ayuda de una persona.

NECESIDAD 9 – PREVENIR LOS PELIGRO.

Esta necesidad no está alterada ya que el paciente es conocedor de las enfermedades que tiene y lleva a cabo los cuidados que le recomiendan los profesionales.

NECESIDAD 10 – COMUNICARSE.

A pesar de que, al principio debido a la poca movilidad facial, pero con el paso del tiempo y el tratamiento ha recuperado gran parte de esta función, y con el paso del tiempo y llevando una vida normal puede llegar a recuperarla en su totalidad.

NECESIDAD 11 – VIVIR SEGÚN LAS CREENCIAS.

El paciente no tiene ninguna imposibilidad que le dificulte vivir según sus creencias

NECESIDAD 12 – TRABAJO SATISFACTORIO.

La paciente está jubilada y no tiene obligaciones, pero con la dificultad de moverse puede ser que las actividades de su vida diaria no sean capaces de realizarlas como antes.

NECESIDAD 13 – OCIO Y ACCIONES RECREATIVAS.

El paciente las realiza, pero con dificultad.

NECESIDAD 14 – APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO.

Puede desarrollarse con normalidad.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA PATRONES FUNCIONALES DE LA SALUD DE MARJORY GORDON

También se recoge información a través de los 11 patrones funcionales de la salud de M. Gordon.

1. Patrón percepción-manejo de la salud: Conoce su estado de salud y los procedimientos que debe llevar a cabo para corregirlo lo máximo posible. Tanto la HTA y la diabetes lo lleva bien controlada así que es de suponer que las actividades para mejorar su movilidad las llevará a cabo también.
2. Patrón Nutricional-metabólico: El paciente tiene un buen apetito y tiene un correcto metabolismo, aunque hay alimentos que por su falta de movilidad le es complicado tomar.
3. Patrón de eliminación: Realiza correctamente la eliminación.
4. Patrón de Actividad-ejercicio: Le es complicado realizar actividades y ejercicio que requiera mucha movilidad por ello tiene que llevar a cabo distintos ejercicios que le ha enseñado a realizar el fisioterapeuta. Aun así, es capaz de andar con la ayuda de un andador.
5. Patrón descanso-sueño: No tiene ninguna alteración en este patrón ya que el paciente dice que en casa duerme siempre bien y que tiene ganas de irse para descansar del todo.
6. Patrón cognitivo-perceptual: En el momento agudo del ictus el paciente sí que se encontraba más desorientado, pero actualmente es conocedor de donde está, que le ha pasado.
7. Patrón de autopercepción-autoconcepto: El paciente es consciente de su estado de salud y muestra una gran fuerza de voluntad para remediar todo aquello que esté en sus manos, como realizar ejercicios de rehabilitación.
8. Patrón rol-relaciones: roles familiares y sociales: El paciente mantiene una buena relación con sus familiares y sus amigos. Por el COVID no ha podido tener muchas visitas, pero sí de su mujer y de sus hijos, pero nos dice que tiene ganas de poder quedar con sus amigos a jugar a las cartas y tomar el café.
9. Patrón sexualidad-reproducción: El paciente no se ha visto afectado en este ámbito, fuera de lo normal de su edad.
10. Patrón de adaptación-tolerancia al estrés: El paciente no sufre estrés, de hecho, se ve que es una persona paciente y que acepta con esperanza lo que le pasa e intenta mejorar todo lo que puede.
11. Patrón valores-creencias: Es capaz de seguir viviendo acorde a sus creencias.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA Y PLAN DE CUIDADOS^1-4

NECESIDAD 2: COMER Y BEBER ADECUADAMENTE.

NANDA [00103] DETERIORO DE LA DEGLUCIÓN.

Deterioro de la deglución relacionado con (R/C) ingesta de grandes cantidades de líquido en corto tiempo de tiempo (M/P) tos, voz gorjeante y atragantamiento.

