Caso clínico proceso de atención de enfermería en una colecistectomía.

9 marzo 2024

AUTORES

  1. Paula Sánchez Daudén. Graduada en Enfermería, Universidad San Jorge. Hospital Universitario Clínico. Zaragoza.
  2. Camil Emanuel Florea Florea. Graduado en enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. María Puig Abarca. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. David Fleta Canales.  Graduado en enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Wendy Nicole Freire Caiza. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Clínico Blesa. Zaragoza.
  6. Victoria Martínez Díez. Graduada en enfermería, Universidad de Jaén. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

Hombre de 45 años, que acude al servicio de cirugía de su hospital de referencia para ser intervenido de colecistectomía por laparoscopía.

La colecistectomía es un procedimiento quirúrgico muy frecuente usado para la extracción de la vesícula biliar, órgano que se ubica debajo del hígado, en la zona superior derecha del abdomen, es la encargada de recoger y almacenar la bilis. Se realiza para tratar los cálculos biliares y las posibles complicaciones que estos puedan ocasionar.

Algunos de los riesgos que puede conllevar dicha operación son los siguientes:

  • Sangrado.
  • Infección.
  • Lesiones en órganos cercanos.
  • Riesgos producidos por la anestesia general, como trombos.

 

Desde el momento en el que el paciente llega a quirófano enfermería deberá preocuparse de velar por su seguridad, su confort y su salud, para ello realizaremos una valoración atendiendo a las 14 necesidades de Virginia Henderson, gracias a la cual podremos establecer y proponer diagnósticos de enfermería (NANDA), objetivos o resultados (NOC) y una serie de intervenciones (NIC).

 

PALABRAS CLAVE

Cuidados, enfermería, colecistectomía laparoscópica.

ABSTRACT

A 45-year-old man, who goes to the surgery service of his reference hospital to undergo laparoscopic cholecystectomy.

Cholecystectomy is a very common surgical procedure used to remove the gallbladder, an organ located below the liver, in the upper right area of ​​the abdomen, which is responsible for collecting and storing bile. It is performed to treat gallstones and the possible complications they may cause1.

Somo of the risk that this operation may entail are the following:

– Bleeding.

– Infection.

– Injuries to nearby organs.

– Risk produced by general anesthesia, such as thrombi.

From the moment the patient arrives in the operating room, the nursing staff must worry about ensuring their safety, comfort and health. To do this, we will carry out an assessment based on the needs of Virginia Henderson, thanks to which we will be able to establish and propose diagnosis of nursing (NANDA), objectives or outcomes (NOC) and series of interventions (NIC).

KEY WORDS

Nursing care, laparoscopic cholecystectomy.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 45 años, se dedica a la limpieza de alcantarillado, vive con su mujer y sus dos hijos pequeños. Realiza ejercicio regularmente, no consume alcohol ni tabaco y lleva una dieta equilibrada y variada. No tiene patologías previas ni toma ningún tipo de medicación.

La cirugía programada es motivo de la existencia de cálculos biliares, los cuales le producen mucho dolor desde hace algún tiempo y también por riesgo de que se obstruye el colédoco, dando lugar a una coledocolitiasis2, la cual podría desembocar en una mala eliminación de la bilis.

Exploración física:

A la exploración física por parte de enfermería no se encontraron datos relevantes, el paciente tiene un peso de 82kg y una estatura de 176 cm. No fueron detectadas sibilancias, ni soplos en la auscultación. A la exploración abdominal se encuentra dolor en cuadrante superior derecho el cual ofrece resistencia a la palpación.

Las constantes vitales se encuentran dentro de un rango normal:

  • Temperatura: 36,3º C.
  • FC: 76 lpm.
  • FR: 14 rpm.
  • Glucemia capilar: 84 mg/dl ( en ayunas desde la anterior noche para la intervención quirúrgica).
  • Saturación O2: 100%
  • TA: 114/80 mmHg.

 

Uso de escalas:

Previamente a la intervención quirúrgica pasamos al paciente la escala de Ansiedad de Ámsterdam3 (ANEXO I), previamente la habremos traducido los ítems para facilitar la comprensión del paciente, ya que él mismo nos comenta durante la entrevista previa que se encuentra algo nervioso e intranquilo por la operación y especialmente por la anestesia. Se obtiene una puntuación sumatoria de 4 en las preguntas 3 y 6, lo que indica que no hay necesidad de aportar más información sobre el procedimiento y en el sumatorio de las preguntas restantes se obtiene una puntuación de 13, lo que refleja que siente gran ansiedad preoperatoria.

