Enfermería

Caso clínico, proceso de atención de enfermería bronquiolitis en un paciente de 11 meses

4 agosto 2024

Nº de DOI:10.34896/RSI.2024.27.76.001

AUTORES

Laida Lara San Martín. Graduada en Enfermería. Centro de Salud San José Centro. Zaragoza.
Isabel Escuin Sanmartín. Graduada en Enfermería. CME Inocencio Jiménez. Zaragoza.
Lorena Sánchez Lorente. Graduada en Enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
María Ortiz Pijuan. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
Marta Uriol Lou. Graduada en Enfermería. CME Inocencio Jiménez. Zaragoza.
Sara Arteaga Lagunas. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.

RESUMEN

La bronquiolitis es una infección respiratoria en la que las vías respiratorias inferiores se ven afectadas, normalmente esta causado por un virus siendo el mas común el virus respiratorio sincitial. Es una enfermedad muy común en niños menores de un año y que da lugar a muchas hospitalizaciones en pediatría. La tos y la dificultad respiratoria son los síntomas principales. Su tratamiento es farmacológico y no farmacológico (lavados nasales, oxigenoterapia, medidas posturales…).

Paciente de 11 meses que ingresa en el hospital Miguel Servet de Zaragoza, procedente de urgencias al presentar fiebre alta, en las últimas 48 horas, la cual no remite a pesar de la medicación. Los padres refieren que el niño lleva días cansado, con falta de apetito, tos productiva, mocos y silbidos en el pecho.

Se presenta un proceso de atención de enfermería sobre el caso mencionado.

PALABRAS CLAVE

Bronquiolitis, niño, tos, proceso de atención de enfermería

ABSTRACT

Bronchiolitis is a respiratory infection in which the lower respiratory tract is affected, usually caused by a virus, the most common being the respiratory syncytial virus. It is a very common disease in children under one year of age and leads to many hospitalizations in pediatrics. Cough and shortness of breath are the main symptoms. Its treatment is pharmacological and non-pharmacological (nasal washings, oxygen therapy, postural measures…).

An 11-month-old patient was admitted to the Miguel Servet hospital in Zaragoza, from the emergency room, due to high fever in the last 48 hours, which does not subside despite the medication. The parents report that the child has been tired for days, with a lack of appetite, productive cough, runny nose and wheezing in the chest.

A nursing care process is presented for the aforementioned case.

KEY WORDS

Bronchiolitis, child, cough, nursing care

INTRODUCCIÓN

La bronquiolitis se trata de una infección respiratoria que afecta a las vías respiratorias inferiores siendo habitual en menores con una edad inferior a un año y supone un gran porcentaje de las hospitalizaciones en pediatría. Normalmente está producida por un virus y causa inflamación aguda, necrosis de células epiteliales y edema de los bronquios produciéndo además una secreción excesiva de moco. El virus más común que causa esta enfermedad es el virus respiratorio sincitial el cual aumenta su incidencia en noviembre y febrero.

Como principales síntomas son la tos y dificultad respiratoria que va incrementado en las primeras 24-48 horas. El diagnóstico es clínico. El tratamiento consiste principalmente en lavados nasales permitiendo la permeabilidad de la vía aérea, tratamiento postural realizando una elevación del cabecero, facilitar la ingesta hídrica, oxigenoterapia y el tratamiento farmacológico¹.

El proceso de atención de enfermería (PAE) es una forma sistematizada de dar cuidados, de una manera eficaz apoyándonos en el modelo científico y realizado por parte de un enfermero. Es universal y está formado por 5 etapas².

