Caso clínico. Proceso de atención de enfermería de un paciente con insuficiencia cardíaca

23 agosto 2023

AUTORES

Alejandro Monclús Rodrigo. Enfermero de Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
Álvaro Heredia Muñoz. Enfermero de Ginecología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
Francisco Grimal Bailo. Enfermero de Urología del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
Raúl Lacasa Costa. Enfermero del Hospital Universitario San Jorge de Huesca.
Jaime Broseta Blanco. Enfermero del Hospital Universitario San Jorge de Huesca.
Javier Hernández Adell. Enfermero de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.

RESUMEN

Varón de 88 años que acude a Urgencias por aumento de disnea habitual hasta hacerse de mínimos esfuerzos, aumento de edemas en extremidades inferiores y disminución de la diuresis. Recibe diagnóstico de Insuficiencia Cardíaca, por lo que, tras trasladarse a planta de hospitalización, los profesionales de enfermería deciden hacer un proceso de atención de enfermería para ofrecerle los mejores cuidados posibles hasta recibir su alta médica.

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia cardíaca, atención de enfermería, terapéutica, quimioterapia, terapia por inhalación de oxígeno, dietoterapia.

ABSTRACT

An 88-year-old male who attended the Emergency Department due to increased dyspnea habitual until minimal exertion was exerted, increased edema in the lower extremities, and decreased diuresis. He received a diagnosis of Heart Failure, so, after transferring to the hospitalization floor, the nursing professionals decided to carry out a nursing care process to offer him the best possible care until he received his medical discharge.

KEY WORDS

Heart failure, nursing care, therapeutics, chemotherapy, oxygen inhalation therapy, diet therapy.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

ENFERMEDAD O PROCESO ACTUAL:

Varón de 88 años que acude a urgencias por aumento de disnea habitual hasta hacerse de mínimos esfuerzos, aumento de edemas en extremidades inferiores (EEII) y disminución de la diuresis, no ortopnea. refiere sensación de distensión abdominal, no fiebre, no clínica respiratoria, refiere dolor anal, no rectorragia.

Fue valorado por médico de Atención Primaria (MAP) hace 48 horas, aumentado dosis de diurético (Furosemida 2-1-0, previamente 1-1-0) sin haber presentado mejoría, por lo que acude a urgencias para valoración.

DIAGNÓSTICO MÉDICO:

Insuficiencia cardíaca.

ALERGIAS CONOCIDAS:

Intolerancia a la colchicina

ANTECEDENTES CLÍNICOS Y/O QUIRÚRGICOS:

Diabetes mellitus tipo 2 (DM2).
Fibrilación auricular (FA).
Hipertensión arterial (HTA).
Dislipidemia (DLP).
Insuficiencia respiratoria.
Insuficiencia renal.
Hipertrofia prostática benigna (HPB).
Gota.
Accidente cerebrovascular (ACV).
“Bullosis diabeticorum”.
Accidente isquémico transitorio (AIT) Motor hemicorporal izquierdo.
Anemia.
Hiperuricemia.

MEDICACIÓN HABITUAL: Véase en tabla 1 de anexos.

VALORACIÓN FÍSICA:

Signos vitales:

Tensión Arterial: 140/90 mmHg; Frecuencia Cardíaca: 95 lpm; Frecuencia Respiratoria: 20 rpm; Temperatura: 36,5ºC; Saturación de O2: 90% (con oxígeno).

Exploración física:

Peso: 100 kg; Talla: 1,80 m; IMC: 30.

Estado de la piel:

Piel ligeramente deshidratada; mucosa oral ligeramente deshidratada; UPP de grado II en el maléolo medial del Tobillo Derecho.

Escalas:

GLASGOW: 15/15 (puntuación máxima; consciente y orientado); NORTON: 12/20 (riesgo muy alto de desarrollar UPP); EVA: 4/10 (dolor moderado); DOWNTON: 3/5 (riesgo alto de caídas); BARTHEL: 70/100 (Dependencia moderada para las ABVD).

Glucemia Capilar: 175 mg/dL (en ayunas).
Catéteres Periféricos: 2; Localización: Dorso de la mano derecha y antebrazo izquierdo.

HISTORIA DE ENFERMERÍA:

Paciente de 88 años procedente de Urgencias, ingresa en la sexta planta del Hospital Universitario San Jorge para tratamiento de Insuficiencia Cardíaca (IC) e Infección del Tracto Urinario (ITU).

Muestra disnea importante, con presencia de ruidos respiratorios anormales (crepitantes en ambas bases pulmonares y roncus en ambos hemitórax). Se aprecia tos productiva sin expectoración. Dice sentir “mejoría” al elevar el cabecero de la cama. No fuma excepto “algún buen puro en ocasiones especiales”.

Lleva dieta diabética dada su Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2). No obstante, refiere seguir una dieta variada y equilibrada, y no tener alergia a ningún alimento. Se observa una ligera dificultad de masticación por lo que se inicia una dieta blanda. No es portador de prótesis dental. Su IMC es de 30. Dice comer “raciones abundantes” siendo consciente de los riesgos de comer en exceso. Tiene pautado restricción de líquidos por presencia de edemas en los pulmones y en las extremidades inferiores (EEII). Normalmente, bebe en torno a 1L de agua al día, y pocas cantidades de vino y de manera muy excepcional. Es totalmente autónomo.

Presenta tanto Incontinencia Fecal como Incontinencia Urinaria (ninguna de los dos totales), siendo dependiente para esta actividad. No obstante, tanto la cantidad como color, consistencia y olor de las heces son normales; como también es el caso de la orina.

Tiene pautado reposo absoluto para su recuperación. Habitualmente, sale a pasear durante 1 hora por las mañanas y durante 1 hora por las tardes. Necesita andador. Es totalmente autónomo.

Presenta dificultades para conciliar el sueño desde hace ya varios años, por lo que su médico le receta Lormetazepam 2mg VO.

No necesita ningún tipo de ayuda para vestirse y desvestirse. Añade ser “muy caluroso” por lo que a veces se enfría durante el otoño e invierno.

Nos comenta que no puede asearse completamente sin ayuda puesto que hay zonas del cuerpo a las que no puede llegar dada su avanzada edad, como son: la espalda, los glúteos y las extremidades inferiores en su totalidad. Además, ingresa con una UPP de grado II en el Maléolo Medial del Tobillo Derecho que desarrolló previamente al ingreso en planta, debido a la ausencia de movimiento en su domicilio con motivo de la aparición de los edemas. Tanto la mucosa oral como la piel se encuentran ligeramente deshidratadas.

