Caso clínico. Proceso de atención de enfermería en paciente con migraña de aura

AUTORES

1. Cristina Elorza González. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
2. Cristina Pilar Gracia Cotore. Graduada en Enfermería en la Universidad Autónoma de Barcelona. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
3. Marta Pérez Llamazares. Graduada en Enfermería por la Universidad de León. Enfermera en el servicio aragonés de Salud.
4. María Becerril Tabuenca. Graduada en Enfermería en la Universidad de Lleida. Enfermera en el Servicio Aragonés de la Salud.
5. Ana Delgado Allué. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
6. Irene Delgado Catalán. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La migraña es una afección neurológica que se caracteriza por episodios de dolor al que se le pueden asociar síntomas físicos y neurológicos. Es una enfermedad crónica que afecta alrededor de un 12% de la población en todo el mundo. Los grupos más susceptibles que suelen padecer migrañas son las mujeres (generalmente antes de la desaparición de la menstruación), personas con antecedentes familiares de migraña y personas con antecedentes médicos como epilepsia, ansiodepresión e insomnio. Aunque no hay que olvidar que cualquier persona, incluidos varones y niños pueden padecerla^1,2. A continuación se desarrolla proceso de atención de enfermería a una mujer de 28 años que acude al servicio de urgencias refiriendo cuadro de cefalea intensa de 4 horas de duración que no cede pese a antiinflamatorio y analgesia. Se realiza la valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson junto con la identificación y desarrollo de diagnóstico NANDA, NIC, NOC.

PALABRAS CLAVE

Migraña con aura, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Migraine is a neurological condition characterized by episodes of pain that can be associated with physical and neurological symptoms. It is a chronic disease that affects around 12% of the population worldwide. The most susceptible groups that tend to suffer from migraines are women (generally before the disappearance of menstruation), people with a family history of migraine and people with a medical history such as epilepsy, anxiety-depression and insomnia. Although we must not forget that anyone, including men and children, can suffer from it. Next, the nursing care process is developed for a 28-year-old woman who comes to the emergency department referring to a 4-hour-long intense headache that does not subside despite anti-inflammatory and analgesia. The assessment of the 14 needs of Virginia Henderson is carried out together with the identification and development of the NANDA, NIC, NOC diagnosis.

KEY WORDS

Migraine with aura, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

La migraña es una afección neurológica que se caracteriza por episodios de dolor al que se le pueden asociar síntomas físicos y neurológicos. Es una enfermedad crónica que afecta alrededor de un 12% de la población en todo el mundo. Los grupos más susceptibles que suelen padecer migrañas son las mujeres (generalmente antes de la desaparición de la menstruación), personas con antecedentes familiares de migraña y personas con antecedentes médicos como epilepsia, ansiodepresión e insomnio. Aunque no hay que olvidar que cualquier persona, incluidos varones y niños pueden padecerla^1,2.

En este caso, hablaremos de las migrañas con aura. El aura es un conjunto de síntomas neurológicos que suele aparecer antes del inicio del dolor de la migraña en el 20-30% de los casos. El aura suele tener una duración de menos de una hora y es debida a un conjunto de alteraciones temporales que se producen en el cerebro antes y durante la crisis del dolor. Los síntomas del aura son trastornos sensitivos, visuales, del lenguaje y otros síntomas del SNC menos conocidos^1,2.

Los episodios de migraña según la aparición se clasifican como episódicas (sufre menos de 15 días de dolor al mes) o crónica (sufre más de 15 días de dolor al mes). No tienen una causa, solo sabemos que es una alteración cerebral neurovascular y que los factores genéticos y hormonales hacen que unas personas sean más susceptibles que otras^1,2.

