Caso clínico: proceso de atención de enfermería en paciente programado para intervención quirúrgica para colocación de prótesis total de rodilla.

AUTORES

1. Cristina Blázquez Martínez. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Rebeca Marzo Julián. Enfermera. Centro de Salud José Ramón Muñoz Fernández. Zaragoza, España.
3. Elena Gracia Polo. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Yolanda Abad Frías. Enfermera, TCAE y Técnico superior en higiene bucodental. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. María Aránzazu Cabeza Garralaga. Enfermera. Centro de Salud Torre Ramona. Zaragoza, España.
6. Marta Vicente Calvo. Enfermera. Centro de Salud La Jota. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Varón de 85 años que ingresa de forma programada en la planta de traumatología para una intervención quirúrgica para colocación de una prótesis total en la rodilla izquierda. Está acompañado por su mujer y su hija.

 

PALABRAS CLAVE

Traumatología, cuidados enfermeros, quirófano, prótesis de rodilla.

 

ABSTRACT

An 85-year-old man who was scheduled to be admitted to the traumatology ward for surgery to place a total prosthesis in the left knee. He is accompanied by his wife and daughter.

 

KEY WORDS

Traumatology, nursing care, operating room, knee prosthesis.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 85 años que ingresa en la planta de traumatología de forma programada para una intervención quirúrgica para colocación de una prótesis total en la rodilla izquierda.

Antecedentes Personales:

• Diabetes Mellitus tipo II (DM).
• Dislipemia.
• Incontinencia urinaria.
• Hipertensión Arterial (HTA).

Medicación Habitual:

• Absorbente inc orina sup-noc anat incopack 80 U.
• Simvastatina 40 mg. 0-0-1.
• Balzak Plus 40 mg/10mg/12,5mg. 1-0-0.
• Metformina 1-1-1.

Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Exploración al ingreso:

• Tensión Arterial (TA): 165/92 mmHg.
• Frecuencia Cardiaca (FC): 65 lpm.
• Saturación de Oxígeno: 98% basal.
• Temperatura (Tª): 36ºC.
• Glucemia: 154 mg/dl.

Dolor agudo relacionado con la colocación de prótesis de rodilla manifestado por verbalización del paciente.

 

VALORACIÓN SEGÚN PATRONES DE M. GORDON Y DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Patrón 1: Percepción de mantenimiento de la salud.

El paciente ingresa de forma programada en la planta de traumatología para ser intervenido para la colocación de una prótesis total de rodilla en la pierna izquierda.

Vive con su mujer que es más mayor que él en su domicilio habitual. Cuenta con el apoyo de su hija en determinadas ocasiones. Autónomo para las actividades básicas vida diaria (ABVD) e instrumentales. Aspecto físico cuidado.

En domicilio, conoce la medicación que toma para cada una de sus patologías y refiere hacerlo correctamente. Tras su intervención quirúrgica, el paciente ha perdido algo de movilidad e independencia, por lo que decide él y su esposa buscar ayuda externa para las tareas del hogar y necesidades.

El paciente refiere que en la actualidad, tras la intervención quirúrgica su estado anímico se ha visto disminuido debido a los cambios en su movilidad e independencia.

NANDA:

RIESGO DE SÍNDROME DE FRAGILIDAD DEL ANCIANO (00231): Susceptible de padecer un estado dinámico de equilibrio inestable que afecta al anciano que experimenta deterioro en uno o más dominios de la salud que produce un aumento de la susceptibilidad a efectos adversos en la salud (discapacidad).

NOC:

• Conducta de prevención de caídas (1909).

Indicadores:

• Utiliza zapatos bien ajustados con cordones (190910).
• Utiliza alfombrillas de goma en la bañera/ducha (190914).
• Pide ayuda (190923).
• Nivel de autocuidado (0313).

Indicadores:

• Reconoce necesidades de seguridad en el hogar (31314).
• Mantiene higiene personal (31305).

NIC:

• Asesoramiento nutricional (5246).

Actividades:

• Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
• Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.
• Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los objetivos.
• Control del estado de ánimo (5330).

Actividades:

• Vigilar el estado físico de la paciente (peso corporal e hidratación).
• Animar a la paciente a que adopte un papel activo en el tratamiento y la rehabilitación, según corresponda.
• Enseñar nuevas técnicas de afrontamiento y de resolución de problemas.

 

Patrón 2: Nutricional – metabólico.

Paciente mantiene una buena hidratación. Conserva toda su dentadura. Durante el ingreso disminuye la ingesta de líquidos. El paciente durante el ingreso lleva una dieta basal sin azúcar.

NANDA:

RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS (00025): Susceptible de una disminución, aumento o cambio rápido de un espacio a otro del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular, que puede comprometer la salud.