NOC [1013] ESTADO DE DEGLUCIÓN: FASE FARÍNGEA.

DEFINICIÓN: Tránsito seguro de líquidos y/o sólidos desde la boca hacia el esófago.

DOMINIO: 2 Salud fisiológica.

Clase: K Digestión y Nutrición.

Indicadores y objetivos:

– [101302] Cambios en la calidez de la voz: Valoración en la escala N: 3. Objetivo: que sea capaz de ingerir líquidos sin sufrir esta alteración, se espera que con el paso de un mes se empiece a notar una gran mejoría o que esté ya solucionado, logrando así una valoración de 5

– [101303] Atragantamiento, tos y náuseas. Valoración en la escala N: 2. Objetivo: Consiga la deglución sin problemas de seguridad de la misma, ya que una broncoaspiración podría conllevar a graves problemas como una neumonía o atragantamiento. Se espera que en torno al mes o dos meses el paciente sea capaz de soportar la textura del líquido y consiga en la escala N: 5.

NIC [1860] TERAPIA DE DEGLUCIÓN.

DEFINICIÓN: Facilitar la deglución y prevenir las complicaciones de las alteraciones deglutorias.

ACTIVIDADES: Colaborar con los miembros del equipo de cuidados (terapeuta ocupacional, logopeda y dietista) para dar continuidad al plan de rehabilitación del paciente. Ayudar al paciente a sentarse en una posición erguida (lo más cerca posible de los 90°) para la alimentación/ejercicio. Ayudar al paciente a colocar la cabeza flexionada hacia adelante, en preparación para la deglución. Observar si hay signos y síntomas de aspiración. Ayudar al paciente hemipléjico a sentarse con el brazo afectado hacia adelante sobre la mesa. Controlar si hay signos de fatiga al comer, beber y deglutir.

Estas actividades deben ser explicadas por parte de enfermería, medicina, logopedas y fisioterapeutas al paciente para que así sea capaz revertir la situación. La información se le ofrece tanto en el hospital, como en el alta y se realizará un seguimiento en consulta. Estas actividades se llevarán a cabo cada vez que el paciente vaya a comer.

NIC [3200] PRECAUCIONES PARA EVITAR LA ASPIRACIÓN.

DEFINICIÓN: Prevención o disminución al mínimo de los factores de riesgo en el paciente con riesgo de aspiración.

ACTIVIDADES: Vigilar el nivel de consciencia, reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y capacidad deglutoria. Colocación erguida a más de 30° (alimentación por SNG) a 90°, o lo más incorporado posible. Mantener la cabecera de la cama elevada de 30 a 45 minutos después de la alimentación. Supervisar la comida o ayudar, según corresponda. Proporcionar la alimentación en pequeñas cantidades.

Estas actividades al igual que las anteriores se le enseñaran tanto al paciente como a los familiares y se les dirá que tienen que llevarlo a cabo cada vez que vaya a comer o beber para así poder alimentarse con la seguridad necesaria. Con las consultas tanto del neurólogo como las de rehabilitación se le irá ajustando los ejercicios y controlando que se realicen de forma correcta y que esté siendo eficaz.

NECESIDAD 4: MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA.

NANDA [00085] DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA.

Deterioro de la movilidad física relacionado con (R/C) hemiparesia producida por el ictus (M/P) alteración de la marcha, movimientos finos, movimiento algo espásticos y disminución de la fuerza muscular principalmente en la extremidad superior.

NOC [0208] MOVILIDAD.

DEFINICIÓN: Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda.

DOMINIO: 1 Salud funcional.

Clase: C Movilidad.

Indicadores y objetivos:

– [20801] Mantiene el equilibrio: Valoración en la escala N: 2. Objetivo: El paciente sea capaz de estar de pie, con la ayuda de una muleta o un bastón, en uno o dos meses pasando a una valoración de 4.