Presenta dolor al orinar a causa de la Infección del Tracto Urinario (se le administra Fosfomicina 500 mg (1-1-1)). También presenta un dolor que se irradia a lo largo de toda la espalda a causa de un pinzamiento nervioso (se le administra Paracetamol 1000 mg IV (1-1-1), y Metamizol Magnésico 2 mg IV (1-1-1) en caso de rescate; para ambos dolores). Es alérgico a la Colchicina. Trae consigo toda la medicación que toma en el domicilio (descrita anteriormente). Posee 2 catéteres periféricos para la administración de medicación intravenosa: uno en el Dorso de la Mano Derecha, y otro en el Antebrazo Izquierdo. Ostenta un resultado de 12 en la Escala Norton (riesgo alto de desarrollar UPP). La visión se encuentra intacta.

Se encuentra consciente y orientado. Muestra una ligera sordera en ambos Oídos. Vive solo y le acompañan sus 2 hijos al ingreso en el hospital. Disfruta entablando conversaciones con las personas de su alrededor, aunque demuestra tener ciertos problemas de vocalización debidos al estrés/ansiedad que desarrolla durante su estancia en el hospital que a veces dificultan su comprensión.

Dice ser cristiano. Según él, todo lo que le ocurre es “voluntad de Dios”.

Estuvo trabajando como maestro en el colegio de Biescas durante 50 años. Hoy en día, es jubilado y lo añora bastante.

En su tiempo libre, le gusta leer novelas de misterio y ver documentales de la Segunda Guerra Mundial. También disfruta de las comidas familiares que hace los domingos, sobre todo porque así puede ver a sus nietos.

No muestra interés acerca de sus patologías y tratamientos. Dice que “de algo hay que morir”, razón por la cual siempre está presente uno de sus hijos cuando tiene que ser ingresado.

ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

RESPIRAR NORMALMENTE:

Manifestaciones de independencia:

No fumador.

Manifestaciones de dependencia:

No se observan.

Datos que deben considerarse:

Disnea.
Ruidos respiratorios anormales (crepitantes y roncus).
Tos productiva sin expectoración.
Mejoría con el cabecero elevado.

COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

Manifestaciones de independencia:

Dieta variada y equilibrada.

Manifestaciones de dependencia:

IMC = 30.
“Raciones abundantes”.
Bebe en torno a 1L de agua al día.

Datos que deben considerarse:

Dieta diabética (DM2) y dieta blanda (dificultad de masticación).
Restricción hídrica (edemas).
No alergias.
Es autónomo.

ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES:

Manifestaciones de independencia:

No se observan.

Manifestaciones de dependencia:

No se observan.

Datos que deben considerarse:

Incontinencia fecal e incontinencia urinaria.
Cantidad, color, consistencia y olor de las heces y orina normal.
Es dependiente.

MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS:

Manifestaciones de independencia:

Normalmente, pasea 2 horas al día.

Manifestaciones de dependencia:

No se observan.

Datos que deben considerarse:

Pauta de reposo absoluto.
Necesidad de andador.
Es autónomo.

DORMIR Y DESCANSAR:

Manifestaciones de independencia:

No se observan.

Manifestaciones de dependencia:

No se observan.

Datos que deben considerarse:

Dificultad para conciliar el sueño.
Lormetazepam VO 2mg.

ESCOGER LA ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESESTIRSE:

Manifestaciones de independencia:

No se observan.

Manifestaciones de dependencia:

No se observan.

Datos que deben considerarse:

Es totalmente autónomo.

MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EN AMBIENTE:

Manifestaciones de independencia:

No se observan.

Manifestaciones de dependencia:

No se observan.

Datos que deben considerarse:

Es caluroso.

MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Manifestaciones de independencia:

No se observan.

Manifestaciones de dependencia:

Mucosa oral y piel ligeramente deshidratada.

Datos que deben considerarse:

Necesidad de ayuda en su aseo (espalda, glúteos y extremidades inferiores en su totalidad)
UPP de grado II en el maléolo medial del tobillo derecho.

EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS:

Manifestaciones de independencia:

No se observan.

Manifestaciones de dependencia:

No se observan.

Datos que deben considerarse:

Infección de orina (se le administra Fosfomicina 500 mg VO (1-1-1).
Dolor al orinar y dolor de espalda (se le administra Paracetamol 1000 mg IV (1-1-1); Metamizol Magnésico 2 mg IV (1-1-1) en caso de rescate).
Alergia a la colchicina.
2 catéteres periféricos.
Escala Norton: 12/20 (riesgo alto de desarrollar UPP).

COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES:

Manifestaciones de independencia:

No se observan

Manifestaciones de dependencia:

Problemas de vocalización (estrés/ansiedad)

Datos que deben considerarse:

Consciente y orientado.
Ligera sordera en ambos oídos.
Acompañado de sus 2 hijos.

VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS:

Manifestaciones de independencia:

Creer en Dios.

Manifestaciones de dependencia:

No se observan.

Datos que deben considerarse:

No se observan.

OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL:

Manifestaciones de independencia:

No se observan.

Manifestaciones de dependencia:

No se observan.

Datos que deben considerarse:

Jubilado.

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Manifestaciones de independencia:

Leer novelas de misterio.
Ver documentales de la Segunda Guerra Mundial.
Comidas familiares
Ver a sus nietos.

Manifestaciones de dependencia:

No se observan.

Datos que deben considerarse:

No se observan.

APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS SANITARIOS DISPONIBLES:

Manifestaciones de independencia:

No se observan.

Manifestaciones de dependencia:

No mostrar interés sobre sus patologías y tratamientos.

Datos que deben considerarse:

No se observan.

PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN (PC):

PC: Edemas secundarios a Insuficiencia Cardíaca (IC).
- Objetivos:
  - Instaurar medidas para prevenir edemas.
  - Instaurar medidas para detectar precozmente signos y síntomas de aparición de edemas.
- Intervenciones
  - Tratamiento médico.
    - Actividades
      - Aplicar posición Fowler, con las piernas ligeramente elevadas (redistribución de los líquidos por el organismo).
      - Administración de medicación IV furosemida 20 mg (1-1-1)).
      - Monitorización de las constantes vitales (TA, FC, FR, O2).
      - Monitorización de la diuresis.
      - Restricción hídrica.
      - Observar signos y síntomas de Edemas (inflamación, disminución de la diuresis, disminución de la movilidad articular de los tobillos, piel tensa y brillante, fóvea tras presionar la piel).
PC: Disnea secundaria a edema pulmonar:
- Objetivos:
  - Instaurar medidas para prevenir disnea.
  - Instaurar medidas para detectar precozmente signos y síntomas de aparición de Disnea
- Intervenciones:
  - Tratamiento médico.
    - Actividades:
      - Aplicar posición Fowler.
      - Administración de O2 a 2L (gafas nasales)¹.
      - Monitorización de las constantes vitales (TA, FC, FR, O2).
      - Comprobar características de la respiración.
      - Observar signos y síntomas de Disnea (dificultad para respirar, sensación de asfixia).
PC: Dolor secundario a Infección del Tracto Urinario (ITU)/pinzamiento nervioso.
- Objetivos:
  - Instaurar medidas para prevenir dolor.
  - Instaurar medidas para detectar precozmente signos y síntomas de aparición de dolor.
- Intervenciones:
  - Tratamiento médico:
    - Actividades:
      - Administración de medicación IV (Paracetamol 1000 mg (1-1-1) (primera opción)/Metamizol Magnésico 2 mg (1-1-1) (segunda opción/rescate)).
      - Monitorización de las constantes vitales (TA, FC, FR, O2).
      - Realización escala EVA diariamente.
      - Observar signos y síntomas de dolor (expresiones faciales, quejas de dolor, dificultad de movimiento).
PC: Infección del Tracto Urinaria secundaria a bacteria.
- Objetivos:
  - Instaurar medidas para prevenir infección.
  - Instaurar medidas para detectar precozmente signos y síntomas de aparición de infección
- Intervenciones:
  - Tratamiento médico.
    - Actividades:
      - Administración de medicación oral (Fosfomicina 500 mg (1-1-1)).
      - Monitorización de las constantes vitales (TA, FC, FR, O2).
      - Observar signos y síntomas de infección (aumento de la FC, disminución de la TA, fiebre, dolor, confusión, escalofríos, piel caliente).
PC: UPP de grado II secundaria a reposo
- Objetivos:
  - Instaurar medidas para prevenir UPP.
  - Instaurar medidas para detectar precozmente signos y síntomas de aparición de UPP
- Intervenciones:
  - - Actividades:
      - Limpieza con Suero Fisiológico (SF) por arrastre.
      - Desinfección con Povidona Yodada/Betadine.
      - Apósito de espuma de poliuretano adhesivo de 10×10/Allevyn adhesivo de 10×10 (cura en ambiente húmedo, siendo el tipo de cura ideal para las UPP y, además, protección local en las zonas de presión) + Taloneras/Askina Heel (prevención local de UPP en los talones)².
      - Realización escala Norton diariamente.
      - Observar signos y síntomas de UPP (cambio de coloración y textura de la piel, inflamación, drenaje similar al pus, mayor sensibilidad, diferencia de temperatura respecto a otras zonas de la piel).

COMPLICACIÓNES POTENCIALES (CP):

CP: Hipoglucemia/Hiperglucemia secundaria a tratamiento con Insulina.
- Objetivos:
  - Instaurar medidas para prevenir hipoglucemia/hiperglucemia.
  - Instaurar medidas para detectar precozmente signos y síntomas de aparición de hipoglucemia/hiperglucemia.
- Intervenciones.
  - - Actividades.
      - Control de Glucemia/BM TEST (desayuno, comida y cena)³.
      - Glucemia normal (70-100 mg/dl antes del desayuno; 70-140 mg/dl después de las comidas).
      - Hipoglucemia (menos de 70 mg/dl).
      - Hiperglucemia (más de 125 mg/dl antes del desayuno; más de 180 mg/dl después de las comidas).
      - Administración de medicación SC (Insulina de acción lenta con pauta fija (24 UI-0-0); Insulina de acción rápida con pauta 1 del Hospital Universitario San Jorge (1-1-1)).
      - Pauta 1 (menos de 100 mg/dl: no poner; 101-150 mg/dl: 4 unidades; 151-200 mg/dl: 6 unidades; 201-250 mg/dl: 10 unidades; 251-300: 14 unidades; más de 300 mg/dl: 18 unidades + cuerpos cetónicos en orina + avisar al médico de dar resultado positivo).
      - Observar signos y síntomas de Hipoglucemia (aumento de la FC, hambre, irritabilidad, confusión, debilidad, somnolencia, sudoración, nerviosismo).
      - Observar signos y síntomas de Hiperglucemia (debilidad, sed, necesidad de orinar constantemente, sequedad de la piel, visión borrosa).
CP: Broncoaspiración secundaria a dificultad de masticación
- Objetivos
  - Instaurar medidas para prevenir broncoaspiración
  - Instaurar medidas para detectar precozmente signos y síntomas de aparición de broncoaspiración
- Intervenciones
  - - Actividades
      - Aplicar posición Fowler.
      - Prescribir dieta blanda.
      - Instar a masticar bien los alimentos.
      - Instar a comer lentamente.
      - Observar signos y síntomas de broncoaspiración (dificultad para respirar, cianosis, estridor, incapacidad para hablar, tos improductiva).
CP: Hemorragia/Hematoma secundaria a administración de enoxaparina sódica.
- Objetivos:
  - Instaurar medidas para prevenir hemorragia/hematoma.
  - Instaurar medidas para detectar precozmente signos y síntomas de aparición de hemorragia/hematoma.
- Intervenciones:
  - - Actividades:
      - Alternar la administración SB de Enoxaparina Sódica de zona derecha a zona izquierda por cada pinchazo.
      - Observar signos y síntomas de hemorragia/hematoma (disminución de la Tensión Arterial, aumento de la Frecuencia Cardíaca, palidez, piel fría, confusión, dificultad para respirar, piel morada).
CP: Hipotensión Ortostática secundaria a pauta de reposo absoluto.
- Objetivos:
  - Instaurar medidas para prevenir hipotensión ortostática.
  - Instaurar medidas para detectar precozmente signos y síntomas de aparición de hipotensión ortostática
- Intervenciones:
  - - Actividades:
      - Aplicar posición Fowler.
      - Incorporarse de forma lenta.
      - Beber suficientes líquidos.
      - Observar signos y síntomas de hipotensión ortostática (visión borrosa, náuseas, confusión, debilidad, aturdimiento).
CP: Flebitis/Obstrucción/Extravasación secundaria a mantenimiento de catéter venoso periférico.
- Objetivos:
  - Instaurar medidas para prevenir flebitis/obstrucción/extravasación/infección.
  - Instaurar medidas para detectar precozmente signos y síntomas de aparición de flebitis/obstrucción/extravasación/infección.
- Intervenciones:
  - - Actividades:
      - Salinización con SF de vía periférica (1-2 veces/día, para comprobar tanto obstrucción como extravasación).
      - Tapar la micro clave con una gasa (todos los días, para evitar infección al estar cubierto).
      - Cambio de apósito (si signos de suciedad, sangre coagulada).
      - Cambio de malla (si signos de suciedad).
      - Observar signos y síntomas de Flebitis (inflamación, dolor, eritema)
      - Observar signos y síntomas de obstrucción (incapacidad de administrar medicación IV).
      - Observar signos y síntomas de extravasación (edematización, dolor).
CP: Deshidratación secundaria a administración de diuréticos.
- Objetivos:
  - Instaurar medidas para prevenir deshidratación.
  - Instaurar medidas para detectar precozmente signos y síntomas de aparición de deshidratación.
- Intervenciones:
  - - Actividades:
      - Monitorización de líquidos (entradas y salidas).
      - Observar signos y síntomas de deshidratación (sed, sequedad de la piel, irritabilidad, confusión, debilidad).
CP: Taquicardia/bradicardia/parada cardio-respiratoria secundaria a insuficiencia cardíaca (IC).
- Objetivos:
  - Instaurar medidas para prevenir taquicardia/bradicardia/parada cardio-respiratoria.
  - Instaurar medidas para detectar precozmente signos y síntomas de aparición de taquicardia/bradicardia/parada cardio-respiratoria.
- Intervenciones:
  - - Actividades:
      - Administración de medicación oral (Doxazosina 8 mg (1-0-0); Clortalidona 50 mg (1/2-0-0)).
      - Instaurar telemetría.
      - Monitorización de las constantes vitales (TA, FC, FR, O2).
      - Observar signos y síntomas de Taquicardia (aumento de la FC, dificultad para respirar, aturdimiento, dolor en el pecho).
      - Observar signos y síntomas de bradicardia (disminución de la FC, dificultad para respirar, fatiga, confusión).
      - Observar signos y síntomas de parada cardio-respiratoria (ausencia de FC, inconsciencia).