NOC:

• Hidratación (0602).

Indicadores:

• Ingesta de líquidos (60215).
• Membranas mucosas húmedas (60202).
• Turgencia cutánea (60201).

NIC:

• Manejo de líquidos (4120).

Actividades:

• Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.
• Monitorizar los signos vitales según corresponda.

 

Patrón 3: Eliminación.

Portador de pañal antes y durante el ingreso por presentar incontinencia de urgencia.

Durante el ingreso ha sufrido estreñimiento, debido al consumo de AINES para aliviar el dolor, necesitando el consumo de laxantes que ha pautado el médico.

NANDA:

ESTREÑIMIENTO (00011): Evacuación de heces infrecuentes o con dificultad.

NOC:

• Eliminación intestinal (0501).

Indicadores:

• Patrón de eliminación (050101).
• Control de movimientos intestinales (050102).
• Cantidad de heces en relación con la dieta (050104).
• Heces blandas y formadas (050105).
• Ruidos abdominales (050129).
• Dolor con el paso de las heces (050128).
• Hidratación (0602).

Indicadores:

• Ingesta de líquidos (060215).
• Sed (060205).
• Control de síntomas (1608).

Indicadores:

• Reconoce la frecuencia del síntoma (160804).
• Utiliza medidas preventivas (160806).
• Utiliza medidas de alivio del síntoma (160807).
• Utiliza los recursos disponibles (160809).

NIC:

• Manejo del estreñimiento (0450).

Actividades:

• Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
• Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.
• Vigilar la existencia de peristaltismo.
• Establecer una pauta de aseo, si procede.
• Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.
• Enseñar al paciente/familia a mantener un diario de comidas.
• Instruir al paciente/familia acerca de la dieta rica en fibra, si procede. Instruir al paciente/familia sobre el uso correcto de laxantes. Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento.

NANDA:

INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA (00019): Es un estado en que el individuo presenta emisión de orina involuntaria inmediatamente después de percibir una sensación de urgencia miccional.

NOC

• Continencia urinaria (0502).

Indicadores:

• Reconoce la urgencia miccional (050201).
• Responde de forma adecuada a la urgencia (050203).
• Capaz de manejar la ropa de forma independiente (050216).
• Capaz de usar el inodoro de forma independiente (050217).
• Eliminación urinaria (0503).

Indicadores:

• Patrón de la eliminación (050301).
• Cantidad de orina (050303).
• Ingesta de líquidos (050307).
• Vacía la vejiga completamente (050313).
• Reconoce la urgencia (050314).

NIC:

• Entrenamiento de la vejiga urinaria (0570).

Actividades:

• Determinar la capacidad de reconocer la urgencia de eliminar.
• Animar al paciente a evacuar diariamente.
• Mantener un registro de especificación de continencia durante 3 días para establecer un esquema de eliminación.
• Ayudar al paciente a identificar pautas de incontinencia.
• Revisar la evacuación diaria con el paciente.
• Establecer un intervalo de tiempo inicial para ir al aseo, en función del esquema de eliminación.
• Proporcionar intimidad para ir al aseo.
• Manejo de la eliminación urinaria. (0590).

Actividades:

• Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
• Identificar factores que contribuyen a episodios de incontinencia.
• Explicar al paciente los signos y síntomas de infección del tracto urinario.
• Ejercicios de suelo pélvico (0560).

Actividades:

• Determinar la capacidad de reconocer la urgencia de evacuar.
• Proporcionar una respuesta positiva cuando se hacen los ejercicios prescritos.
• Enseñar a la mujer a controlar la respuesta al ejercicio intentando detener el flujo de orina no más de una vez por semana.
• Entrenamiento del hábito urinario (0600).

Actividades:

• Llevar un registro de especificación de continencia durante 3 días para establecer el esquema de eliminación.
• Establecer un intervalo de horario inicial para ir al aseo, en función del esquema de eliminación y de la rutina habitual (comer, levantarse y acostarse).
• Establecer una hora de comienzo y final para el horario de ir al aseo si no se producen episodios en 24 horas.
• Establecer un intervalo para ir al aseo preferiblemente no inferior a 2 horas.
• Reducir el intervalo de ir al aseo en media hora si se producen más de dos episodios de incontinencia en 24 horas.
• Mantener el intervalo de ir al aseo si se producen dos o menos episodios de incontinencia en 24 horas.
• Aumentar el intervalo de ir al aseo en media hora si el paciente no tiene episodios de incontinencia en 48 horas, hasta que se consiga el intervalo óptimo de 4 horas.

 

Patrón 4: Actividad – ejercicio.

El paciente durante el ingreso y tras el mismo debido a la colocación de una prótesis de rodilla en su pierna izquierda, su movilidad se ha visto disminuida, es decir, se encuentra alterada. No presenta caídas en los últimos meses.