Fase de valoración: datos tanto familiares como personales, así como información del paciente y una buena exploración física. Se ha utilizado la valoración por necesidades de Virginia Henderson.
Fase de diagnóstico: seleccionar los problemas de enfermería y elaborar los diagnósticos propios de enfermería. Taxonomía NANDA.
Fase de planificación: identificar prioridades, elaborar objetivos y proponer intervenciones y actividades enfermeras. Utilizando la taxonomía NOC (Nursing outcome classification) Y NIC (Nursing interventions classification).
Fase de ejecución: llevar a cabo lo planteado en las fases anteriores.
Fase de evaluación: fase en la que vamos a comprar los objetivos del inicio con los resultados finales obtenidos.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Día 17 de febrero, lactante de 11 meses que ingresa en la tercera planta del hospital Miguel Servet de Zaragoza, procedente de urgencias al presentar fiebre alta, variando entre 38º- 39, 5º en las últimas 48 horas, la cual no remite a pesar de la medicación (ibuprofeno infantil). Los padres refieren que el niño lleva días cansado, con falta de apetito, tos productiva, mocos y silbidos en el pecho.

PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE:

Lucía Fernández (nombre anónimo) Lactante de 8 meses, talla de 69 centímetros y peso de 7,8 kg. Parto eutócico de 38 + 2 semanas de gestación. Test de Apgar de 10 al nacimiento y sin incidencias en el parto. No antecedentes de bronquiolitis.

Como antecedentes familiares encontramos diabetes tipo I paterna y asma en la madre. Alergias no conocidas. Lucía vive con sus padres y sus dos hermanos de 3 y 10 años.

Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y a partir de ese momento alimentación complementaria siguiendo tomas de lactancia materna a demanda. Vacunación hasta la fecha correcta.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Constantes vitales:
- Tensión arterial: 110/ 63 mmHg.
- Frecuencia cardiaca: 168 lpm
- Saturación de oxígeno: 86%.
- Temperatura: 38,7ºC.
Exploración general: paciente consciente y con lloros continuos que no calman en brazos de la madre. Presenta disnea y sibilancias a la auscultación, además de leve tiraje respiratorio. Presencia de moco, la madre indica que le ha realizado lavados nasales frecuentes según le recomendó su pediatra. Estado de hidratación adecuado.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad 1: Respirar normalmente (alterada): La respiración de la paciente se encuentra alterada. Tiene una saturación de oxígeno del 86%. En la auscultación se evidencian sibilancias y retención de secreciones además de tos. Hay leve tiraje respiratorio. Se colocan gafas nasales a 1,5 litros para evitar que baje la saturación y mantenerlo estable. Tensión y frecuencia cardiaca dentro de parámetros normales.

Se aplica la escala de Wood-Downes-Ferrés obteniendo una puntuación de 6 lo cual es considerado como una crisis de bronquiolitis moderada³.

Necesidad 2: Comer y beber (alterada): Paciente con un peso de 7,8 kg y mide 69 cm. Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y a partir de ese momento alimentación complementaria siguiendo tomas de lactancia materna a demanda. La madre comenta que ha visto que las tomas se han disminuido y que no tiene tanto apetito. No ha presentado vómitos.
Necesidad 3: Eliminación (no alterada): Paciente incontinente urinaria y fecalmente y portadora de pañal, pero considerado normal basándonos en su edad. Consistencia y frecuencia fecal normales y frecuencia y color de orina dentro de los parámetros normales.
Necesidad 4: Moverse (alterada): La paciente se muestra llorosa e irritable, se encuentra todo el rato en la cuna, además ante la movilización presenta mayor disnea.
Necesidad 5: Reposo/sueño (alterado)La paciente presenta dificultad para conciliar el sueño causado por el malestar general que presenta, en especial por las secreciones y dificultad para respirar, se despierta muchas veces llorosa y irritable y luego se va durmiendo durante el día, aspecto cansado y apático.
Necesidad 6: Vestirse (no alterada) La paciente dependiente para vestirse y desvestirse debido a su edad, por lo que se considera normal.
Necesidad 7: temperatura (alterada): La temperatura cuando llega la paciente de urgencias es de 38,7ºC. La temperatura ambiental es adecuada.
Necesidad 8: Higiene/piel (no alterada): Buen aspecto e hidratación de la piel, además de presentar una buena higiene. Piel caliente y sudorosa, de coloración algo pálida. Se le coloca una vía periférica de calibre en la mano derecha.
Necesidad 9: Evitar peligros/seguridad (no alterado): Dependiente por su edad, los padres se encuentran atentos ante las demandas del pequeño.
Necesidad 10: Comunicación (no alterado): La paciente está consciente pero la comunicación no puede valorarse ya que por su edad aún no ha iniciado la comunicación, si que llora y balbucea y sigue con la mirada.
Necesidad 11: Creencias/valores (no valorable): No lo conocemos, padres católicos.
Necesidad 12: Trabajar/realizarse (no valorable)
Necesidad 13: Recrearse (no valorable)
Necesidad 14: Aprender (no alterada): Paciente consciente y orientada, aprendizaje acorde con su edad.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), TAXONOMÍA NOC Y TAXONOMÍA NIC⁴