Los desencadenantes más habituales son el sueño alterado, el estrés y la ansiedad, los cambios hormonales, la cafeína, el ayuno y la hipoglucemia, la deshidratación, los cambios de tiempo, olores fuertes, algunas comidas y bebidas, algunas medicinas, otros dolores concomitantes. Existen medidas farmacológicas y no farmacológicas para el tratamiento de dicha enfermedad. También existen tratamientos preventivos^1,2.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 28 años que acude a urgencias refiriendo cuadro de cefalea intensa de unas 4-5 horas de evolución. Indica que el cuadro inicia con “moscas” en el campo de visión unido a distorsión con una duración de unos 20 minutos, que cede voluntariamente; tras ello comenta inicio de paresia en el brazo izquierdo, que tras 30 minutos de duración cede, pero comienza el dolor en cuenca ocular izquierda que se irradia al resto del cráneo como si de un “casco” se tratase. El paciente comenta que ha tomado Enantyum 25mg comprimido, sin conseguir mejoría. Comenta que al tumbarse aumenta la punzada del dolor y la presencia de náuseas.

No refiere antecedentes personales de interés, IQ de apendicectomía. Sin alergias medicamentosas conocidas.

Tras ser triada se pasa a sala para exploración general:

Mujer consciente, orientada y colaboradora. Eupneica. Sin signos de deshidratación ni mala perfusión. Se realiza examen neurológico, siendo negativo y descartando otras patologías. Se toman constantes vitales:

• TA: 115/66 mmHg.
• FC:63 lpm.
• Saturación O2%: 97%.
• Temperatura: 35’7ºC.
• Peso: 60kg.
• Talla: 175cm.

Tras exploración, se le canaliza Abbocath del nº18 en antebrazo derecho, y se extrae analítica de sangre. A la espera de resultados, se le dice que espere en la sala. Se le administra tratamiento pautado por facultativo, integrado por GN a 1lx’, Omeprazol 40 mg, Droal 10mg, Metilprednisolona 40mg y Primperan 10mg IV. Se deja la luz de la sala apagada. Tras administrar tratamiento persistió dolor, por lo cual se administra analgesia IV. Se comenta con la paciente que, si no cede, avise.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Durante el tiempo que permanece en urgencias, se realiza valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson.

1. OXIGENACIÓN. Saturación basal de 98%, aun así, se colocan GN a 2lx’ por mejorar perfusión.
2. NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN. Comenta que, por estrés en su trabajo, a veces no lleva la mejor alimentación posible. Al referir náuseas y dolor, comenta que no tiene apetito, pero que dentro de su rutina habitual no hay alteración.
3. ELIMINACIÓN. Diuresis mantenida. Refiere deposiciones normales cada 2-3 días.
4. MOVIMIENTO. Autónomo. Refiere que con la paresia leve limitación, pero que ha sido pasajero.
5. SUEÑO Y DESCANSO. Comenta que a veces le cuesta conciliar el sueño, y que no suele ser reparador.
6. VESTIRSE Y DESVESTIRSE. Autónoma para la ABVD en su día a día, ahora debido a dolor, precisa un poco de ayuda.
7. TERMORREGULACIÓN. No alterado.
8. HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL. Aspecto limpio y aseado. No hay alteración de la Integridad cutánea. Valorar si precisa ayuda para realizar higiene personal.
9. COMUNICACIÓN. Se comunica sin problemas.
10. SEGURIDAD. Autónoma, valorar si debido a alteraciones visuales o físicas de la propia aura hay riesgo de lesiones o caídas.
11. CREENCIAS Y VALORES. No comenta nada al respecto.
12. AUTORREGULACIÓN. Trabaja como maestra de infantil.
13. OCIO. Activo, realiza deporte 2 veces por semana.
14. APRENDIZAJE. Enseñar pautas sobre el proceso de enfermedad.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA³, NOC⁴, NIC⁵

NANDA: Dominio 12/clase 1 (00132) Dolor agudo “Definición Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor); aparición repentina o lenta de cualquier intensidad desde leve a grave con un final anticipado o predecible, y con una duración inferior a 3 meses” r/c agente de daño biológico m/p Comportamiento expresivo, expresión facial de dolor y posicionamiento para aliviar el dolor³.

