Caso clínico: proceso de atención de enfermería en puérpera con distrés y herida quirúrgica por cesárea.

20 agosto 2022

AUTORES

  1. Juan López Salas. Enfermero, PAC de Nuévalos (CS Alhama de Aragón).
  2. Ana Carazo de la Fuente. Enfermera, Centro de Salud de Ariza.
  3. Adriana Galindo Fago. Enfermera, Centro de Salud de Broto.
  4. César Latorre Balsa. Enfermero, Centro de Salud de Alhama de Aragón.
  5. Javier Loscos Zapata. Enfermero, Centro de Salud de Illueca.

 

RESUMEN

Este artículo relata el plan de cuidados de una mujer de 41 años con distrés provocado por la incertidumbre de la salud de su hijo recién nacido (RN) tras la realización de un parto por cesárea. En el ingreso hospitalario se realiza la recogida de datos y valoración según los patrones de Virginia Henderson. El plan de cuidados utilizado se lleva a cabo con taxonomía NANDA.

 

PALABRAS CLAVE

Puerperio, valoración enfermera, cesárea, distrés.

 

ABSTRACT

This article reports the care plan of a 41-year-old woman with Puerperio, valoración enfermera, cesárea, distrésdistress caused by uncertainty about the health of her newborn son after performing a cesarean birth On hospital admission, data collection and assessment are performed according to Virginia Henderson patterns. The care plan used is carried out with NANDA taxonomy.

 

KEY WORDS

Puerperium, nursing assessment, cesarean section, distress.

 

INTRODUCCIÓN

La cesárea es un tipo de parto en el que se practica una incisión quirúrgica abdominal. Se practica en casos de que el parto natural no sea seguro para la madre o el niño (presentación podálica, o de nalgas, desproporción pélvico-fetal, prolapsos de cordón, etc.)

El puerperio es un periodo de tiempo que transcurre desde el alumbramiento hasta la aparición de la primera menstruación. Su duración aproximada es de 6 semanas. Implica una serie de cambios en la mujer:

La permanencia en los servicios de hospitalización de las parturientas en función del estado materno suele ser de 72 horas de estancia media.1,2

Las técnicas de cuidados de enfermería no suelen diferir entre los distintos centros hospitalarios, bien sean públicos o privados. Se aplican sus protocolos internos para llevar a cabo la realización de una correcta técnica por parte del servicio de enfermería. Se procede como cualquier otro paciente al control de signos vitales y constatación de la colocación de drenajes, sondas y vendajes para su posterior valoración de la cura incisión post quirúrgica de la cesárea o bien de la episiotomía.

Se realiza valoración de la metrorragia (loquios), cada media hora se recomiendan una serie de maniobras o “masajes” que favorezcan la expulsión de coágulos y loquios. También se atenderá a la altura y contracción uterina y se potenciará la micción espontánea dentro de las horas siguientes al parto, que en el caso de la cesárea, se procederá a retirar el sondaje vesical a las 8 horas y controlar la primera micción espontánea. Se fomentará la lactancia materna, más bien, en cesáreas suele tardar un par de días en que la parturienta genere leche para el RN además se fomentará desde el primer momento el inicio al vínculo materno-filial.

Las primeras horas y días, la parturienta se encuentra cansada por el esfuerzo físico, pero aún con todo, se fomentará la deambulación y se atenderá a prevenir las hipotensiones ortostáticas.

Se recomendarán medidas higiénicas en cuanto ya se pueda levantar de forma autónoma con limpieza perineal 2-3 veces al día y se aconsejaba el cambio de compresas durante las primeras horas.

La alimentación de la paciente en caso de haberse practicado una cesárea se iniciará con la tolerancia a las 8 horas con agua, pasando a una dieta líquida y progresando a una dieta blanda y posteriormente a una basal a las 24 horas aproximadamente, siempre que haya realizado deposición.

A menudo las mujeres suelen presentar molestias en el postparto como dolor en el periné, hemorroides, entuertos y dolor en mamas. Estas molestias se pueden aliviar con analgesia oral que no interfieren con la lactancia materna, siempre y cuando esté pautado por su ginecólogo.3

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 41 años de nacionalidad italiana, tercigesta, convive con su marido y sus 2 hijas, ama de casa. Ingresa en servicio de hospitalización tras su paso por su servicio de Urgencias y sala de partos para cesárea de urgencia causada por una DU (dinámica uterina) incipiente abdominal, sin líquido amniótico vaginal y bolsa rota causado por contracción uterina en la 41 semana de gestación más 2 de gestación.

La paciente recibe asistencia por Dinámica Uterina (DU) incipiente, con bolsa íntegra y dilatación de 3cm. La posición cefálica estaba en normalidad pero su evolución fue desfavorable por rotación al dorso posterior y no bajaba por lo que se decide realizar cesárea.