A la hora de la deambulación, tras la cirugía, precisa ayuda (dos muletas).

Se realiza el índice de Barthel (ABVD), obteniendo un resultado de 85 puntos (dependencia leve).

NANDA:

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA (00085): Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

NOC:

• Equilibrio (0202).

Indicadores:

• Mantiene el equilibrio al levantarse al levantarse desde la posición de sentado (20213).
• Mantiene el equilibrio en bipedestación (20201).

NIC:

• Terapia de ejercicios: Ambulación (0221).

Actividades:

• Aconsejar a la paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
• Vigilar la utilización por parte del paciente de muletas u otros dispositivos de ayuda para andar.
• Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad.
• Fomento del ejercicio (0200).

Actividades:

• Determinar la motivación del individuo para empezar/continuar con el programa de ejercicios.
• Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.
• Instruir al individuo en los ejercicios de precalentamiento y relajación adecuados.

 

Patrón 5: Sueño – descanso.

En domicilio descansa y mantiene un buen sueño nocturno. Durante el ingreso, ha precisado de benzodiacepinas para poder dormir debido a su nueva situación.

NANDA:

DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL SUEÑO (00165): Patrón de suspensión relativa, natural y periódica de la consciencia para proporcionar reposo y mantener el estilo de vida deseado, que puede ser reforzado.

NOC:

• Descanso (0003).

Indicadores:

• Calidad del descanso (303).
• Tiempo del descanso (301).
• Respuesta a la medicación (2301).

Indicadores:

• Efectos terapéuticos esperados presentes (230101).

NIC:

• Manejo ambiental: Confort (6482).

Actividades:

• Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
• Proporcionar un ambiente limpio y seguro.
• Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.
• Mejorar el sueño (1850).

Actividades:

• Determinar el patrón del sueño/vigilia de la paciente.
• Observar/ registrar el patrón y número de horas de sueño de la paciente.
• Mejora de la autoconfianza (5395).

Actividades:

• Proporcionar información sobre la conducta deseada.
• Reforzar la confianza al hacer cambios de conducta y emprender la acción.
• Proporcionar un entorno de ayuda para aprender los conocimientos y habilidades necesarios para llevar a cabo la conducta.
• Proporcionar refuerzo positivo y apoyo emocional durante el proceso de aprendizaje y durante la implementación de la conducta.

NANDA:

TRASTORNO PATRÓN DEL SUEÑO (00198): Despertarse a causa de factores externos durante un tiempo limitado.

NOC:

• Nivel de fatiga (0007).

Indicadores:

• Pérdida del apetito (704).
• Estado de ánimo deprimido (703).
• Calidad del sueño (720).
• Calidad del descanso (719).

NIC:

• Terapia de relajación (6040).

Actividades:

• Mostrar y practicar la técnica de relajación con el paciente.
• Fomentar el control cuando se realice la técnica de relajación.
• Fomentar la repetición o práctica frecuente de las técnicas seleccionadas.
• Dejar al paciente un tiempo sin molestarle, ya que pueden quedarse dormido.
• Facilitar la meditación (5960).

Actividades:

• Proporcionar tiempo de tranquilidad, libre de interrupciones.
• Escoger un ambiente tranquilo y apacible.
• Sugerir al paciente que use ropa cómoda.
• Animar al paciente a meditar durante unos 10 minutos cada día, hasta ir incrementando el tiempo según lo desee a unos 25 minutos, o dos veces al día.

 

Patrón 6: Cognitivo – perceptual.

Paciente consciente y orientado en espacio y tiempo. Sin alteración de los órganos de los sentidos. Refiere dolor agudo después de la colocación de la prótesis de rodilla.

NANDA:

DOLOR AGUDO (00132): Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos: inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

NOC:

• Nivel del dolor (2102).

Indicadores:

• Pérdida de apetito (210215).
• Dolor referido (210201).
• Tensión muscular (210209).
• Control del dolor (1605).

Indicadores:

• Reconoce el comienzo del dolor (160501).

NIC:

• Administración de analgésicos (2210).

Actividades:

• Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
• Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
• Registrar el nivel de dolor utilizando una escala de dolor apropiada antes y después de la administración de analgésicos.

 

Patrón 7: Autopercepción – autoconcepto.

El paciente refiere estar desanimado debido a su situación actual (disminución en la movilidad e independencia).

NANDA:

BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL (00120): Cambio de una percepción positiva a una percepción negativa sobre el valor, la aceptación, el respeto, la competencia y la actitud hacia uno mismo.

NOC:

• Autoestima (1205).

Indicadores:

• Aceptación de las propias limitaciones (120502).
• Verbalización de autoaceptación (120501).