Al acabar la cirugía y una vez ha salido del quirófano le pasamos al paciente la escala del dolor visual EVA4 (ANEXO II) antes de administrarle la analgesia pautada y una vez administrada para poder comprobar si ha hecho efecto. Antes de la analgesia el resultado es de 8 en la escala y un tiempo después de la administración de la analgesia el resultado es de 3, fue necesario administrar más analgesia hasta conseguir un resultado de 0.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES UTILIZANDO EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Respirar con normalidad: el paciente presenta todas las constantes dentro de la normalidad.
  2. Comer y beber adecuadamente: La ingesta diaria es equilibrada, es una dieta basada en verduras y frutas, además de proteínas como carne y pescado o el huevo. Sin alergias e intolerancias conocidas.
  3. Eliminación de los desechos del cuerpo: gracias al consumo de frutas y verduras diario la cantidad de fibra en la dieta del paciente es elevada, facilitando las deposiciones diarias, no tiene ningún problema para la eliminación de desechos corporales ni tampoco de incontinencia.
  4. Moverse y mantener una buena postura corporal: debido a que realiza deporte prácticamente a diario el tono muscular es bueno, facilitándole mantener una buena postura y moverse perfectamente.
  5. Dormir y descansar: Esta necesidad se encuentra alterada debido a que los nervios ante la intervención quirúrgica y la ansiedad producida por la misma no le permiten conciliar debidamente el sueño.
  6. Vestirse y desvestirse: carece de problemas para vestirse y desvestirse solo.
  7. Mantener la temperatura corporal dentro de los rangos normales: Esta necesidad se ve alterada a la salida de quirófano, ha descendido de su temperatura basal de 36,3ºC a 35,4ºC, por lo que nos indica que tiene frío.
  8. Mantener la higiene corporal: es capaz de mantener su higiene corporal sin ayuda perfectamente.
  9. Prevenir riesgos medioambientales: No fuma y el consumo de alcohol es meramente esporádico en alguna comida limitándose a vino o cerveza, no tiene alergias ni intolerancias conocidas ni a alimentos ni a medicamentos. Una vez en la URPA refiere bastante dolor al salir de la intervención, teniendo que administrar analgesia.
  10. Comunicarse: la comunicación con su familia, amigos y compañeros de trabajo es satisfactoria.
  11. Vivir según las creencias: El paciente no es creyente, no tiene problemas que le hagan pensar en la espiritualidad como medio de apoyo.
  12. Trabajo satisfactorio: Nos comenta que en su trabajo está bien, su horario es de lunes a viernes, permitiéndole atender a sus hijos y por eso está muy agradecido, además el salario que percibe le permite vivir bien con los suyos.
  13. Ocio y acciones recreativas: Practica ejercicio con un grupo de amigos lo que le hace tener una vida social muy activa, además de mantener las amistades con los amigos de siempre y quedar una vez al mes para verse.
  14. Descubrir, aprender y satisfacer la curiosidad: esta necesidad se encuentra alterada ya que tiene interés en entender la operación, para poder hacer mejor frente a los nervios que le produce no conocer el procedimiento.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC5

NANDA: Ansiedad relacionada con una situación desconocida como la intervención quirúrgica manifestada por la declaración verbal de ansiedad del paciente5.

NOC [1211]: Nivel de ansiedad: gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada o surgida de una fuente no identificable. Dominio 3; Salud psicosocial. Clase M; bienestar psicológico5.

Indicadores:

  • [121101] Desasosiego, escala Likert 14: 2 (sustancial)5.
  • [121117] Ansiedad verbalizada, escala Likert 14: 2 (sustancial)5.

 

OBJETIVO: el paciente mostrará menos grado de desasosiego y ansiedad cuando se le haya explicado el proceso, pasando en la escala Likert de un 2 (sustancial) a un 5 (ninguno).

NIC [5820] Disminución de la ansiedad: minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto5.

Actividades:

  • La enfermera acompañará al paciente hasta que esté bajo los efectos de la anestesia para que se sienta apoyado y acompañado y así incremente su sensación de seguridad, reduciendo de esta manera el miedo.
  • El anestesiólogo explicará el procedimiento que será llevado a cabo en el campo de la anestesia, indicándole las sensaciones que experimentará a lo largo de la sedación.
  • En caso necesario la enfermera administra la medicación que sea necesaria para disminuir la sensación de ansiedad del paciente durante el preoperatorio.