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE AUTONOMÍA:

Eliminación fecal/urinaria: suplencia total.
- Objetivos:
  - Facilitar la eliminación urinaria y fecal.
- Intervenciones:
  - Ayuda para la eliminación.
    - Actividades:
      - Valorar los tipos de incontinencia (incontinencia fecal e incontinencia urinaria).
      - Comentar con el paciente las opciones disponibles.
      - Uso de colector externo no invasivo absorbente (pañal).
      - Mantener la higiene perineal (higiene perianal e higiene genitourinaria).
      - Higiene perianal desde la zona menos contaminada a la más contaminada (afuera hacia dentro y arriba hacia abajo).
      - Higiene genitourinaria (especial atención a la zona inferior del glande).
      - Inspeccionar y/o preguntar regularmente al paciente para ver si el pañal está seco; y realizar tantos cambios de pañal como sean necesarios.
      - Aumentar la ingesta hídrica por la mañana y disminuirla por la tarde-noche
      - Anotar características y número de deposiciones al día.
      - Anotar características y número de micciones aproximado al día.
Movilización y mantenimiento de una buena postura: suplencia parcial.
- Objetivos:
  - Facilitar la movilización corporal y conservar en todo momento una postura corporal adecuada y la fuerza y tono muscular.
- Intervenciones:
  - Ayuda para moverse, adoptar posturas adecuadas y mantener el tono y la fuerza muscular.
    - Actividades:
      - Decúbito Supino (00:00-3:00; 10:00-13:00; 18:00-20:00).
      - Decúbito Lateral Derecho (3:00-6:00; 14:00-17:00).
      - Decúbito Lateral Izquierdo (6:00-9:00; 21:00-00:00).
      - Fowler (9:00-10:00; 13:00-14:00; 17:00-18:00; 20:00-21:00) (desayuno, comida, merienda y cena).
      - La secuencia a seguir será: Decúbito supino, decúbito lateral derecho, decúbito lateral izquierdo y decúbito supino; teniendo en cuenta que durante las comidas se efectuará una posición de Fowler durante 1 hora.
      - El tiempo mínimo para el cambio de una posición a otra será de 2 horas, mientras que el máximo será de 4 horas.
      - Comprobar en cada cambio que la cama está limpia, seca, sin arrugas y sin ningún objeto olvidado en la cama.
      - Utilizar almohadas o toallas enrolladas para evitar el contacto entre las prominencias óseas: decúbito lateral (debajo de la cabeza y cuello, detrás de la espalda, debajo del brazo superior y debajo de la pierna superior flexionada); decúbito supino (debajo de la cabeza y cuello, y bajo el hueco poplíteo).
      - Vigilar presión sobre: orejas, omóplatos, codos, cresta ilíaca, trocánteres, rodillas, occipucio, sacro, coxis y dedos del pie.
      - Utilizar taloneras en ambos pies.
      - Valorar el estado de la piel diariamente.
      - Proteger vías periféricas durante los cambios posturales⁴.
Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras: Suplencia parcial.
- Objetivos:
  - Mantener en todo momento la piel, mucosas y faneras limpias y cuidadas.
- Intervenciones:
  - Ayuda para la higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras.
    - Actividades:
      - Informar al paciente sobre el procedimiento a realizar y solicitar su colaboración.
      - Garantizar la privacidad del paciente mediante el uso de la cortina y mantener cerrada la puerta de la habitación.
      - Ayudar al paciente a desnudarse dejándolo cubierto parcialmente con la sábana o una toalla seca.
      - Decúbito Supino con cabecero elevado 30º para higiene de cara, ojos, oídos, nariz, brazos, axilas, tórax, abdomen, extremidades inferiores y zona perineal.
      - Decúbito lateral para higiene de cuello, hombros, espalda y caderas.
      - Comenzar la higiene por la cara y continuar en sentido descendente.
      - En todas las zonas excepto ojos y cara, se empleará jabón.
      - En las extremidades inferiores comenzar por la parte distal a la proximal para favorecer el retorno venoso (especial atención al área inguinal, huecos poplíteos, espacios interdigitales y uñas).
      - En la higiene perineal previo cambio de agua y esponja, siempre de delante hacia atrás, aclarando y secando completamente para impedir irritaciones.
      - Acercar la palangana con agua para el aclarado, esponja y toalla al paciente
      - Suplir en el aseo de espalda, glúteos y extremidades inferiores.
      - Aplicar crema hidratante sobre la piel intacta y ácidos grasos hiperoxigenados en las extremidades.
      - Ayudar al paciente para vestirse con camisón o pijama limpios.
      - Terminar de hacer la cama con ropa limpia.
      - Realizar mínimo 1 vez al día⁵.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE INDEPENDENCIA:

Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades r/c aporte calórico que supera las necesidades metabólicas (fp) m/p IMC = 30.
- Objetivos:
  - Objetivo final:
    - El paciente no presentará un desequilibrio nutricional por ingesta superior a las necesidades metabólicas en el plazo de 1 año siguiendo una ingesta de alimentos acorde a sus necesidades.
  - Objetivos específicos:
    - En el plazo de 1 semana, el paciente habrá disminuido las raciones de alimentos ingeridos.
    - En el plazo de 2 meses, el paciente habrá disminuido 2 kilos su peso corporal.
- Resultados NOC:
  - [1004] Estado nutricional.
    - Indicadores:
      - [100401] Ingesta de nutrientes (Escala 1-5: 1=Desviación grave del rango normal; 2=Desviación sustancial del grado normal; 3=Desviación moderada del rango normal; 4=Desviación leve del rango normal; 5=Sin desviación del rango normal).
      - [100402] Ingesta de alimentos (Escala 1-5: 1=Desviación grave del rango normal; 2=Desviación sustancial del grado normal; 3=Desviación moderada del rango normal; 4=Desviación leve del rango normal; 5=Sin desviación del rango normal).
      - [100403] Energía (Escala 1-5: 1=Desviación grave del rango normal; 2=Desviación sustancial del grado normal; 3=Desviación moderada del rango normal; 4=Desviación leve del rango normal; 5=Sin desviación del rango normal).
      - [100405] Relación peso/talla (Escala 1-5: 1=Desviación grave del rango normal; 2=Desviación sustancial del grado normal; 3=Desviación moderada del rango normal; 4=Desviación leve del rango normal; 5=Sin desviación del rango normal).
  - [1627] Conducta de pérdida de peso.
    - Indicadores:
      - [162705] Controla la ración de alimentos (Escala 1-5: 1=Nunca demostrado; 2=Raramente demostrado; 3=A veces demostrado; 4=Frecuentemente demostrado; 5=Siempre demostrado).
      - [162722] Controla el peso corporal (Escala 1-5: 1=Nunca demostrado; 2=Raramente demostrado; 3=A veces demostrado; 4=Frecuentemente demostrado; 5=Siempre demostrado).
      - [162723] Controla el índice de masa corporal (Escala 1-5: 1=Nunca demostrado; 2=Raramente demostrado; 3=A veces demostrado; 4=Frecuentemente demostrado; 5=Siempre demostrado).
      - [162726] Mantiene el progreso hacia un peso diana (Escala 1-5: 1=Nunca demostrado; 2=Raramente demostrado; 3=A veces demostrado; 4=Frecuentemente demostrado; 5=Siempre demostrado).
- Intervenciones NIC:
  - [1100] Manejo de la nutrición.
    - Actividades:
      - Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades nutricionales.
      - Enseñar al paciente a controlar las calorías y la ingesta dietética.
      - Monitorizar las calorías y la ingesta alimentaria.
      - Monitorizar las tendencias de pérdida y aumento de peso.
  - [1260] Manejo del peso.
    - Actividades:
      - Comentar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimentos, ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida de peso.
      - Comentar los riesgos asociados con el hecho de estar por encima o por debajo del peso saludable.
      - Determinar el peso corporal ideal del individuo.
      - Desarrollar con el individuo un método para llevar un registro diario de ingesta, sesiones de ejercicio y/o cambios en el peso corporal.
  - [1280] Ayuda para disminuir el peso.
    - Actividades:
      - Determinar con el paciente la cantidad de pérdida de peso deseada.
      - Pesar al paciente semanalmente.
      - Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía.
      - Ayudar a ajustar las dietas al estilo de vida y nivel de actividad.
  - [4360] Modificación de la conducta.
    - Actividades:
      - Ayudar al paciente a identificar sus puntos fuertes y reforzarlos.
      - Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por otros deseables.
      - Desarrollar un programa de cambio de conducta.
      - Realizar un seguimiento de refuerzo a largo plazo.
Déficit de volumen de líquidos r/c ingesta insuficiente de líquidos (fc) m/p mucosa oral y piel ligeramente deshidratadas.
- Objetivos:
  - Objetivo final:
    - El paciente no presentará déficit de volumen de líquidos en el plazo de 1 semana siguiendo una ingesta de líquidos en torno a los 2-2,5 L/día.
  - Objetivos específicos:
    - En el plazo de 2 días, el paciente tendrá los conocimientos necesarios sobre la ingesta de líquidos diaria recomendada.
    - En el plazo de 4 días, el paciente habrá aumentado la ingesta de líquidos hasta los 2 L/día.
- Resultados NOC:
  - [0601] Equilibrio hídrico.
    - Indicadores:
      - [060107] Entradas y salidas diarias equilibradas (Escala 1-5: 1=Gravemente comprometido; 2=Sustancialmente comprometido; 3=Moderadamente comprometido; 4=Levemente comprometido; 5=No comprometido).
      - [060115] Sed (Escala 1-5: 1=Grave; 2=Sustancial; 3=Moderado; 4=Leve; 5=Ninguno).
      - [060116] Hidratación cutánea (Escala 1-5: 1=Gravemente comprometido; 2=Sustancialmente comprometido; 3=Moderadamente comprometido; 4=Levemente comprometido; 5=No comprometido).
      - [060117] Humedad de membranas mucosas (Escala 1-5: 1=Gravemente comprometido; 2=Sustancialmente comprometido; 3=Moderadamente comprometido; 4=Levemente comprometido; 5=No comprometido).
  - [0602] Hidratación.
    - Indicadores:
      - [60201] Turgencia cutánea (Escala 1-5: 1=Gravemente comprometido; 2=Sustancialmente comprometido; 3=Moderadamente comprometido; 4=Levemente comprometido; 5=No comprometido).
      - [60202] Membranas mucosas húmedas (Escala 1-5: 1=Gravemente comprometido; 2=Sustancialmente comprometido; 3=Moderadamente comprometido; 4=Levemente comprometido; 5=No comprometido).
      - [60205] Sed (Escala 1-5: 1=Grave; 2=Sustancial; 3=Moderado; 4=Leve; 5=Ninguno).
      - [60215] Ingesta de líquidos (Escala 1-5: 1=Gravemente comprometido; 2=Sustancialmente comprometido; 3=Moderadamente comprometido; 4=Levemente comprometido; 5=No comprometido).
  - [1621] Conducta de adhesión: dieta saludable.
    - Indicadores:
      - [162115] Equilibra la ingesta y la eliminación de líquidos (Escala 1-5: 1=Nunca demostrado; 2=Raramente demostrado; 3=A veces demostrado; 4=Frecuentemente demostrado; 5=Siempre demostrado).
      - [162116] Mantiene la hidratación (Escala 1-5: 1=Nunca demostrado; 2=Raramente demostrado; 3=A veces demostrado; 4=Frecuentemente demostrado; 5=Siempre demostrado).
  - [1854] Conocimiento: dieta saludable.
    - Indicadores:
      - [185404] Ingesta de líquidos adecuada a las necesidades metabólicas (Escala 1-5: 1= Ningún conocimiento; 2=Conocimiento escaso; 3=Conocimiento moderado; 4=Conocimiento sustancial; 5=Conocimiento extenso).
- Intervenciones NIC:
  - [4120] Manejo de líquidos.
    - Actividades:
      - Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
      - Vigilar el estado de hidratación.
      - Favorecer la ingesta oral.
      - Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas.
  - [4130] Monitorización de líquidos.
    - Actividades:
      - Determinar si el paciente presenta sed o síntomas de alteraciones de los líquidos.
      - Explorar la turgencia cutánea pellizcando con suavidad el tejido sobre un área ósea como la mano o la espinilla, manteniendo la presión un segundo y liberándolo.
      - Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.
      - Observar el color, cantidad y gravedad específica de la orina.
  - [4360] Modificación de la conducta.
    - Actividades:
      - Ayudar al paciente a identificar sus puntos fuertes y reforzarlos.
      - Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por otros deseables.
      - Desarrollar un programa de cambio de conducta.
      - Realizar un seguimiento de refuerzo a largo plazo.
  - [5614] Enseñanza: dieta prescrita.
    - Actividades:
      - Evaluar el nivel actual de los conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita.
      - Explicar el propósito del seguimiento de la dieta para la salud general.
Deterioro de la comunicación verbal r/c alto grado de estrés/ansiedad (fp) m/p verbalización poco clara.
- Objetivos:
  - Objetivo final:
    - El paciente no presentará un deterioro de la comunicación verbal en el plazo de 2 semanas llevando a cabo una verbalización clara.
  - Objetivos específicos:
    - En el plazo de 5 días, el paciente habrá relacionado el grado de estrés/ansiedad con la verbalización poco clara.
    - En el plazo de 10 días, el paciente hablará más despacio.
- Resultados NOC:
  - [0902] Comunicación.
    - Indicadores:
      - [090207] Dirige el mensaje de forma apropiada (Escala 1-5: 1=Gravemente comprometido; 2=Sustancialmente comprometido; 3=Moderadamente comprometido; 4=Levemente comprometido; 5=No comprometido).
      - [090208] Intercambia mensajes con los demás (Escala 1-5: 1=Gravemente comprometido; 2=Sustancialmente comprometido; 3=Moderadamente comprometido; 4=Levemente comprometido; 5=No comprometido).
  - [0907] Elaboración de la información.
    - Indicadores:
      - [090703] Verbaliza un mensaje coherente (Escala 1-5: 1=Gravemente comprometido; 2=Sustancialmente comprometido; 3=Moderadamente comprometido; 4=Levemente comprometido; 5=No comprometido).
      - [090704] Muestra procesos del pensamiento organizados (Escala 1-5: 1=Gravemente comprometido; 2=Sustancialmente comprometido; 3=Moderadamente comprometido; 4=Levemente comprometido; 5=No comprometido).
  - [1204] Equilibrio emocional.
    - Indicadores:
      - [120405] Muestra concentración (Escala 1-5: 1=Nunca demostrado; 2=Raramente demostrado; 3=A veces demostrado; 4=Frecuentemente demostrado; 5=Siempre demostrado).
      - [120406] Conversa a un ritmo moderado (Escala 1-5: 1=Nunca demostrado; 2=Raramente demostrado; 3=A veces demostrado; 4=Frecuentemente demostrado; 5=Siempre demostrado).
  - [1212] Nivel de estrés.
    - Indicadores:
      - [121213] Inquietud (Escala 1-5: 1=Grave; 2=Sustancial; 3=Moderado; 4=Leve; 5=Ninguno).
      - [121217] Disminución de la atención a detalles (Escala 1-5: 1=Grave; 2=Sustancial; 3=Moderado; 4=Leve; 5=Ninguno).
- Intervenciones NIC:
  - [4920] Escucha activa.
    - Actividades:
      - Mostrar interés por el paciente.
      - Hacer preguntas o afirmaciones que animen a expresar pensamientos, sentimientos y preocupaciones.
      - Utilizar la comunicación no verbal para facilitar la comunicación.
      - Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación.
  - [4976] Mejorar la comunicación: déficit del habla.
    - Actividades:
      - Instruir al paciente para que hable despacio.
      - Repetir lo que dice el paciente para asegurar la precisión.
      - Modificar el entorno para minimizar el exceso de ruido y disminuir el estrés emocional.
      - Ajustar el estilo de comunicación para cubrir las necesidades del paciente.
  - [5270] Apoyo emocional.
    - Actividades:
      - Comentar la experiencia emocional con el paciente.
      - Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
  - [5820] Disminución de la ansiedad.
    - Actividades:
      - Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
      - Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
      - Permanecer con el paciente para promover seguridad y reducir el miedo
      - Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
Conocimientos deficientes r/c no mostrar interés en adquirir la información necesaria (fc, fp) m/p conductas inadecuadas (no estar dispuesto a conocer sus patologías y tratamientos).
- Objetivos:
  - Objetivo final:
    - El paciente mostrará interés constante en adquirir la información necesaria acerca de sus patologías y tratamientos mediante la formulación de preguntas y comprensión de las respuestas por parte del personal de Enfermería en el plazo de 2 meses.
  - Objetivos específicos:
    - En el plazo de 1 semana, el paciente habrá preguntado acerca de 2 de sus patologías y tratamientos
    - En el plazo de 2 semanas, el paciente sabrá explicar la causa y tratamiento de al menos 5 patologías
- Resultados NOC:
  - [1600] Conducta de adhesión.
    - Indicadores:
      - [160001] Pregunta cuestiones (Escala 1-5: 1=Nunca demostrado; 2=Raramente demostrado; 3=A veces demostrado; 4=Frecuentemente demostrado; 5=Siempre demostrado).
      - [160004] Contrapesa los riesgos y los beneficios de la conducta sanitaria (Escala 1-5: 1=Nunca demostrado; 2=Raramente demostrado; 3=A veces demostrado; 4=Frecuentemente demostrado; 5=Siempre demostrado).
  - [1603] Conducta de búsqueda de la salud.
    - Indicadores:
      - [160308] Realiza la conducta sanitaria prescrita (Escala 1-5: 1=Nunca demostrado; 2=Raramente demostrado; 3=A veces demostrado; 4=Frecuentemente demostrado; 5=Siempre demostrado).
      - [160313] Obtiene ayuda de un profesional sanitario (Escala 1-5: 1=Nunca demostrado; 2=Raramente demostrado; 3=A veces demostrado; 4=Frecuentemente demostrado; 5=Siempre demostrado).
  - [1803] Conocimiento: proceso de la enfermedad.
    - Indicadores:
      - [180307] Signos y síntomas de la enfermedad (Escala 1-5: 1= Ningún conocimiento; 2=Conocimiento escaso; 3=Conocimiento moderado; 4=Conocimiento sustancial; 5=Conocimiento extenso).
      - [180309] Complicaciones potenciales de la enfermedad (Escala 1-5: 1= Ningún conocimiento; 2=Conocimiento escaso; 3=Conocimiento moderado; 4=Conocimiento sustancial; 5=Conocimiento extenso).
  - [1808] Conocimiento: medicación.
    - Indicadores:
      - [180802] Nombre correcto de la medicación (Escala 1-5: 1= Ningún conocimiento; 2=Conocimiento escaso; 3=Conocimiento moderado; 4=Conocimiento sustancial; 5=Conocimiento extenso).
      - [180810] Uso correcto de la medicación prescrita (Escala 1-5: 1= Ningún conocimiento; 2=Conocimiento escaso; 3=Conocimiento moderado; 4=Conocimiento sustancial; 5=Conocimiento extenso).
      - [180819] Efectos terapéuticos de la medicación (Escala 1-5: 1= Ningún conocimiento; 2=Conocimiento escaso; 3=Conocimiento moderado; 4=Conocimiento sustancial; 5=Conocimiento extenso).
      - [180820] Efectos adversos de la medicación (Escala 1-5: 1= Ningún conocimiento; 2=Conocimiento escaso; 3=Conocimiento moderado; 4=Conocimiento sustancial; 5=Conocimiento extenso).
- Intervenciones NIC:
  - [4360] Modificación de la conducta.
    - Actividades:
      - Ayudar al paciente a identificar sus puntos fuertes y reforzarlos
      - Animar al paciente a que examine su propia conducta
      - Desarrollar un programa de cambio de conducta
      - Realizar un seguimiento de refuerza a largo plazo
  - [4480] Facilitar la autorresponsabilidad.
    - Actividades:
      - Comentar con el paciente el grado de responsabilidad del estado de salud actual.
      - Determinar si el paciente tiene conocimientos adecuados acerca del estado de los cuidados de salud.
      - Fomentar la independencia, pero ayudar al paciente cuando no pueda realizar la acción dada.
      - Comentar las consecuencias de no asumir las responsabilidades propias.
  - [5520] Facilitar el aprendizaje.
    - Actividades:
      - Comenzar la instrucción sólo después de que el paciente demuestre estar preparado para aprender.
      - Ajustar la instrucción al nivel de conocimientos y comprensión del paciente
      - Explicar la terminología que no sea familiar.
      - Fomentar la participación activa del paciente.
  - [5602] Enseñanza: proceso de enfermedad.
    - Actividades:
      - Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
      - Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y fisiología, según cada caso.
      - Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, según corresponda.
      - Describir el fundamento de las recomendaciones del control/terapia/fundamento.
  - [5616] Enseñanza: medicamentos prescritos.
    - Actividades:
      - Informar al paciente tanto del nombre genérico como del comercial de cada medicamento.
      - Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.
      - Instruir al paciente acerca de la posología, vía y duración de los efectos de cada medicamento.
      - Instruir al paciente acerca de los posibles efectos adversos de cada medicamento^6,7,8.