– [20802] Mantenimiento de la posición corporal: Valoración en la escala N: 2. Objetivo: Conseguirá mantener la postura a la hora de estar sentado y andar lo que le facilitará realizar muchas otras actividades, pasando a una valoración de 5.

NIC: [0221] TERAPIA DE EJERCICIOS: AMBULACIÓN.

DEFINICIÓN: Estimular y ayudar al paciente a caminar para mantener o restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de una enfermedad o lesión.

ACTIVIDADES: Animaremos al paciente, si es apropiado; ayudarle a aumentar las distancias poco a poco y de forma realista; proporcionar cualquier dispositivo que pueda ayudarle a la hora de la marcha.

Estas actividades se las explicara tanto el médico como la enfermera y otros profesionales como fisioterapeutas o rehabilitadores tanto al paciente como a los familiares que le acompañan, para así poder mejorar esa movilidad y confianza que necesita el paciente para acercarse lo máximo posible al estado que se encontraba antes de este suceso.

NIC: [0222] TERAPIA DE EJERCICIOS: EQUILIBRIO.

DEFINICIÓN: Utilización de actividades, posturas y movimientos específicos para mantener, potenciar o restablecer el equilibrio.

ACTIVIDADES: Junto a la colaboración de los fisioterapeutas se instruirá al paciente sobre ejercicios como estiramientos, inclinarse hacia delante, apoyar más peso sobre una pierna o sobre las puntillas y talones… Se le proporcionarán programas al paciente y a la familia para que así le sea más fácil llevarlo a cabo

El paciente deberá acudir al gimnasio dependiendo de lo que paute el fisio, y a parte deberá realizar los ejercicios que el mismo indique para su casa.

NECESIDAD 6: VESTIRSE Y DESVESTIRSE.

NANDA [00109] DÉFICIT DE AUTOCUIDADO EN EL VESTIDO.

Déficit de autocuidado en el vestido relacionado con (R/C) hemiparesia (M/P) dificultad para colocar ropa y principalmente las prendas que necesitan de movimientos finos como puede ser el abrochar botones, cremalleras o cordones.

NOC [0206] MOVIMIENTO ARTICULAR.

DEFINICIÓN: Rango de movilidad activa de las articulaciones con movimiento iniciado por uno mismo.

DOMINIO: 1 Salud funcional.

Clase: C Movilidad.

Indicadores y objetivos:

[20601] Mandíbula, [20603] Dedos (derechos), [20607] Muñeca (derecha), [20613]. Tobillo (derecho): El paciente tiene más afectada las extremidades superiores que las inferiores, pero a pesar de ello no están tan afectadas como podríamos encontrar en otros casos de ICTUS por ello esperamos que con el paso de los mese el paciente recupere casi en su plenitud la función de estos miembros.

NIC: [0202] EQUILIBRIO.

Realizaríamos las mismas actividades que hemos encontrado en la necesidad anterior.

NIC: MOVIMIENTOS DE EXTREMIDADES AFECTADAS.

DEFINICIÓN: Rango de movilidad activa de las articulaciones con movimiento iniciado por uno mismo.

ACTIVIDADES: Realizar ejercicios como flexionar y extender las articulaciones que se ven afectadas. Y en cuanto a la articulación de la mano sería conveniente realizar movimientos más finos para así recuperar poco a poco esa precisión que tenía antes. Para ello podemos decirle que cuente garbanzo mientras los coge o que abroche y desabroche sus botones

Estas actividades se la hemos explicado durante su ingreso, pero debemos remarcar su importancia y que debe seguir realizándose en casa ya que dura meses el recuperar estos tipos de movimientos.

EJECUCIÓN

Se ha planteado un programa de rehabilitación durante seis meses donde el paciente deberá ir al fisio y al médico encargado de su caso, para ir controlando y ayudando en su mejoría. En la consulta del fisio este le enseñará ejercicios y movimientos que ayudarán a reducir la espasticidad, el desequilibrio.