 

NANDA: Hipotermia relacionada con la baja temperatura que se presenta en el área de quirófano, la ausencia de actividad del paciente en el proceso quirúrgico y la falta de ropa debido a los requerimientos de la intervención manifestado por cierta cianosis periférica en dedos de manos y pies, la piel presenta frialdad al tacto y el relleno capilar se encuentra ralentizado5.

NOC [ 0800] Termorregulación: equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor. Dominio 2; salud fisiológica. Clase 1; regulación metabólica5.

Indicadores:

  • [80007] Cambios en la coloración cutánea, escala Likert 14: 3 (moderada)5.
  • [80018] Disminución de la temperatura cutánea, escala Likert 14: 3 (moderada)5.

 

OBJETIVOS: El paciente recuperará la coloración cutánea una vez haya salido del quirófano y haya sido tapado en la URPA en un tiempo de 10 minutos, pasando en la escala Likert de 3 (moderada) a 5 (ninguna). El paciente recuperará su temperatura basal previa pasados 10 minutos después de haber salido del quirófano y haya sido tapado en la URPA pasando en la escala Likert de un 3( moderado) a un 5 (ninguno).

NIC [3800] Tratamiento de la hipotermia: Prevención de la pérdida de calor, recalentamiento y vigilancia de un paciente cuya temperatura corporal central es anormalmente baja debido a circunstancias no inducidas5.

Actividades:

  • La enfermera intentará controlar la temperatura en el quirófano con mantas térmicas y una vez haya salido de este y se acomode en la URPA le colocará ropa de cama para que entre en calor lo antes posible.
  • La enfermera monitorizará la temperatura del paciente, usando dispositivos de medición disponibles.

 

NANDA: Dolor agudo relacionado con el proceso de cirugía al que ha sido sometido el paciente manifestado por la verbalización de este, la expresión de dolor que muestra su cara y la información que nos da la escala de dolor EVA que hemos pasado una vez ha sido acomodado en la URPA5.

NOC [2102] Nivel de dolor: intensidad del dolor referido o manifestado. Dominio 5: salud percibida. Clase V: sintomatología5.

Indicadores:

  • [210204] Dolor referido, escala Likert 14: 2 (sustancial)5.
  • [210206] Expresión facial de dolor, escala Likert 14:2 (sustancial)5.

 

OBJETIVOS: el paciente referirá menos grado de dolor transcurridos 20 minutos tras la administración de la analgesia pautada, pasando en la escala Likert de 2 (sustancial) a 5 (ninguna). El paciente no mostrará expresión facial de dolor pasados 20 minutos tras la administración de la analgesia pasando en la escala Likert de 2 (sustancial) a 5 (ninguna).

NIC [2300] Administración de medicación: preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación5.

Actividades:

  • La enfermera se encargará de preparar y después administrar la medicación pautada por el médico en dosis y frecuencia adecuadas.
  • La enfermera será la encargada de registrar el nivel de dolor utilizando la escala de dolor EVA antes de administrar la medicación y después para comprobar si ha hecho efecto.

 

NANDA Riesgo de infección de los puntos de la incisión de la laparoscopia relacionado con el procedimiento invasivo y la exposición a agentes patógenos del entorno5.

NOC [1102] Curación de la herida por primera intención: magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado. Dominio 2: salud fisiológica. Clase L: Integridad tisular5.

Indicadores:

  • [110201] Aproximación cutánea, escala Likert 09:3 (moderado)5.

 

OBJETIVO: el paciente presentará una cicatrización de la herida con la consiguiente aproximación cutánea en los próximos 10 días tras la intervención, pasando en la escala Likert de un 3 (moderado) a un 5 (extenso).

NIC [3440] Cuidados de la incisión: limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas5.

Actividades:

  • La enfermera se encargará inmediatamente tras el cierre de las incisiones de la limpieza y de la cura plana de la herida, para así poder prevenir la posible infección y contribuir a una buena cicatrización.
  • La enfermera de planta deberá vigilar los posibles signos de infección mientras el paciente esté ingresado en el hospital, realizando la cura plana de las heridas pasadas 24h.
  • El paciente deberá realizar la limpieza de las zonas de incisión con agua y jabón una vez esté en casa, manteniendo la herida limpia y seca hasta que se cicatrice por completo.