NIC:

• Control del estado de ánimo (5330).

Actividades:

• Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.
• Comprobar la capacidad de autocuidado (aseo, higiene, ingesta de alimentos/ líquidos, evacuación).
• Ayuda a que el paciente asuma una mayor responsabilidad en el autocuidado a medida que pueda hacerlo.
• Enseñar nuevas técnicas de afrontamiento y de resolución de problemas.
• Mejorar el afrontamiento (5230).

Actividades:

• Ayudar a la paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
• Ayudar a la paciente a evaluar los recursos disponibles para lograr los objetivos.
• Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador
• Proporcionar un ambiente de aceptación.
• Apoyo emocional (5270):

Actividades:

• Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
• Facilitar la identificación por parte del paciente del patrón habitual de afrontamiento de los temores.
• Comentar la experiencia emocional con el paciente.
• Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.

 

Patrón 8: Rol – relaciones.

El paciente vive acompañado de su mujer. Tiene una hija que le acompaña en el momento del ingreso y cuenta con su apoyo en determinadas ocasiones

 

Patrón 9: Sexualidad – reproducción.

No hay alteraciones.

 

Patrón 10: Adaptación y tolerancia al estrés

Su estado anímico se ha visto disminuido debido a los cambios en su movilidad e independencia.

Se ha adaptado a la situación, aunque de forma ineficaz.

NANDA:

AFRONTAMIENTO INEFICAZ (00069): Patrón de apreciación no válida sobre los agentes estresantes, con esfuerzos cognitivos y/o conductuales, que fracasan en la gestión de las demandas relacionadas con el bienestar.

NOC:

• Afrontamiento de problemas (1302).

Indicadores:

• Utiliza el sistema de apoyo personal (130222).
• Obtiene ayuda de un profesional sanitario (130223).
• Se adapta a los cambios en desarrollo (130208).
• Verbaliza la necesidad de asistencia (130214).
• Modificación psicosocial: cambio de vida (1305).

Indicadores:

• Expresa sentimientos permitidos (130507).
• Utiliza apoyo social disponible (130513).
• Conocimiento: manejo del estrés (1862).

Indicadores:

• Factores que aumentan el estrés (186202).
• Papel del estrés en la enfermedad (186208).
• Beneficios de la dieta saludable (186218).
• Técnicas de relajación efectivas (186214).

NIC:

• Aumentar los sistemas de apoyo (5440).

Actividades:

• Observar la situación familiar actual y la red de apoyo.
• Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y de apoyo.
• Implicar a la familia/allegados/amigos en los cuidados y la planificación.
• Enseñanza: individual (5606).

Actividades:

• Establecer una relación de confianza.
• Determinar las necesidades de enseñanza del paciente.
• Valorar las capacidades/discapacidades cognitivas, psicomotoras y afectivas.
• Proporcionar un ambiente que conduzca al aprendizaje.
• Incluir a la familia, si es adecuado.
• Acuerdo con el paciente (4420).

Actividades:

• Animar al paciente a que determine sus puntos fuertes y habilidades.
• Establecer objetivos en términos positivos.
• Ayudar al paciente a desarrollar un plan para cumplir con los objetivos.
• Instruir al paciente en los diversos métodos de seguimiento y registro de las conductas.

NANDA:

DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL AFRONTAMIENTO (00158): Patrón de valoración válida de los factores estresantes con esfuerzos cognitivos y/o conductuales para gestionar las demandas relacionadas con el bienestar, que puede ser reforzado.

NOC:

• Bienestar personal (2002).

Indicadores:

• Salud psicológica (200202).
• Capacidad de afrontamiento (200208).
• Nivel de estrés (1212).

Indicadores:

• Cambio en la ingesta de alimentos (121211).
• Inquietud (121213).
• Trastornos del sueño (121214).

NIC:

• Facilitar la autorresponsabilidad (4480).

Actividades:

• Considerar responsable al paciente de su propia conducta.
• Determinar si el paciente tiene conocimientos acerca del estado de los cuidados de salud.
• Discutir las consecuencias de no asumir las propias responsabilidades.
• Brindar oportunidades para la autoevaluación y la autorreflexión.
• Establecimiento de objetivos comunes (4410).

Actividades:

• Fomentar la identificación de valores vitales específicos.
• Identificar con el paciente los objetivos de los cuidados.
• Ayudar al paciente a fijar límites temporales realistas.
• Revaluar los objetivos y el plan, según corresponda.

 

Patrón 11: Valores y creencias.

El paciente es creyente y practicante.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Herdmab H, Kanitsuru S. NANDA International. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 12ª edición. Septiembre 2021. Elsevier.
2. Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed.: Elsevier; 2018.
3. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas ML. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed.: Elsevier; 2018