Caso clínico. Proceso de atención de enfermería en paciente con fractura costal

2 abril 2023

AUTORES

Cristina Elorza González. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
Cristina Pilar Gracia Cotore. Graduada en Enfermería en la Universidad Autónoma de Barcelona. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
Marta Pérez Llamazares. Graduada en Enfermería por la Universidad de León. Enfermera en el servicio aragonés de salud.
María Becerril Tabuenca. Graduada en Enfermería en la Universidad de Lleida. Enfermera en el Servicio Aragonés de la Salud.
Ana Delgado Allué. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
Irene Delgado Catalán. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Las fracturas costales son las lesiones más comunes en los traumatismos que afectan al tórax. Aunque en su mayoría no son graves, es de vital importancia valorar y descartar la presencia de lesiones que podrían suponer un riesgo vital al no ser diagnosticadas y tratadas de manera correcta. A continuación, se desarrolla un proceso de atención de enfermería de una mujer de 68 años que acude al servicio de urgencias tras caída y refiriendo dolor torácico. Se realiza la valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson junto con la identificación y desarrollo de diagnóstico NANDA, NIC, NOC.

PALABRAS CLAVE

Proceso de enfermería, fractura-luxación, costilla, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Rib fractures are the most common traumatic injuries affecting the thorax. Although most of them are not serious, it is vitally important to assess and rule out the presence of injuries that could pose a vital risk if they are not diagnosed and treated correctly. Below is a nursing care process for a 68-year-old woman who comes to the emergency department after a fall and complains of chest pain. The assessment of the 14 needs of Virginia Henderson is carried out together with the identification and development of the NANDA, NIC, NOC diagnosis.

KEY WORDS

Nursing process, fracture dislocation, rib, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

Dependiendo de lo grave que haya sido el traumatismo y el cuadro clínico que se presente podemos hablar de tres tipos:

Traumatismos torácicos.
Traumatismos torácicos que cursan con insuficiencia respiratoria aguda.
Traumatismos torácicos que están asociados a un cuadro de shock pudiendo ir o no acompañados de insuficiencia respiratoria aguda.

Si estamos ante alguno de estos tres tipos la valoración y diagnóstico tiene que ser lo más rápida posible para descartar cualquier patología más grave como podrías ser neumotórax, lesiones pulmonares y/o abdominales… etc., siendo lo ideal el realizar el ABCDE del politraumatizado.

Estas lesiones son muy dolorosas y pueden causar molestias, entre ellas la dificultad para respirar o la movilización. Hay que tener en cuenta que los traumatismos de la pared torácica pueden llegar a mantener el dolor de 4 a 8 semanas dependiendo de la gravedad del traumatismo. Es importante mantener chequeos periódicos para así poder establecer una pauta de analgesia correcta, mantener y comprobar una ventilación adecuada, tos eficaz e incluso poder realizar a su debido tiempo y según lo permita la lesión fisioterapia respiratoria^1,2.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 68 años que acude a urgencias tras caída, refiriendo dolor costal al respirar, al realizar movimientos y a la palpación. La paciente comenta que ha tomado Enantyum 25 mg vía oral, sin conseguir mejoría. Comenta que, al tumbarse, sentarse o cambiar de postura aumenta la punzada del dolor. Indica que se ha asustado mucho, y que le da la “sensación” de que no respira del todo bien.

No refiere antecedentes personales de interés, IQ: 2 cesáreas. Sin alergias medicamentosas conocidas.

Tras ser triada se pasa a sala para exploración general:

Mujer consciente, orientada y colaboradora. Eupneica. Se comenta con la paciente como se ha golpeado al caer, e indica que se ha tropezado, y golpeado contra un mueble en la parte derecha del tórax.

Se toman constantes vitales:

TA: 106/76 mmHg.
FC: 75 lpm.
Saturación O2%: 96%.
Temperatura: 36’1ºC.
Peso: 62,5 kg.
Talla: 169 cm.

Tras exploración, se le canaliza Abbocath del nº20 en mano derecha, y se extrae analítica de sangre, en la cual no se objetiva ninguna alteración. Se realiza ECG, en el cual no hay alteración. Se realiza radiografía de tórax, en la cual se objetivan 2 pequeñas fracturas costales.