NANDA: [00032] Patrón respiratorio ineficaz.

Definición: Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada. Necesidad :1 Respirar normalmente.

Patrón respiratorio ineficaz r/c secreciones m/p tiraje respiratorio y disnea.

NOC: [0403] Estado respiratorio: ventilación.

Definición: Movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones.

Dominio: 2 Salud fisiológica. Clase : E Cardiopulmonar.

Indicadores:

[40301] Frecuencia respiratoria. Valoración en la escala tipo Likert 02 (siendo 1 desviación grave del rango normal y 5 sin desviación del rango normal). Se encuentra en el valor 3 (desviación moderada del rango normal).
[40309] Utilización de los músculos accesorios. Valoración en la escala tipo Likert 14 (siendo 1 grave y 5 ninguno). Se encuentra en el valor 3 (moderado).

Objetivo: La paciente tendrá una frecuencia respiratoria dentro de los parámetros normales y no utilizará la musculatura accesoria en una semana.

NIC: [2311] Administración de medicación: inhalatoria.

Definición: Preparación y administración de medicamentos por inhalación.

Actividades:

Ayudar al paciente a colocarse el inhalador en la boca o la nariz.
Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente de acuerdo con el protocolo del centro.

Será realizado por el enfermero/a antes, durante y después de la administración de la medicación inhalatoria.

NIC: [3320] Oxigenoterapia.

Definición: Administración de oxígeno y control de su eficacia.

Actividades:

Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, según corresponda.
Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema humidificado.
Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.

Será realizado por el enfermero/a en la aplicación de la oxigenoterapia al paciente.

NOC: [0802] Signos vitales.

Definición: Grado en el que la temperatura, el pulso, la respiración y la presión sanguínea están dentro del rango normal. Dominio: 2 Salud fisiológica. Clase: I Regulación metabólica.

Indicadores:

[80201] Temperatura corporal. Valoración en la escala tipo Likert 02 (siendo 1 desviación grave del rango normal y 5 sin desviación del rango normal). Se encuentra en el valor 3 (desviación moderada del rango normal).
[80204] Frecuencia respiratoria. Valoración en la escala tipo Likert 02 (siendo 1 desviación grave del rango normal y 5 sin desviación del rango normal). Se encuentra en el valor 4 (desviación leve del rango normal).

Objetivo: La paciente tendrá las constantes vitales dentro de los parámetros normales, la temperatura en 24 horas y la frecuencia respiratoria en 4 días.

NIC: [3350] Monitorización respiratoria.

Definición: Recopilación y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso adecuado.

Actividades:

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.

Será realizado por el enfermero/a durante todo el turno a través de un equipo de monitorización y de la observación del paciente.

NIC: [3740] Tratamiento de la fiebre.

Definición: Tratamiento de los síntomas y afecciones relacionadas con un aumento de la temperatura corporal causado por pirógenos endógenos.

Actividades:

Controlar la temperatura y otros signos vitales.
Observar el color y la temperatura de la piel.
Cubrir al paciente con una manta o con ropa ligera, dependiendo de la fase de la fiebre (es decir, ofrecer una manta cálida para la fase de escalofríos y ropa o ropa de cama ligera para las fases de fiebre y de defervescencia).

