Hemorragia postparto

24 diciembre 2022

AUTORES

Lorena Ordovás Rodríguez. Matrona en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
Daniel Pérez Royo. Enfermero en el Servicio de Diálisis Peritoneal en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Héctor Reinao Cegoñino. Enfermero en el Centro de Salud de Bujaraloz.
Ana Ricón Bona. Enfermera en el Servicio de Cirugía General en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Sofía Marco García-Reol. Enfermera comunitaria en el Centro de Salud de Báguena.
Alberto Ordóñez Arcau. Enfermero en el Centro de Salud Canal Imperial de Zaragoza.

RESUMEN

La hemorragia postparto (HPP) es uno de los principales motivos de muerte materna en el mundo y se describe como la pérdida de sangre superior a 500 ml en los partos por vía vaginal y superior a 1000 ml en las cesáreas.

Las principales causas de hemorragia son: atonía uterina, traumas/laceraciones, retención de productos de la concepción y alteraciones de la coagulación, siendo la más frecuente la atonía.

El personal sanitario (matronas, enfermeras/os y TCAE) es el encargado de vigilar a las pacientes tras el parto, para detectar a tiempo las posibles complicaciones y actuar correctamente.

El diagnóstico es clínico y el tratamiento incluye unas medidas generales de soporte vital y otras más específicas de carácter etiológico. Por suerte, la mayoría de las veces es evitable si se sigue una adecuada estrategia de prevención activa y sistemática en la fase de alumbramiento del parto.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia postparto, enfermería obstétrica, atonía uterina.

ABSTRACT

Postpartum hemorrhage (PPH) is one of the main reasons of maternal death in the world and it’s described as blood loss greater than 500ml in a vaginal delivery and greater than 1000 ml in a cesarean.

The main causes of hemorrhage are: uterine atony, trauma/lacerations, retention of products of conception and alterations of coagulation, with atony being the most frequent.

Health personnel (midwives, nurses and TCAE) are in charge of monitoring patients after childbirth, to detect possible complications in time and act appropriately.

Diagnosis is clinical and treatment includes general life support measures and other more specific etiological measures. Fortunately, most of the time it is avoidable if an adequate active and systematic prevention strategy is followed in the delivery phase of labor.

KEY WORDS

Postpartum hemorrhage, obstetric nursing, uterine atony.

INTRODUCCIÓN

La hemorragia postparto es la principal causa en el mundo de mortalidad materna, afecta aproximadamente al 5-15% de todas las mujeres gestantes¹. La mayoría de las muertes provocadas por hemorragia postparto ocurren en las primeras 24 horas tras el parto: la mayoría podrían evitarse gracias al uso profiláctico de agentes uterotónicos durante el alumbramiento y aplicando un tratamiento adecuado, en función de la causa que la provoca.

La hemorragia postparto se describe tradicionalmente como la pérdida de sangre superior a 500 ml en un parto vaginal y superior a 1000 ml en una cesárea, pero esta definición clásica presenta el inconveniente de la subjetividad del personal sanitario que le asiste, dada la dificultad de cuantificar el volumen de sangrado. Es por ello que se hace necesario y recomendable añadir que la hemorragia postparto es, además de un sangrado excesivo, aquella que repercute en la paciente y le hace presentar síntomas y/o signos evidentes de hipovolemia^1,2.

La hemorragia obstétrica se podría clasificar:

En función del momento en el que se produce en hemorragia postparto primaria, precoz o temprana y hemorragia postparto secundaria o tardía.
En función del origen del sangrado: en uterinas y en no uterinas.

FACTORES DE RIESGO:

Algunos de los factores de riesgo son: la edad materna, los embarazos múltiples, fibromas, preeclampsia, corioamnionitis, placenta previa, laceración cervical, rotura uterina, parto vaginal instrumentado, el parto por cesárea, haber sufrido anteriores HPP, etc.

Aproximadamente, 3 de cada 4 mujeres presentan un factor de riesgo identificable, lo cual supone un 77% de mujeres en las que podría haberse identificado el riesgo de manera precoz².

Factores de riesgo más conocidos:

Edad materna mayor a 35 años.
Antecedente de cesárea anterior.
Preeclampsia/ Eclampsia.
Multiparidad.
Embarazo múltiple.
Placenta previa/desprendimiento de placenta.
Antecedente de hemorragia postparto previa.
Antecedente de trastornos de coagulación.
Descenso de presentación prolongado.
Intraparto.
Trabajo de parto prolongado (superior a 15 a 18 horas).
Período expulsivo prolongado.
Desgarros y laceraciones (cervicales, vaginales, perineales).
Episiotomía media lateral.
Parto.
Parto Instrumental.
Amnionitis ^2,3,4.

Desde el inicio de la gestación deben tenerse en cuenta las complicaciones asociadas, ya que algunas de éstas, como por ejemplo la hipertensión, pueden aumentar el riesgo de hemorragia postparto.