En la sala de parto se le realiza anamnesis y manifiesta temor que probablemente desencadene en ansiedad. Desconoce las consecuencias de lo que le está sucediendo, puesto que es su tercer embarazo y no se desarrolla igual que el resto.

Una vez realizado el expulsivo, el recién nacido (RN) padece una dilatación del cordón a nivel de la pared abdominal, además de constatarse extrasístole, por lo que el pediatra previo informe y consentimiento de los padres tramita el traslado urgente al servicio de urgencias infantiles. La paciente es trasladada al servicio de Hospitalización, apenas ha podido ver a su bebé, se queda ingresada para recuperarse de la cesárea y su marido se desplaza entre ambos servicios sanitarios.

Durante su ingreso en planta se pone a la paciente en observación con reposo absoluto, es cuando se manifiesta distrés por cómo sucedió el parto, y no puede conciliar ni reposo ni sueño, no quiere ver a amigas ni a familiares, solo a su madre y a su marido, se siente culpable porque sus hijas no pueden ver al hermanito, tampoco está preparada para ver a éstas últimas.

 

DATOS CLÍNICOS:

Antecedentes: Hipertensión arterial gestacional.

Control gestacional en el momento de Urgencias:

HTA Gestacional dentro de normalidad.

Grupo sanguíneo: A Rh negativo.

FC Fetal: 140 lpm.

Serologías: VHB (-), VIH (-), Lues (-),Toxoplasma inmune y Rubéola inmune.

Cultivo vaginorrectal (EGB): negativo.

Alergias: Diclofenaco.

Pruebas diagnósticas.

Ecografía en el ingreso: placenta normal, sin signos aparentes de desprendimiento. Feto en posición cefálica, presenta movimientos y FCF +.

Altura de útero: acorde a la edad gestacional, presentación cefálica, cérvix centrado, semiborrado y 3 cm de dilatación.

Se le ha practicado toma de muestra de sangre para análisis en el Servicio de Urgencias.

Diagnóstico médico: Parto.

Prueba diagnóstica para determinación Rh del RN: factor Rh (+), administración de Gammaglobulina.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN MODELO DE VIRGINIA HENDERSON4

1. Respiración y circulación:

No presenta dificultad respiratoria. No tos, ni expectoraciones.

TA: 132/91 mmHg.

FR: 15-17 rpm.

FC: 77 lpm.

Saturación de O2: 98%.

Estado de la piel: : buena, sin úlceras ni heridas y bien hidratada

Auscultación cardíaca: Tonos cardíacos rítmicos.

2. Comer y beber adecuadamente:

Se le instaura dieta líquida una vez caduque tiempo para tolerancia. Se le anima a una ingesta superior a 1,5 litros diarios.

Peso: 78.5 kg.; IMC: 26,23. Sobrepeso

3. Eliminar por todas las vías corporales:

Diuresis y eliminación intestinal en normalidad. Se instaura control de hemorragia vaginal, defecación y diuresis. Abdomen blando y depresible.

4. Moverse y mantener posturas adecuadas:

Autónoma en movimiento se recomienda reposo absoluto en ocasión a herida quirúrgica.

5. Dormir y descansar:

No consigue conciliar descanso por dolor de herida quirúrgica.

6. Escoger la ropa adecuada/ vestirse y desvestirse:

Autónoma para vestirse/desvestirse.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente:

36,4º C. Normotermia.

8. Mantenimiento de la higiene corporal e integridad de la piel:

En apariencia aseada y limpia. Se ayuda a la hora de realizar su higiene diaria ya que la paciente debe permanecer en reposo absoluto.

9. Evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:

Estado de ansiedad por nerviosismo relacionado a la preocupación por el estado de salud de RN. No fumadora.

10. Comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones:

Buena comunicación a la hora de expresar molestias, angustias o dolores. La paciente refiere distrés y moderada ansiedad que irá en aumento en el ingreso.

11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias:

Católica no practicante. Manifiesta temor por posible fallecimiento de RN.

12. Ocuparse de algo de manera que su labor tenga un sentido de realización personal:

Actualmente no trabajo por encargarse de la crianza de 2 hijos.

13. Actuar-participar en actividades recreativas.

Vida social limitada por crianza de hijos.

14. Aprender, descubrir, satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles:

Se le informa lo que le está sucediendo y cómo puede afectar a su familia.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA5

Problemas de Colaboración

Complicación potencial: Riesgo de shock secundario a hipovolemia.

Diagnósticos enfermeros.

De autonomía:

  • Higiene.
  • Eliminación.