El tratamiento que recibe durante su estancia en urgencias es Nolotil 2gr IV. Tras realización de radiografía de tórax, comenta que le han hecho daño al posicionarse y que el dolor no cede, por lo que se comenta con el médico de urgencias quién prescribe Tramadol 50mg IV+ 10 mg de Primperan IV.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Durante el tiempo que permanece en urgencias, se realiza valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson.

OXIGENACIÓN. Saturación basal de 96%, ventila sin problema y no es necesario aporte de oxígeno, mantiene buena saturación. Comenta que presenta dolor al respirar.
NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN. Dieta equilibrada. Se comenta a la paciente que es recomendable aumentar los líquidos y fibra en su dieta, ya que debido al dolor producido por la fractura su actividad diaria disminuirá.
ELIMINACIÓN. Diuresis mantenidas. Realiza deposición cada 2 días, refiere aspecto normal.
MOVIMIENTO. Es autónoma en su vida diaria, pero comenta que debido al dolor no puede estar recostada del lado derecho, y a la hora de moverse de una cama a una silla le cuesta esfuerzo, ya que siente punzada de dolor. Habrá que tener cuenta como facilitar los traslados, ayudarla a encontrar la mejor postura para favorecer la ventilación y cómo adaptarse a su rutina con la patología.
SUEÑO Y DESCANSO. Comenta que no tiene problemas para conciliar el sueño, pero deberemos tener en cuenta que a causa del dolor que le puede ocasionar la patología actual, tendrá dificultades para conciliar el sueño.
VESTIRSE Y DESVESTIRSE. Es autónoma en su vida diaria, pero comenta que, tras la caída, ha precisado ayuda para cambiarse de ropa, ya que, al elevar y extender brazo derecho, sentía dolor.
TERMORREGULACIÓN. Sin alteraciones
HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL. Aspecto limpio y aseado. Integridad cutánea, piel hidratada y normotermia. Se comenta con la paciente la posible aparición de hematomas tras la contusión. Vigilar el tamaño.
COMUNICACIÓN. Sin alteraciones.
SEGURIDAD. Es importante que sepamos valorar bien el dolor que presenta la paciente, gestos o muecas que lo expresen. Valorar la ventilación ya que el dolor costal se puede agravar con la tos y la inspiración.
CREENCIAS Y VALORES. Católica.
AUTORREGULACIÓN. No hay alteraciones.
OCIO. Comenta que realiza pilates 3 veces por semana.
APRENDIZAJE. No hay alteraciones.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA³, NOC⁴, NIC⁵