 

EJECUCIÓN

Durante la estancia del paciente en el quirófano y en la URPA se siguió el plan de cuidados establecidos. Priorizando los cuidados relacionados con la hipotermia que el paciente sufrió estando en el quirófano por la baja temperatura de este, al dolor que presentó una vez estaba en la URPA por el procedimiento quirúrgico frente al riesgo de infección. Previamente había sido preciso centrarse en la ansiedad que presentaba por la intervención.

Las intervenciones llevadas a cabo en el bloque quirúrgico se dejaron reflejadas en su historia clínica, en formato electrónico y en formato papel. Una vez abandonada la URPA por el paciente fue trasladado a planta, donde se adjuntó un plan de cuidados para las enfermeras que le atenderían allí.

EVALUACIÓN

OBJETIVO: el paciente mostrará menos grado de desasosiego y ansiedad cuando se le haya explicado el proceso, pasando en la escala Likert de un 2 (sustancial) a un 5 (ninguno).

  • El paciente consiguió disminuir su nivel de ansiedad y desasosiego gracias a la medicación pautada por el médico y administrada por la enfermera y gracias haberle explicado el procedimiento de la intervención y de la anestesia, pasando de una valoración inicial en la escala de Likert de 2 (sustancial) a 4 (leve), por lo que el resultado no ha sido el esperado, quizás por ser demasiado ambicioso, ya que frente a una intervención quirúrgica es absolutamente normal sentir ansiedad.

 

OBJETIVO: El paciente recuperará la coloración cutánea una vez haya salido del quirófano y haya sido tapado en la URPA en un tiempo de 10 minutos, pasando en la escala Likert de 3 (moderada) a 5 (ninguna). El paciente recuperará su temperatura basal previa pasados 10 minutos después de haber salido del quirófano y haya sido tapado en la URPA pasando en la escala Likert de un 3( moderado) a un 5 (ninguno).

  • El paciente consiguió recuperar la coloración cutánea natural una vez estuvo acomodado en la URPA y bien tapado con mantas, pasando de una valoración inicial en la escala Likert de 3 (moderada) a 5 ninguna, el resultado ha sido satisfactorio. El paciente también consiguió recuperar la temperatura basal previa a la intervención, pasando de una valoración inicial en la escala Likert de 3 (moderada) a 5 (ninguna).

 

OBJETIVO: el paciente referirá menos grado de dolor transcurridos 20 minutos tras la administración de la analgesia pautada, pasando en la escala Likert de 2 (sustancial) a 5 (ninguna). El paciente no mostrará expresión facial de dolor pasados 20 minutos tras la administración de la analgesia pasando en la escala Likert de 2 (sustancial) a 5 (ninguna).

  • El paciente ha conseguido no tener dolor en el tiempo establecido, no con la analgesia pautada, teniendo que administrar más cantidad pasado ese tiempo para que la valoración en la escala Likert pasará de un 2 (sustancia) a 4 (leve) por lo que hemos alcanzado el objetivo.

 

OBJETIVO: el paciente presentará una cicatrización de la herida con la consiguiente aproximación cutánea en los próximos 10 días tras la intervención, pasando en la escala Likert de un 3 (moderado) a un 5 (extenso).

  • Al ser un objetivo planteado en un tiempo superior al que el paciente permanecerá ingresado en el hospital y bajo nuestra supervisión no se podrá saber con certeza si el objetivo ha sido alcanzado satisfactoriamente. Pese a ello, podríamos consultar la historia clínica para poder comprobar cómo ha ido la cicatrización de la herida.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Colecistectomía (cirugía de extracción de la vesícula) – Mayo Clinic [Internet]. [citado 3 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es/tests-procedures/cholecystectomy/about/pac-20384818
  2. Espinel J, Pinedo E. [Choledocolithiasis]. Rev Esp Enferm Dig. julio de 2011;103(7):383.
  3. RomeroMV.ValidacióndelaversiónespañoladelÁmsterdam preoperative anxiety and information scale para la evaluación de la ansiedad preoperatoria. 198.
  4. Academia I. Escala EVA, ¿Cómo Interpretar el Dolor del Paciente? [Internet]. IFSES. 2022 [citado 31 de enero de 2024]. Disponible en: https://ifses.es/escala-eva/
  5. NNNConsult [Internet]. [citado 15 de enero de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/

 

ANEXOS

ANEXOS I: Escala de Ansiedad e Información Preoperatoria de Ámsterdam.

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ANEXO II: Escala visual del dolor EVA.

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