Caso clínico. Proceso de atención de enfermería a una paciente con quemaduras de 2º grado

26 junio 2023

AUTORES

Silvia Batista Gutiérrez. Enfermera del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza.
Mireia Soria Martínez. Enfermera de Hemodiálisis en el HCULB de Zaragoza.
Adolfo Benito Ormeño. Enfermero de Hemodiálisis del HCULB de Zaragoza.
Eva Cristina Martínez Donoso. Enfermera en Hemodiálisis del HCULB de Zaragoza.
Karen Cano Galán. Enfermera en Hemodiálisis del HCULB de Zaragoza.
Clara Lafarga Santiago. Enfermera de Hemodiálisis del HCULB de Zaragoza.

RESUMEN

Las quemaduras son lesiones que se producen en la piel a consecuencia de diferentes agentes como: la acción de agentes físicos, térmicos o químicos, quemaduras solares, quemaduras por contacto accidental con líquidos a temperaturas elevadas (siendo esta una de las causas más frecuentes de quemaduras graves, especialmente en los niños pequeños, ya que los líquidos calientes se extienden con rapidez por la superficie cutánea penetrando con facilidad hasta capas más profundas), quemaduras por vapores y gases, quemaduras por electricidad y quemaduras por contacto directo con directo.

Las quemaduras se definen también por su grado de gravedad. Se encuentran quemaduras superficiales o de primer grado. Quemadura de espesor parcial o de segundo grado, afectan la dermis. Quemadura de tercer grado. Producen una pérdida de tejidos en todo el espesor de la piel y sus anexos cutáneos. También afecta al tejido adiposo, nervios, músculos e incluso huesos, por lo que no se dispone de tejido epitelial para la regeneración de la piel.

Acude al servicio de urgencias del centro de Atención Primaria madre con su hija de 4 años por quemaduras tras caída accidental de agua hirviendo. En la consulta se observan quemaduras de primer y segundo grado en el dorso de la mano derecha de la menor^1,2.

PALABRAS CLAVE

Quemadura, grados, primero, segundo, dolor.

ABSTRACT

Burns are lesions that occur on the skin as a result of different agents such as: the action of physical, thermal or chemical agents, sunburn, burns due to accidental contact with liquids at high temperatures (this being one of the most frequent causes of serious burns, especially in young children, since hot liquids spread quickly through the skin surface, easily penetrating to deeper layers), burns due to vapors and gases, burns due to electricity and burns due to direct contact with direct.

Burns are also defined by their degree of severity. There are superficial or first-degree burns. Partial thickness or second-degree burn, affecting the dermis. Third degree burns. They produce a loss of tissues in the entire thickness of the skin and its cutaneous annexes. It also affects adipose tissue, nerves, muscles and even bones, so there is no epithelial tissue available for skin regeneration.

A mother with her 4-year-old daughter comes to the emergency department of the primary care center with burns after accidentally falling into boiling water. First- and second-degree burns were observed on the dorsum of the right hand of the minor^1,2.

KEY WORDS

Burn, degrees, first, second, pain.

INTRODUCCIÓN

Las quemaduras se definen también por su grado de gravedad. Se encuentran quemaduras superficiales o de primer grado. Quemadura de espesor parcial o de segundo grado, afectando la dermis. Quemadura de tercer grado. Producen una pérdida de tejidos en todo el espesor de la piel y sus anexos cutáneos. También afecta al tejido adiposo, nervios, músculos e incluso huesos, por lo que no se dispone de tejido epitelial para la regeneración de la piel^1,2.

presentación del caso clínico

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente: Sin alteraciones.

2. Comer y beber adecuadamente: Necesidad alterada. Requiere ayuda ya que si moviliza la mano refiere dolor.

3. Eliminar los desechos del cuerpo: Sin alteraciones.

4. Moverse y mantener posturas deseables: Sin alteraciones.

5. Dormir y descansar: Refiere dolor que no le permite descansar como lo hace habitualmente.

6. Vestirse/desvestirse: Requiere ayuda debido a la edad de la paciente.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el

ambiente: Sin alteraciones.

8. Mantener la higiene corporal, bien cuidado y proteger el tegumento: Dependiente total. Requiere cuidados de la herida por parte del familiar. Necesidad alterada debido a la localización en la que se encuentra la quemadura y a la edad de la paciente, se insiste en extremar cuidados de la herida (evitar ensuciar y mojar vendaje).

9. Evitar los peligros en el entorno: Sin alteraciones.

10. Comunicarse con los demás para expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones: Sin alteraciones.

11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias: Sin alteraciones.

12. Trabajar de forma que haya una sensación de logro: Sin alteraciones

13. Participar en actividades recreativas: Sin alteraciones.

14. Aprender, satisfacer o descubrir la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos

disponibles: Sin alteraciones.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC^3,4

[00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c quemaduras m/p alteración de la superficie de la piel y destrucción de las capas de la piel. Alteración de la epidermis y/o de la dermis.

NOC: 1106 Curación de quemaduras.

NIC: 3661 Cuidados de las heridas: quemaduras.

Actividades:

Evaluar la herida, examinando su profundidad, extensión, localización, dolor, agente causal, exudación, granulación o tejido necrótico, epitelización o signos de infección.
Proporcionar un control adecuado del dolor con medidas farmacológicas y no farmacológicas.
Preparar un campo esteril y mantener una asepsia máxima durante todo el proceso.
Proporcionar medidas de confort antes de cambiar los vendajes.

[00132] Dolor agudo r/c agente lesivo físico m/p expresión verbal y gesticular de dolor.

NOC: 1605 Control del dolor.

NIC: 1400 Manejo del dolor.

Actividades:

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
Disminuir o eliminar los factores que precipitan o aumentan la experiencia del dolor (miedo, fatiga).
Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.

NIC: 2210 Administración de analgésicos.

Actividades:

Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgesico prescrito.
Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor severo.
Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para optimizar la respuesta del paciente.

[00004] Riesgo de infección r/c deterioro de la integridad cutánea

NOC:

Cura de las heridas: primera intención: alcance de regeneración de células y tejido después de un cierre intencional
Estado inmune: resistencia natural y adquirida, dirigida de forma adecuada a antígenos internos y externos.

NIC:

Cuidado de las heridas: prevención de complicaciones de las heridas y ayuda para su curación.
Control de infecciones: disminución de la adquisición y transmisión de agentes infecciosos.

CONCLUSIONES

Es importante que el proceso de enfermería desde las urgencias de Atención Primaria con pacientes pediátricos se realice de manera holística, no sólo centrándonos en la realización de la correcta técnica, sino tratando de manera empática y con un buen manejo del dolor. Esto ayudará a realizar la técnica correctamente y favorecerá la buena evolución del paciente.

BIBLIOGRAFÍA