EVALUACIÓN

En relación con los problemas de colaboración (PC), los edemas fueron disminuyendo progresivamente hasta ser dado de alta, mientras se administraba Furosemida 2mg IV junto con otras medidas; la disnea se trató mediante oxigenoterapia con gafas nasales a 2L entre otras medidas(excepto los 2 últimos días que se retiró debido a una oxigenación del 95%); el dolor se controló con la administración mixta de Paracetamol 1000 mg IV (1-1-1-) y Metamizol Magnésico 2 mg IV (1-1-1); la infección se solucionó con Fosfomicina 500 mg VO a las 2 semanas; y la UPP de grado II en el Maléolo Medial del Tobillo Derecho consiguió una cicatrización y reepitelización satisfactoria en 3 semanas mediante la fórmula de SF + Povidona Yodada + Apósito de espuma de poliuretano adhesivo de 10×10 + taloneras.

En relación con las complicaciones potenciales (CP), sí que aparecieron los siguientes: hiperglucemia, que se trató con la administración de una mayor dosis de Insulina de acción rápida/Actrapid; hipotensión ortostática, por lo que hubo que sentarse rápidamente al paciente en el sillón; y obstrucción del catéter venoso periférico, razón por la cual se procedió a retirar dicha vía e insertar otra distinta. Afortunadamente, no aparecieron el resto de posibles complicaciones potenciales: hipoglucemia; broncoaspiración; hemorragia/hematoma; deshidratación; flebitis; extravasación; taquicardia; bradicardia; parada cardio-respiratoria.

En base a los diagnósticos enfermeros de autonomía, el de eliminación fecal/urinaria: suplencia total, no presentó ningún cambio durante toda la estancia hospitalaria. Sin embargo, el paciente permaneció ingresado 3 semanas, de las cuales la pauta de reposo absoluto se mantuvo 2 semanas, por lo que en la última semana se modificaron los diagnósticos restantes: movilización y mantenimiento de una buena postura: suplencia parcial, que quedó completamente eliminado (no apareció ninguna UPP más) porque el paciente no presentaba problemas de movilidad y, por tanto, el riesgo de aparición de UPP no era ni mucho menos semejante; e higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras: suplencia parcial, no necesitó llevarse a cabo en la cama, sino que pudo hacerse en la ducha.

Respecto a los diagnósticos enfermeros de independencia, los indicadores se volvieron a analizar, y se quedaron de la manera que figura en la hoja a continuación. Los diagnósticos que se consiguieron solucionar totalmente fueron: déficit de volumen de líquidos r/c ingesta insuficiente de líquidos (fc) m/p mucosa oral y piel ligeramente deshidratadas; y deterioro de la comunicación verbal r/c alto grado de estrés/ansiedad (fp) m/p verbalización poco clara; manifestándose una mejora tanto de la hidratación corporal visiblemente positiva, así como una capacidad de comunicación y de entendimiento clara. Los demás diagnósticos, consiguieron una notable mejoría en la salud del paciente, pero todavía deberán de ser totalmente conseguidos y analizados por el enfermero correspondiente de su centro de salud.