Será realizado por el enfermero/a durante todo el turno mientras dure la hipertermia

NANDA: [00007] Hipertermia.

Definición: Temperatura corporal central superior al rango normal diurno a causa del fallo de la termorregulación. Necesidad 7 Temperatura.

Hipertermia r/c proceso infeccioso m/p estado de ánimo irritable y piel caliente al tacto.

NOC: [0703] Severidad de la infección.

Definición: Gravedad de los signos y síntomas de infección. Dominio: 2 Salud fisiológica. Clase: H Respuesta inmune.

Indicadores:

[70307] Fiebre. Valoración en la escala tipo Likert 14 (siendo 1 grave y 5 ninguno). Se encuentra en el valor 3 (moderado).
[70340] Tos. Valoración en la escala tipo Likert 14 (siendo 1 grave y 5 ninguno). Se encuentra en el valor 4 (leve).

Objetivo: Se producirá una reducción de la sintomatología del proceso infeccioso en 7 días y de la fiebre en 24 horas.

NIC: [6550] Protección contra las infecciones.

Definición: Prevención y detección precoces de la infección en pacientes de riesgo.

Actividades:

Limitar el número de visitas, según corresponda.
Fomentar una ingesta nutricional suficiente.
Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad o malestar.

Será realizado por la enfermera durante todo el ingreso.

NIC: [2380] Manejo de la medicación.

Definición: Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

Actividades:

Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

Será realizado por el enfermero/a cada vez que se ponga una medicación.

NOC: [0800] Termorregulación.

Definición: Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor. Dominio: 2 Salud fisiológica. Clase: I Regulación metabólica.

Indicadores:

[80001] Temperatura cutánea aumentada Valoración en la escala tipo Likert 14 (siendo 1 grave y 5 ninguno). Se encuentra en el valor 3 (moderado).
[80005] Irritabilidad. Valoración en la escala tipo Likert 14 (siendo 1 grave y 5 ninguno). Se encuentra en el valor 2 (sustancial).

Objetivo: Se producirá una termorregulación adecuada durante el turno y como consecuencia disminuirá la irritabilidad.

NIC: [2300] Administración de medicación.

Definición: reparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

Actividades:

Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos, incluidos los que se venden sin receta y las sustancias de fitoterapia.
Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos.
Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.

Será realizado por el enfermero/a durante todo el ingreso del lactante.

NIC: [3900] Regulación de la temperatura.

Definición: Consecución y mantenimiento de una temperatura corporal dentro del rango normal.

Actividades:

Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.
Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, según corresponda.
Observar el color y la temperatura de la piel.

Será realizado por el enfermero/a durante el proceso febril con la prescripción médica correspondiente.

NANDA: [00028] Riesgo de déficit de volumen de líquidos.

Definición: susceptible de sufrir una disminución del volumen de líquidos intravascular, intersticial y/o intracelular, que puede comprometer la salud. Necesidad: 2 Comer y beber.

Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c disminución de la ingesta diaria:

NOC: [1008] Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.

Definición: Cantidad de ingesta de líquidos y sólidos durante un período de 24 horas. Dominio: 2 Salud fisiológica. Clase: K Digestión y Nutrición.

Indicadores:

[100804] Administración de líquidos i.v. Valoración en la escala tipo Likert 6 (siendo 1 inadecuado y 5 completamente adecuado). Se encuentra en el valor 4 (sustancialmente adecuado).
[100801] Ingestión alimentaria oral. Valoración en la escala tipo Likert 6 (siendo 1 inadecuado y 5 completamente adecuado). Se encuentra en el valor 2 (ligeramente adecuado).

Objetivo: La lactante no presentará signos de deshidratación durante el ingreso.

NIC: [1803] Ayuda con el autocuidado: Alimentación.

Definición: Ayudar a una persona a comer.