De independencia:

  1. 00206. Riesgo de sangrado r/c complicaciones postparto.
  2. 00004. Riesgo de infección.
  3. 00132. Dolor agudo r/c herida quirúrgica.
  4. 00148. Temor.
  5. 00146. Ansiedad.

COMPLICACIONES POSIBLES:

  1. Continencia urinaria.
  2. Eliminación intestinal.

 

PLANIFICACIÓN (RESULTADOS) Y EJECUCIÓN (ACTIVIDADES E INTERVENCIONES) (6)(7):

0413. Severidad de la pérdida de sangre.

4200. Terapia intravenosa (i.v.)

  • Se verificará la orden de la terapia i.v. Prescrita.
  • Se vigilará el flujo intravenoso y el sitio de punción i.v. durante la infusión.
  • Se observarán si se presentan signos y síntomas asociados a la flebitis por la infusión e infecciones locales.

2080. Manejo de Líquidos/electrolitos.

  • Se le administrará un suero Ringer Lactato establecido por protocolo.

4180 Manejo de la hipovolemia.

  • Se vigilarán las fuentes de pérdida de líquido.
  • Se colocará a la paciente de modo que se favorezca la perfusión periférica.
  • Se instruirá a la paciente y su acompañante sobre las medidas tomadas para tratar la hipovolemia.

4026 Disminución de la hemorragia: útero posparto.

  • Observar la cantidad de los loquios (color, presencia de coágulos y volumen).
  • Evaluar la distensión de la vejiga de la paciente.
  • Elevar las piernas.
  • Controlar los signos vitales.

4020 Disminución de la hemorragia.

  • Instruir al paciente sobre las restricciones de actividades.
  • Mantener un acceso i.v. Permeable.
  • Identificar la causa de la hemorragia, en este caso, la incisión quirúrgica.

1902. Control de riesgo.

4010 Identificación de los riesgos.

  • Se identificarán los riesgos biológicos, ambientales y conductuales, así como sus interrelaciones.

2511. Estado materno: Puerperio.

6930. Cuidados posparto.

  • Vigilar los loquios.
  • Indicar a la paciente que miccione antes de la exploración posparto y con frecuencia después.
  • Controlar la localización, altura y tono del fondo uterino, asegurándose de sostener el segmento uterino inferior durante la palpación.
  • Administrar analgésicos a demanda.
  • Controlar el dolor de la paciente.
  • Administrar inmunoglobulina Rh por estar indicado.

1750. Cuidados perineales.

  • Ayudar con la higiene.
  • Se le aplicarán compresas para que absorban el drenaje.
  • Limpiar el periné exhaustivamente.

1828. Conocimiento: Prevención de caídas.

6490. Prevención de caídas.

  • Se controlará la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.

1102. Curación de la herida por primera intención.

3440. Cuidados del sitio de incisión.

  • Se limpiará la zona que rodea la incisión quirúrgica con una solución antiséptica apropiada.
  • Se vigilará el proceso de curación en el sitio de la incisión.
  • Se inspeccionará el sitio de incisión de la cesárea por si hubiera eritema, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.
  • Se instruirá a la paciente sobre la forma de cuidar la incisión durante el baño o la ducha.

2102. Nivel del dolor.

1400 Manejo del dolor.

  • Se explorará el conocimiento y las creencias del paciente sobre el dolor.
  • Se asegurará de que la paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
  • Se le enseñarán métodos farmacológicos de alivio del dolor por parte de la paciente.

2102. Nivel de dolor: Intensidad.

6650. Vigilancia.

  • Se preguntará al paciente por la percepción de su estado de salud.

1605. Control del dolor.

6650. Vigilancia.

  • Se activará el equipo de respuesta rápida si está indicado por la presencia de elementos de alerta.

1404. Autocontrol del miedo.

5240. Asesoramiento.

  • Se demostrará con la paciente y su marido simpatía, calidez y autenticidad.
  • Se establecerán metas.
  • Se favorecerá la expresión de sentimientos.

5580. Información sensorial preparatoria.

  • Se identificará la secuencia de eventos y describirá el entorno asociado con el tratamiento.
  • Se dará a la paciente y su marido la oportunidad de hacer preguntas y clarificar malentendidos.

1402. Autocontrol de la ansiedad.

3320. Oxigenoterapia.

  • Se administrará oxígeno suplementario según órdenes.

5820. Disminución de ansiedad.

  • Se utilizará un enfoque sereno que dé seguridad.
  • Se explicarán todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.

5230. Mejorar el afrontamiento.

  • Se ayudará a la paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.

6650. Vigilancia.

  • Se preguntará a la paciente por la percepción de su estado de salud.