En cuanto a la disfagia sería recomendable que acudiese a un logopeda para así recibir unas pautas para mejorar este aspecto.

Se hará un gran hincapié en que la recuperación en estos casos suele ser lenta y que pocas veces se recupera un estado igual al que tenía antes. También se le explicará la importancia de que realice los ejercicios indicados en su casa. Al cabo de estos seis meses se revisará su estado y se valorarán los cuidados que requiere.

 

EVALUACIÓN

Durante los primeros 6 meses el ha acudido tanto a las consultas con el neurólogo como a las consultas de rehabilitación donde se ha visto un gran avance. El paciente no indica que en casa ha realizado a diario todos los ejercicios que se le han mandado y que en cuanto al apartado de la movilidad ya prácticamente es independiente con la ayuda de su andador, pero lo que respecta a la posición corporal cuando está sentado ya está solucionado. El único apartado que aún no se ha recuperado a como estaba antes, es el movimiento fino de los dedos que aún falta por recuperar, pero no se ve que vaya a recuperar todo el movimiento, lo que desmotiva algo, pero que no impide que lo siga intentando.

También se le ha realizado un test de disfagia, el cual ha salido negativo, ya que como se esperaba con el tiempo ha ganado fuerza y es capaz de ingerir como ahora.

Se le indicó que tenía que controlar más que nunca su TA y su glucemia, lo cual lo ha hecho adecuadamente y no ha tenido ningún problema al respecto.

Por ello se ha visto que se han logrado los objetivos, aunque el movimiento de la mano podría intentar mejorarse, así que se le indica al paciente que siga con ejercicios en casa.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 7 de agosto de 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com
2. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2018-2020. Undécima edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
3. Butcher H.K, Bulechek G.M, Dochterman JM, Wagner C.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
4. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M.L. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.

 

ANEXOS

Anexo 1: Escala de Barthel.

Actividad	Situación del paciente	Puntuación
Comer	-Totalmente independiente	10
	– Necesita ayuda para cortar la carne, el pan, etc.	5
	– Dependiente	0
Bañarse o Ducharse	– Independiente para bañarse o ducharse	5
	– Dependiente	0
Vestirse	– Independiente: Capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos, etc.	10
	– Necesita ayuda	5
	– Dependiente	0
Aseo personal	– Independiente para lavarse la cara, las manos, los dientes, peinarse y afeitarse	5
	– Dependiente	0
Uso del retrete	– Independiente	10
	– Necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo solo	5
	– Dependiente	0
Desplazarse entre la silla y la cama	– Independiente	15
	– Necesita algo de ayuda (pequeña ayuda física o verbal)	10
	– Necesita ayuda importante (1 o 2 personas), puede estar sentado	5
	– Incapaz, no se mantiene sentado	0
Desplazarse	– Independiente	15
	– Anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal)	10
	– Independiente en silla de ruedas en 50 m	5
	– Inmóvil	0
Subir y bajar escaleras	– Independiente	10
	– Necesita ayuda física o verbal, puede llevar cualquier tipo de muleta	5
	– Incapaz	0
Control de heces	– Continente	10
	– Accidente excepcional (máximo uno cada semana)	5
	– Dependiente (o necesitan que le suministren un enema	0
Control de orina	– Continente, durante al menos 7 días	10
	– Accidente excepcional (máximo uno cada 24h)	5
	– Incontinente, o sondado incapaz de cambiarse la bolsa	0

 

Anexo 2: Escala de Norton.

Estado físico	Estado mental	Actividad	Movilidad	Incontinencia
Bueno 4	Alerta 4	Muy malo 4	Total 4	Ninguna 4
Mediano 3	Apático 3	Camina con ayuda 3	Disminuida 3	Ocasional 3
Regular 2	Confuso 2	Sentado 2	Muy limitada 2	Urinaria o fecal 2
Muy malo 1	Estup / Coma 1	Encamado 1	Inmóvil 1	Urinaria+fecal 1