La hemorragia postparto es más frecuente en los partos vaginales: en torno al 78% de los casos surgen en el curso de un parto vaginal. Además, se ha comprobado que 1 de cada 7 mujeres que hayan sufrido una hemorragia en su primer postparto la sufrirán en un segundo y 1 de cada 4 en un tercero. Por tanto, el antecedente de hemorragia postparto previa es un factor predictivo de padecer de nuevo una hemorragia postparto³.

En cuanto a la duración del parto, se ha demostrado que un expulsivo prolongado aumenta el riesgo de padecer hemorragia postparto de forma exponencial.

Es importante que el personal sanitario conozca y tenga presente en todo momento estos factores para estar correctamente preparado si se produjera el evento hemorrágico, para poder ofrecer el tratamiento más adecuado⁴.

CAUSAS DE HEMORRAGIA POSTPARTO:

Las hemorragias pueden clasificarse según el tiempo de presentación en hemorragia postparto inmediata (que ocurre dentro de las primeras veinticuatro horas posteriores al parto con una pérdida de volumen superior a 500 ml) y hemorragia postparto tardía (cuando se produce de uno a seis días después del parto, según algunos autores, o incluso hasta 12 semanas después, según la OMS²) y también se pueden clasificar según su lugar de origen en hemorragias uterinas (como por ejemplo por atonía o hipotonía, por retención placentaria o de restos, por placentación anormal, también llamado acretismo, por inversión uterina, así como por traumatismo uterino, debido a desgarro cervical o rotura uterina) y en no uterinas (provocadas por desgarros y hematomas en el canal de parto, por episiotomía o por coagulopatías)^1,5.

Hemorragia uterina.

Hemorragia uterina disfuncional: es un sangrado uterino anormal debido a un problema hormonal. Es posible que el útero sangre fuera del período menstrual regular, pueden durar más o ser más cortos, y podría sangrar una mayor o menor cantidad que de costumbre, todo esto puede ser el resultado de una cantidad demasiado alta o baja de estrógeno. Además, es posible que sangre en menor o mayor cantidad, si alguno de sus ovarios no liberan un óvulo durante el periodo ovulatorio. Así pues, el síndrome del ovario poliquístico puede aumentar el riesgo de tener hemorragia uterina disfuncional.
Hemorragia por hipotonía y atonía uterina: falla parcial o total en la retracción normal uterina.
Hemorragia por cotiledón retenido: la placenta ha salido, pero en forma parcial.
Hemorragia por retención placentaria: es la falta de expulsión de la placenta dentro de los primeros 30 minutos, tras la salida del feto. La placenta se puede quedar adherida en el útero, lo que hace que la cavidad uterina no logre contraerse eficazmente, y el sangrado continúe^3,4.

El tratamiento de elección ante una retención de placenta es el alumbramiento manual, tras su separación digital de la pared uterina ^3,4.

Hemorragia no uterina.

Trastornos sistémicos: defectos de coagulación.
Episiotomía.
Lesiones perineales o “desgarros”: se pueden clasificar según el grado de extensión que tengan: las laceraciones de primer grado (piel, tejido celular y mucosa vaginal), las de segundo grado (comprenden lo anterior y además, las fibras del esfínter anal y generalmente se prolongan hacia ambos lados de la vagina) y las laceraciones de tercer grado (comprenden lo anterior más, sección completa del esfínter externo del ano con retracción de las fibras musculares, y mucosa y pared muscular del recto, con frecuencia comprenden la mucosa vaginal hasta los fondos del saco).

Hay circunstancias predisponentes para estas lesiones como suele ser la nuliparidad, la edad avanzada con mayor fibrosis peritoneal, presentaciones fetales anormales, uso de fórceps, extracción manual de la placenta, partos con periodo expulsivo violento no controlado, macrosomía fetal, distocia de hombros, etc. Su tratamiento consiste en efectuar la reconstrucción quirúrgica y es necesario saber que los sitios de la vagina en que ocurren con mayor frecuencia son las paredes posteriores y laterales, a nivel de los fondos de saco. Además, la causa más frecuente de esta lesión es la utilización de fórceps, pero si realizamos una revisión cuidadosa del canal de parto podremos apreciar la existencia de la lesión vaginal para reparar y prevenir sus complicaciones ^3,4.