En resumen, y en términos de salud, evolucionó muy positivamente respecto a la fecha de ingreso, sin que se produjera ningún retroceso en su estado de salud.

BIBLIOGRAFÍA

Cerro Juncosa, A.; Bustamante, S.; Buesa, S. Procedimiento de Enfermería. Oxigenoterapia con gafas nasales, “Tubo en T” y mascarillas de oxígeno. Huesca: Hospital San Jorge; 2018.
Comité Técnico para Materiales de Heridas Crónicas. Guía de productos para la prevención y tratamiento de heridas crónicas. Zaragoza: Servicio Aragonés de Salud; 2017.
Geijo Bitrián, E.; Ballarín Aparicio, M. P. Procedimiento Control de Glucemia Capilar. Huesca: Hospital San Jorge; 2018.
García Benítez, M.; Ara Bretos, M. J.; Arce Osuna, C.; Ballarín Aparicio, M. P. Protocolo Cambios posturales en el paciente encamado. Huesca: Hospital San Jorge; 2017.
Benito Escabosa, M.; Bescós Lacambra, N. Procedimiento Higiene del paciente con ayuda parcial en cama. Huesca: Hospital San Jorge; 2019.
Luis Rodrigo, Mª T. Los diagnósticos enfermeros: Revisión crítica y guía práctica. Edición 9ª. Barcelona: Elsevier Masson; 2013.
Moorhead, S.; Swanson, E.; Johnson, M.; Maas, M. L. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) Medición de Resultados en Salud. Edición 6ª. Barcelona: Elsevier; 2018.
Butcher, H. K.; Bulechek, G. M.; Dochterman, J. M.; Wagner, C. M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Edición 7ª. Barcelona: Elsevier; 2018.
9.- Grupo Salmantino de Montaña. Escala de Glasgow. Grupo Salmantino de Montaña. 2013 [citado el 30 de octubre de 2020]. Disponible en: https://gsm.org.es/gsm/wp-content/subidas/2013/09/ESCALA-DE-GLASGOW.pdf
Sopena Apola, M.P. Escala de Norton de riesgo de úlceras por presión. 1987 [citado el 3 de noviembre de 2020]. Disponible en: https://www.ulceras.net/userfiles/files/norton.pdf
González, M. C. Escala de EVA. 2020 [citado el 3 de noviembre de 2020]. Disponible en:https://paraulcerasporpresion.com/cojines-antiescaras/escala-de-eva/
Downton, J. H. Escala de Riesgo de caídas. 2020[citado el 5 de noviembre de 2020]. Disponible en: http://campusvirtual.farmacoterapia-sanidadmadrid.org/CURSOS/logic/Consejeria_sanidad/osteoporosis/educacion_salud/pdf/EscaladeRiesgodecaidas.pdf
Katz; Barthel; Lawton; Brody; Pfeiffer; Yesavage; Tinetti; Downton; Zarit. Tablas de evaluación del paciente geriátrico. Madrid: Universidad Francisco Vitoria; 2016. Disponible en:https://www.editorialufv.es/wp-content/uploads/Tablas_libros_geriatria.pdf

ANEXOS

TABLA 1 MEDICACIÓN HABITUAL:

NOMBRE COMERCIAL	NOMBRE FARMACOLÓGICO	DOSIS	FORMA FARMACEÚTICA	VÍA DE ADMINISTRACIÓN	HORA DE TOMA
DUODART	TAMSULOSINA	0,4 (mg)	CÁPSULA	ORAL	0-0-1
NOVONORM	REPAGLINIDA	1 (mg)	COMPRIMIDO	ORAL	1-1-1
BRISTACOL	PRAVASTATINA	40 (mg)	COMPRIMIDO	ORAL	0-0-1
ULCERAL	OMEPRAZOL	20 (mg)	CÁPSULA	ORAL	1-0-0
PROGANDOL	DOXAZOSINA	8 (mg)	COMPRIMIDO	ORAL	1-0-0
SEGURIL	FUROSEMIDA	40 (mg)	COMPRIMIDO	ORAL	2-1-0
NEURONTIN	GABAPENTINA	300 (mg)	CÁPSULA	ORAL	1-0-1
NOCTAMID	LORMETAZEPAM	2 (mg)	COMPRIMIDO	ORAL	0-0-1
HIGROTONA	CLORTALIDONA	50 (mg)	COMPRIMIDO	ORAL	1/2-0-0
SINTROM	ACENOCUMAROL	–	COMPRIMIDO	ORAL	–
LANTUS	INSULINA GLARGINA	24 UI	PLUMA	SUBCUTÁNEA	24 UI-0-0
EFFERALGAN	PARACETAMOL	1000 (mg)	COMPRIMIDO EFERVESCENTE	ORAL	1-0-0
ULUNAR BREEZHALER	MALEATO DE INDACATEROL BROMURO DE GLICOPIRRONIO	85/43 (mcg)	POLVO PARA INHALACIÓN	INHALACIÓN	1-0-0
ATROVENT	BROMURO DE IPRATROPIO	20 (mcg)	POLVO PARA INHALACIÓN	INHALACIÓN	1-0-1
–	OXÍGENO	2 L	GAFAS NASALES	–	16 HORAS (MÍNIMO)

TRATAMIENTO MÉDICO PRESCRITO:

NOMBRE COMERCIAL	NOMBRE FARMACOLÓGICO	DOSIS	FORMA FARMACEÚTICA	VÍA DE ADMINISTRACIÓN	HORA DE TOMA
SEGURIL	FUROSEMIDA	20 (mg)	AMPOLLA	INTRAVENOSA	1-1-1
FOSFOCINA	FOSFOMICINA	500 (mg)	CÁPSULA	ORAL	1-1-1
–	PARACETAMOL	1000 (mg)	RECIPIENTE	INTRAVENOSA	1-1-1 (1º opción)
NOLOTIL	METAMIZOL MAGNÉSICO	2 (mg)	AMPOLLA	INTRAVENOSA	1-1-1 (2º opción /rescate)
CLEXANE	ENOXAPARINA SÓDICA	40 (mg)	JERINGA	SUBCUTÁNEA	1-0-1
ACTRAPID	INSULINA SOLUBLE NEUTRA	–	RECIPIENTE	SUBCUTÁNEA	1-1-1
–	OXÍGENO	2 L	GAFAS NASALES	–	24 HORAS