NANDA: Dominio 12/Clase 1 (00132) Dolor agudo “Definición Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor); aparición repentina o lenta de cualquier intensidad desde leve a grave con un final anticipado o predecible, y con una duración inferior a 3 meses” r/c agente de daño biológico m/p Comportamiento expresivo, expresión facial de dolor y posicionamiento para aliviar el dolor³.
1. NOC: (2102) Nivel de dolor⁴.
  1. Indicadores:
    - (210201) Dolor referido.
    - (210217) Gemidos y gritos.
    - (210206) Expresiones faciales de dolor.
    - (210224) Muecas de dolor.
    - (210209) Tensión muscular.
  2. NIC relacionado: (1410) Manejo del dolor: agudo⁵.
    - Actividades:
      - Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan.
      - Identificar la intensidad del dolor durante los movimientos en las actividades de recuperación. (p. ej., tos y respiración profunda, deambulación, transferencia a una silla.)
      - Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición válida y fiable apropiada a la edad y a la capacidad de comunicación.
      - Observar si hay indicios no verbales de incomodidad, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
      - Preguntar al paciente sobre el nivel de dolor que permita su comodidad y tratar apropiadamente, intentando mantenerlo en un nivel igual o inferior.
2. NOC: (01605) Control del dolor⁴.
  1. Indicadores:
    - (160505) Utiliza analgésicos como se recomienda.
    - (160515) Obtiene información sobre el control del dolor.
    - (160516) Describe el dolor.
    - (160518) Establece los objetivos para el alivio del dolor con el profesional sanitario.
  2. NIC relacionado: (2210) Administración de analgésicos⁵.
    - Actividades:
      - Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
      - Determinar el nivel actual de comodidad y el nivel de comodidad deseado del paciente utilizando una escala de medición del dolor apropiada.
      - Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
      - Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
NANDA: Dominio 4/Clase 4(00032) Patrón de respiración ineficaz “Inspiración y / o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.” r/c dolor y fatiga m/p hipoventilación³.
1. NOC: (0415) Estado respiratorio⁴.
  1. Indicadores
    - (041503) Profundidad de la inspiración.
    - (041507) Capacidad vital
    - (041532) Vías aéreas permeables.
    - (041531) Tos.
  2. NIC relacionado: (3390) Ayuda a la ventilación⁵.
    - Actividades:
      - Colocar al paciente de forma que se alivie la disnea.
      - Ayudar en los frecuentes cambios de posición, según corresponda.
      - Colocar a la paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar la cabecera de la cama y colocar una mesa encima de la cama en la que pueda apoyarse el paciente)
      - Fomentar una respiración lenta y profunda, cambios posturales y tos.
      - Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación.
      - Enseñar técnicas de respiración según corresponda.
2. NOC: (0410) Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias⁴.
  1. Indicadores
    - (041004) Frecuencia respiratoria.
    - (041012) Capacidad de eliminar secreciones.
    - (041019) Tos.
    - (041020) Acumulación de esputos.
  2. NIC relacionado: (3140) Manejo de la vía aérea⁵.
    - Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.
    - Regular la ingesta de líquidos para optimizar el equilibrio hídrico.
    - Enseñar a toser de manera efectiva.
    - Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios.
NANDA: Dominio 4/Clase 2 (00085) Movilidad física deteriorada. “Limitación en el movimiento independiente y decidido del cuerpo o de una o más extremidades.” r/c dolor, disminución de la tolerancia a la actividad y renuencia a iniciar el movimiento m/p expresa malestar, disminución del rango de moviento y movimiento lento³.
1. NOC: (0208) Movilidad⁴.
  1. Indicadores
    - (020803) Movimiento muscular.
    - (020802) Mantenimiento de la posición corporal.
    - (020805) Realización del traslado.
  2. NIC relacionado: (1806) Ayuda con el autocuidado: transferencia⁵.
    - Actividades:
      - Determinar la capacidad actual del paciente para trasladarse por sí mismo (p. ej., nivel de movilidad, limitaciones del movimiento, resistencia, capacidad de ponerse en pie y cargar peso, inestabilidad médica u ortopédica, nivel de consciencia, capacidad para colaborar, capacidad para entender instrucciones).
      - Elegir técnicas de traslado que sean adecuadas para el paciente.
      - Enseñar al paciente todas las técnicas adecuadas con el objetivo de alcanzar el nivel máximo de independencia.
      - Enseñar al individuo el uso de ayudas ambulatorias (p. ej., muletas, silla de ruedas, andadores, barra de trapecio, bastón).
      - Identificar los métodos para evitar lesiones durante el traslado.
2. NOC. (0204) Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas⁴.
  1. Indicadores
    - (020413) Fractura ósea.
    - (020419) congestión pulmonar.
    - (020420) efectividad de la tos.
    - (020421) capacidad vital.
  2. NIC relacionado: (5612) Enseñanza: ejercicio prescrito⁵.
    - Actividades:
      - Evaluar las limitaciones fisiológicas y psicológicas del paciente, así como su condición y nivel cultural.
      - Ayudar al paciente a marcarse objetivos para una aumento lento y constante del ejercicio.
      - Enseñar al paciente el uso de analgésicos y métodos alternativos para el control del dolor antes del ejercicio.
      - Remitir al paciente al fisioterapeuta, terapeuta ocupacional o fisiólogo deportivo según corresponda.

CONCLUSIÓN

Tras haber sido realizada la valoración y exploración de la paciente, y una vez administrado el tratamiento en urgencias, se decide mantener a la paciente en sala de observación para seguimiento y evolución. Al no haber incidencias, tratarse de un trauma leve, y no presentar complicaciones, se le da el alta a domicilio. Se realiza educación para la salud sobre patología y se comenta su seguimiento por equipo de atención primaria.

BIBLIOGRAFÍA

Humanes VC. Recomendaciones y ejercicios respiratorios para fractura costal [Internet]. NEUMOFISIO. 2022 [citado el 1 de marzo de 2023]. Disponible en: https://neumofisio.com/ejercicios-fractura-costal/
Asepeyo. Manejo de las fracturas costales [Internet]. Asepeyo salud. 2021 [cited 2023 Mar 2]. Available from: https://salud.asepeyo.es/profesionales/manejo-de-las-fracturas-costales/
NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. Elsevier; 2021.
Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud, Barcelona: Elsevier; 2019.
Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Barcelona: Elsevier; 2019.