RECOMENDACIONES DE LA OMS PARA LA PREVENIR LA HPP:

Está recomendado el uso de agentes uterotónicos para prevenir la HPP durante el alumbramiento, para todos los partos.
La oxitocina (10 UI, IV/IM) es el uterotónico recomendado para prevenir la HPP.
Si no se dispone de oxitocina, se recomienda el uso de otros agentes uterotónicos inyectables como ergometrina/metilergometrina o la combinación farmacológica de oxitocina/ergometrina o misoprostol oral de 600 µg.
Si no se dispone de matronas capacitadas, ni de oxitocina, se recomienda la administración de misoprostol (600 µg VO) por personal sanitario para la prevención de la HPP.
Si las matronas capacitadas están presentes, se recomienda la tracción controlada del cordón para los partos vaginales, en caso de tener que reducir la pérdida de sangre y la duración del alumbramiento.
Si no se dispone de matronas capacitadas, no se recomienda la tracción controlada del cordón.
La OMS recomienda el pinzamiento tardío del cordón umbilical (realizado entre 1 y 3 minutos después del parto) para todos los partos, al mismo tiempo que se comienza la atención esencial simultánea del recién nacido.
No está recomendado el pinzamiento temprano del cordón umbilical (<1 minuto después del parto) a menos que el neonato precise reanimación.
No se recomienda el masaje uterino continuo, como intervención para prevenir la HPP en las mujeres que han recibido oxitocina profiláctica.
Se recomienda evaluar el tono uterino para la identificación temprana de atonía uterina para todas las mujeres.
En las cesáreas, la oxitocina (IV o IM) es el uterotónico recomendado para la prevención de la HPP.
En las cesáreas, la tracción controlada del cordón umbilical es el método recomendado para la extracción de la placenta^1,8,9.

DETECCIÓN PRECOZ DE LA HPP:

Clínicamente la pérdida hemática de 500 a 1000 ml se valora con pocos síntomas como palpitaciones, taquicardia y mareo, pero se mantiene la TA; de 1000 a 1500 ml, se presenta debilidad, sudor, taquicardia y la TA sistólica se observa de 80- 100 mmHg; de 1500 a 2000 ml hay presencia de agitación, palidez, oliguria, y la TA sistólica en cifras de 70-80 mmHg y de 2000 a 3000 ml, ya hay un cuadro de hipotensión (TA sistólica 50-70 mmHg), colapso cardiovascular, dificultad respiratoria, anuria y shock^4,7,10.

Se debe de tener en cuenta, la regla de las “4T”:

1. Tono (atonía uterina).

2. Tejido (retención de productos de la concepción).

3. Trauma (lesiones del canal genital).

4. Trombina (alteraciones de la coagulación)^1,10.

RECOMENDACIONES DE LA OMS PARA EL TRATAMIENTO DE LA HPP:

La oxitocina intravenosa es el uterotónico recomendado para el tratamiento de la HPP.
Si no se dispone de oxitocina intravenosa, o si el sangrado no responde a la oxitocina, se recomienda el uso de ergometrina intravenosa, una dosis fija de oxitocina-ergometrina o prostaglandinas sintéticas (incluido misoprostol sublingual, 800 µg).
Se recomienda el uso de sueros cristaloides isotónicos con preferencia al uso de sueros coloides, para la reanimación inicial de las mujeres con HPP.
Se recomienda el uso de ácido tranexámico para el tratamiento de la HPP si la oxitocina y otros agentes uterotónicos no logran detener el sangrado o si se considera que el sangrado se pudiera deber a un traumatismo.
Se recomienda el masaje uterino para el tratamiento de la HPP.
Si las mujeres no responden al tratamiento con agentes uterotónicos, o si no se dispone de agentes uterotónicos, se recomienda el uso de taponamiento con balón intrauterino para el tratamiento de la HPP por atonía uterina.
Si las medidas previas fracasan y se dispone de los recursos necesarios, se recomienda el uso de embolización de la arteria uterina como tratamiento para la HPP por atonía uterina.
Si el sangrado no se detiene a pesar del tratamiento con agentes uterotónicos y otras intervenciones conservadoras disponibles (masaje uterino, taponamiento con balón), se recomiendan las intervenciones quirúrgicas.
Se recomienda el uso de compresión uterina bimanual como medida temporal hasta que se disponga de la atención apropiada para el tratamiento de la HPP por atonía uterina después de un parto vaginal.
Se recomienda el uso de compresión aórtica externa para el tratamiento de la HPP por atonía uterina después de un parto vaginal, como medida temporal hasta que se disponga de la atención apropiada.
Se recomienda el uso de prendas no neumáticas antishock, como medida temporal hasta que se disponga de la atención apropiada.
No se recomienda el uso de taponamiento uterino para el tratamiento de la HPP por atonía uterina después de un parto vaginal.
Si la placenta no se expulsa de forma espontánea, se recomienda el uso de oxitocina IV/IM (10 UI) en combinación con tracción controlada del cordón umbilical.
No se recomienda el uso de ergometrina para el tratamiento de la placenta retenida, dado que puede causar contracciones uterinas tetánicas que pueden demorar la expulsión de la placenta.
No se recomienda el uso de Dinoprostona o Sulprostona para el tratamiento de la placenta retenida.
Se recomienda la administración de una dosis única de antibióticos (ampicilina o cefalosporina de primera generación), si se lleva a cabo la extracción manual de la placenta^1,8,9.

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