Actividades:

Asegurar la posición adecuada del paciente para facilitar la masticación y la deglución.
Proporcionar alivio adecuado del dolor antes de las comidas, según corresponda.
Controlar el peso del paciente, según corresponda.

Será realizado por el enfermero/a y auxiliares de enfermería durante el ingreso

NIC: [4120] Manejo de líquidos.

Definición: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.

Actividades:

Pesar a diario y controlar la evolución.
Contar o pesar los pañales, según corresponda.
Monitorizar los signos vitales, según corresponda.

Será realizado por el enfermero/a y las auxiliares de enfermería durante todos los días de ingreso de la lactante.

NOC: [0602] Hidratación.

Definición: Agua adecuada en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo. Dominio: 2 Salud fisiológica. Clase: G Líquidos y electrólitos.

Indicadores:

[60215] Ingesta de líquidos. Valoración en la escala tipo Likert 1 (siendo 1 gravemente comprometido y 5 no comprometido). Se encuentra en el valor 3 (moderadamente comprometido)

Objetivo: la lactante mantendrá una adecuada hidratación durante todo el ingreso.

NIC: [1050] Alimentación.

Definición: Proporcionar la ingesta nutricional al paciente que no pueda alimentarse por sí mismo.

Actividades:

Registrar la ingesta, si resulta oportuno.
Proporcionar alimentos para comer con los dedos, según corresponda.
Animar a los padres/familia a que alimenten al paciente.

Será realizado por el enfermero/a durante la estancia de la paciente en la planta de hospitalización.

NIC: [1052] Alimentación con biberón.

Definición: Preparación y administración de líquidos a un lactante mediante biberones.

Actividades:

Determinar el estado del lactante antes de iniciar la toma.
Colocar al lactante en una posición semi-Fowler durante la toma.
Controlar la toma de líquido.

Será realizado por el enfermero/a durante el ingreso y con ayuda de los padres para que puedan realizarlo luego en casa.

EJECUCIÓN

En esta etapa se realizarán las intervenciones y actividades planteadas además del registro de cada una de ellas.

El plan de cuidados se ha realizado sin modificaciones del planteamiento inicial del plan de cuidados. Además de todas las intervenciones de enfermería realizadas se ha realizado educación para la salud con los padres para realizar algunos procedimientos como lavados nasales, una buena técnica de alimentación o actuación ante la hipertermia. El objetivo principal ha sido mantener al paciente bien oxigenado, con una temperatura adecuada y con un buen control de las secreciones.

CONCLUSIÓN

La bronquiolitis, enfermedad respiratoria que afecta a las vías inferiores, genera un gran porcentaje de ingresos hospitalarios en la infancia y por lo tanto es de vital importancia tener sistematizado un proceso de enfermería que nos ayude a cuidar de los pacientes de la mejor manera posible y con la mayor efectividad. El principal objetivo sería reducir estas hospitalizaciones por el riesgo que conlleva la enfermedad para estos niños en edades tan tempranas así como los gastos que supone para el sistema de salud ese porcentaje de ingresos. Enfermería juega un papel muy importante en el cuidado de estos pacientes, especialmente garantizando la permeabilidad de la vía aérea y el bienestar de estos niños. Por ello, es importante formular un adecuado plan de cuidados para actuar de manera correcta en el ámbito profesional.

BIBLIOGRAFÍA

1. 06_bronquiolitis_aguda_viral_0.pdf [Internet]. [citado 11 de abril de 2024]. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/06_bronquiolitis_aguda_viral_0.pdf

2. ENFERMERÍA BLOG / PAE [Internet]. [citado 15 de marzo de 2022]. Disponible en: https://enfermeriablog.com/pae/

3. García-Sosa A, Orozco-Romero DP, Iglesias-Leboreiro J, Bernárdez-Zapata I, Rendón-Macías ME. Escala Wood Downes-Ferrés, una opción útil para identificar la gravedad en crisis asmática.

4. NNNConsult [Internet]. [citado 8 de noviembre de 2019]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/alumno