1. 1. NOC: (2102) Nivel de dolor⁴.
      1. Indicadores:
         • (210201) Dolor referido.
         • (210206) Expresiones faciales de dolor.
         • (210215) Pérdida del apetito.
         • (210227) Náuseas.
      2. NIC relacionado: (1410) Manejo del dolor: agudo⁵.
         • Actividades:
           • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan.
           • Observar si hay indicios no verbales de incomodidad, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
           • Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se agrave o antes de las actividades que lo inducen.
           • Preguntar al paciente sobre el nivel de dolor que permita su comodidad y tratar apropiadamente, intentando mantenerlo en un nivel igual o inferior.
   2. NOC: (01605) Control del dolor⁴.
      1. Indicadores:
         • (160510) Utiliza un diario para apuntar síntomas de dolor.
         • (160505) Utiliza analgésicos como se recomienda.
         • (160509) Reconoce los síntomas asociados del dolor.
         • (160525) Realiza técnicas efectivas para la reducción del estrés.
         • (160511) Refiere dolor controlado.
      2. NIC relacionado: (1800) Ayuda con el autocuidado⁵.
         • Actividades:
           • Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.
           • Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al novel de capacidad.
           • Establecer una rutina de actividades de autocuidado.

NANDA: Dominio 12/clase 1(00134) Náusea “Un fenómeno subjetivo de una sensación desagradable en la parte posterior de la garganta y el estómago, que puede resultar en vómitos o no.” r/c estímulos sensoriales m/p sensación de náuseas³.

1. 1. NOC: (2107) Severidad de las náuseas y los vómitos⁴.
      1. Indicadores:
         • (210701) Frecuencia de las náuseas.
         • (210702) Intensidad de las náuseas.
         • (210703) Angustia por las náuseas.
         • (210706) Angustia por las arcadas.
      2. NIC relacionado: (1450) Manejo de las náuseas⁵.
         • Realizará una valoración completa de las náuseas, incluyendo la frecuencia, la duración, la intensidad y los factores desencadenantes, utilizando herramientas como un diario de autocuidado, una escala visual analógica, las Escalas Descriptivas de Duke y el índice de Rhodes de náuseas y vómitos.
         • Evaluar el efecto de las náuseas sobre la calidad de vida.
         • Identificar los factores que pueden causar o contribuir a las náuseas.
   2. NOC: (1618) Control de náuseas y vómitos⁴.
      1. Indicadores:
         • (161801) Reconoce el inicio de náuseas.
         • (161803) Reconoce estímulos precipitantes.
         • (161819) Informa de náuseas controladas.
         • (161815) Bebe pequeñas cantidades de líquidos.
      2. NIC relacionado: (4120) Manejo de líquidos⁵.
         • Vigilar el estado de hidratación según sea el caso.
         • Administrar líquidos según corresponda
         • Administrar terapia I.V según prescripción.

NANDA: Dominio 11/Clase 2 (00035) Riesgo de lesión “Susceptible al daño físico debido a las condiciones ambientales que interactúan con los recursos adaptativos y defensivos del individuo, lo que puede comprometer la salud.” r/c disfunción de integración sensorial (alteración de la visión)³.

1. 1. NOC: (1902) Control del riesgo⁴.
      1. Indicadores:
         • (190220) Identifica los factores de riesgo.
         • (190216) Reconoce cambios en el estado general de salud.
         • (190217) Controla los cambios en el estado general de salud.
      2. NIC relacionado: 6486) Manejo ambiental⁵.
         • Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente (físicos, biológicos y químicos).
         • Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.
   2. NOC: (1908) Detección del riesgo⁴.
      1. Indicadores:
         • (190801) Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos.
         • (190802) Identifica los posibles riesgos para la salud.
      2. NIC relacionado: (6490) Prevención de caídas⁵.
         • Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
         • Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas.

CONCLUSIÓN

Tras exploración y valoración del paciente, y después de la estabilización y administración de Dolantina SC, debido a permanencia del dolor. Tras la resolución de este, se procede al alta y se le indica a la paciente que coja cita con neurología para estudio, evolución e inicio de tratamiento si es necesario.

BIBLIOGRAFÍA

1. Migraña: qué es, causas, síntomas, tratamiento [Internet]. dolordecabeza.net. 2018 [cited 2023 Mar 2]. Available from: https://www.dolordecabeza.net/dolor-de-cabeza/migrana/
2. Migraña con aura [Internet]. Mayoclinic.org. 2021 [cited 2023 Mar 2]. Available from: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/migraine-with-aura/symptoms-causes/syc-20352072
3. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. Elsevier; 2021.
4. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud, Barcelona: Elsevier; 2019.
5. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Barcelona: Elsevier; 2019.