 

COMPLICACIONES POSIBLES:

0502. Continencia urinaria.

0590. Manejo de la eliminación urinaria.

  • Se le proporcionará a la paciente intimidad para la eliminación.
  • En cuanto pase el periodo de tolerancia se le insistirá en que tome líquidos abundantes.
  • Se comprobará que la primera micción espontánea sea a las 6-8, tras el alumbramiento.
  • Ejercicios de Kegel.

0580. Sondaje vesical.

  • Se colocará una sonda urinaria en caso de que se inicie una cesárea.

0501. Eliminación intestinal. Formación y evacuación de heces.

2304. Administración de la medicación: oral

  • Se le administrará un enema vía oral con el fin de fomentar la evacuación de heces.

7710. Apoyo médico.

  • Se establecerá una relación de trabajo profesional con el personal médico.
  • Participará en la orientación del personal médico.
  • Ayudará a expresar sus inquietudes al médico.

 

EVALUACIÓN

Se realiza una síntesis de la evaluación por diagnósticos NANDA:

  1. 00205. Se evitó que se desencadenara un shock hipovolémico y tras dos días de ingresos su nivel de líquido entró en normalidad.
  2. 00206. Puesto que antes del expulsivo hubo contracciones y sufrimiento del endometrio, la paciente tuvo su preceptivo control de sangrado de loquios, asimismo, se vigiló la cicatriz realizada para la cesárea. Se le proporcionó la pertinente vacuna con inmunoglobulina Rh, además del resto de cuidados de enfermería de cualquier otra mujer parturienta de la planta.
  3. 00004. No se encontró signos ni síntomas de infección de la incisión de la cesárea. Tuvo una evolución correcta hasta su alta hospitalaria.
  4. 00132. Se le proporcionó la analgesia pautada por su ginecóloga tal y como fue identificando el dolor.
  5. 00148. Temor = Se propició un ambiente de confianza que mitigó el temor de la paciente ante los sucesos que impedían su salud.
  6. 00146. Ansiedad = Se propició un ambiente de confianza que mitigó la ansiedad de la paciente ante los sucesos que impedían su salud.
  7. Complicaciones posibles = El equipo de enfermería se apoyó en su ginecólogo titular, a quien se le mantuvo informada y de administración de la medicación no pauta, como p.ej. la administración de enemas v.o. o de tranquilizantes-ansiolíticos para poder conciliar el sueño por las noches. El primer y segundo día se le hicieron sondajes evacuatorios porque no producía micción espontánea.

 

CONCLUSIONES

Se evidencia la detección de información a través de la valoración de necesidades de Virginia Henderson como herramienta fundamental para el equipo de enfermería quien identifica signos y síntomas para basar su actuación asistencial.

La actuación enfermera está organizada en base a la taxonomía NANDA-NOC-NIC quien organiza el trabajo alrededor de diagnósticos de dolor, ansiedad, además de temas y específicos de puerperio, como los cuidados de la herida de cesárea y control de sangrados. Asimismo, es necesario la realización de procedimientos de colaboración con el resto de profesionales sanitarios (matrona, ginecólogos) para cuidados del paciente, administración de tratamientos y vigilancia del bienestar maternal.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Aceituno L, Aguayo J, Arribas, L, Caño A., Corona I, Martín J et al. Embarazo, Parto y Puerperio. Proceso Asistencial Integrado. 3ªed. Sevilla. Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales de la Junta de Andalucía, 2014. [citado 17/07/2022]. Disponible en: https://www.juntadeandalucia.es/export/drupaljda/salud_5af1956fa966b_embarazo_parto_puerperio_septiembre_2014.pdf
  2. Hernández S, Basteiro E, Meler E, Cobo T, Figueras F et al. Protocolo:Cesárea. Barcelona. Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona del Hospital Universitari Clínic de Barcelona. 2020. [citado 17/07/2022] Disponible en: https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/obstetricia/cesarea.pdf
  3. Bellido J.C., Lendínez J.F. Proceso enfermero desde el modelo de cuidados de Virginia Henderson y los lenguajes NNN, Jaen. Ilustre Colegio Oficial de Enfermería de Jaén, 2010. [citado 17/07/2022. ]Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/305591606_Proceso_Enfermero_desde_el_Modelo_de_Cuidados_de_Virginia_Henderson_y_los_Lenguajes_NNN
  4. Heather Herdman, T. Kamitsuru S. Takao C. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación (2021-2023) 12ª ed. Barcelona: Elsevier España S.L. 2021.
  5. Moorhead S., Johnson M., Maas M.L., Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª. ed. Barcelona: Elsevier España S.L. 2018.
  6. Bulechek G.M., Butcher H.K., McCloskey Dochterman J. (2008). Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª. ed. Barcelona: Elsevier España S.L. 2018.

 

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