Caso clínico: proceso de atención de enfermería, paciente con disnea

AUTORES

1. Gema Montón Blasco. Enfermera. Diplomada de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. María García Tovar. Diplomada de Enfermería. Hospital Clínico Universitario. Zaragoza.
3. Patricia González Bañares. Diplomada de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Sonia Jiménez Latapia. Diplomada de Enfermería. Hospital Clínico Universitario. Zaragoza.
5. Sara Pilar Fernández Romero. Graduada en Enfermería. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Zaragoza.
6. María Isabel Romero García. Diplomada de Enfermería. Hospital Clínico Universitario. Zaragoza.

 

RESUMEN

El síntoma más importante en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la disnea. La disnea se define como una sensación subjetiva de “falta de aire” o “sensación de dificultad para respirar”. Según el tiempo de evolución se puede distinguir entre disnea aguda (horas, días) y crónica (semanas, meses).

Esta disnea suele primero aparecer a grandes esfuerzos y con frecuencia se atribuye a un cansancio normal para la edad, a desacondicionamiento o a un efecto del hábito de fumar. Sin embargo,
cuando progresa de forma rápida suele llamar la atención del paciente y ser motivo de consulta,
en especial cuando el paciente es consciente de que no puede hacer cosas que solía hacer poco
tiempo atrás o que no puede seguir el nivel de actividad de personas de su misma edad¹.

El caso que nos atañe es un paciente de 73 años que acude al servicio de urgencias por disnea de tres días de evolución. Debido a la exacerbación de los síntomas decide acudir a urgencias. Una vez allí, tras los síntomas y hallazgos clínicos, pasa a sala de observación donde le colocan soporte ventilatorio no invasivo, realizan gasometría y se decide realizar el ingreso a la unidad de medicina interna. Y es donde nosotras como enfermeras realizamos un plan de enfermería para su alta.

PALABRAS CLAVE

Disnea, proceso de enfermería, cuidados.

ABSTRACT

The most important symptom in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is dyspnea. Dyspnea is defined as a subjective feeling of «lack of air» or «feeling short of breath». Depending on the time of evolution, a distinction can be made between acute (hours, days) and chronic (weeks, months) dyspnea.

This dyspnea usually appears first with great exertion and is often attributed to normal tiredness for age, deconditioning, or an effect of smoking. Nevertheless, when it progresses rapidly, it usually draws the patient’s attention and is the reason for consultation, especially when the patient is aware that he cannot do things that he used to do little long ago or can’t keep up with the activity level of people their own age.

The case that concerns us is a 73-year-old patient who attended the emergency department due to dyspnea of ​​three days of evolution. Due to the exacerbation of the symptoms, he decides to go to the emergency room. Once there, after the symptoms and clinical findings, he went to the observation room where he was placed on non-invasive ventilatory support, blood gases were performed, and it was decided to admit him to the internal medicine unit. And it is where we as nurses carry out a nursing plan for your discharge.

KEYS WORDS

Dyspnea, nursing process, care.

INTRODUCCIÓN

El síntoma más importante en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la disnea. La disnea se define como una sensación subjetiva de “falta de aire” o “sensación de dificultad para respirar”. Según el tiempo de evolución se puede distinguir entre disnea aguda (horas, días) y crónica (semanas, meses).

Esta disnea suele primero aparecer a grandes esfuerzos y con frecuencia se atribuye a un cansancio normal para la edad, a desacondicionamiento o a un efecto del hábito de fumar. Sin embargo,
cuando progresa de forma rápida suele llamar la atención del paciente y ser motivo de consulta,
en especial cuando el paciente es consciente de que no puede hacer cosas que solía hacer poco
tiempo atrás o que no puede seguir el nivel de actividad de personas de su misma edad¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 73 años que acude al servicio de urgencias por disnea de tres días de evolución. Debido a la exacerbación de los síntomas decide acudir a urgencias. Una vez allí, tras los síntomas y hallazgos clínicos, pasa a sala de observación donde le colocan soporte ventilatorio no invasivo, realizan gasometría y se decide realizar el ingreso a la unidad de medicina interna.

Antecedentes personales: Hipertensión, Diabetes Mellitus tipo II, EPOC, IAM en 2010 no fibrinolisado y en 2014 con stend en CD, Intervención quirúrgica lumbar, y exfumador desde hace 10 años.

El paciente acude a nuestra planta, orientado, encamado, con oxígeno y suero fisiológico de mantenimiento. Con diagnóstico de Disnea en tratamiento con BIPAP, Acidosis respiratoria y Neumonía basal derecha. Realizamos nuestra valoración enfermera y observamos lo siguiente:

Valoración General:

Datos personales y familiares:

Edad: 73 años.

Sexo: Masculino.

Estado civil: Casado.

Núcleo familiar: 2 hijos.

Zona: Urbana.

Patologías asociadas:

Hipertensión.

Diabetes Mellitus tipo II.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Infarto agudo de miocardio en 2010 no fibrinolisado.

Stend en 2014 en carótida derecha.

Intervención quirúrgica lumbar.

Obesidad IMC 42.

Fumador de 2 puros al día.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Se llevó a cabo un plan estandarizado de cuidados de Enfermería específico para este paciente, a través de la Taxonomía² NANDA-NOC-NIC, a partir de una primera valoración según las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson.

1. OXIGENACIÓN. fatiga de mínimos esfuerzos, tos con expectoración, ortopnea. Saturación de Oxígeno: 91%. Auscultación Cardiaca: Tonos rítmicos con frecuencia normal, no se auscultan soplos ni tampoco extratonos. Pautan BIPAP a 22IPAP y se mantiene EPAP a 6. Tratamiento inhalado con Tregely 1-0-0 y de rescate ventolin inhalador.
2. ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN: Bien hidratado y con buena perfusión.
3. ELIMINACIÓN: Independiente.
4. MOVERSE Y POSTURA ADECUADA: Independiente para las ABVD. Vida sedentaria, cansancio.
5. SUEÑO Y DESCANSO: dificultad para dormir por la posición y el miedo.
6. VESTIMENTA: Utiliza ropa más bien cómoda.
7. TERMORREGULACIÓN: febrícula de dos meses de evolución. Tª 36º C.
8. HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL: Presenta un aspecto aseado, Bien hidratado y perfundido. No edemas en EEII.
9. EVITAR PELIGROS AMBIENTALES: Se dan consejos de uso de BIPAP en domicilio.
10. COMUNICARSE: Sin datos de interés.
11. VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES: Se considera católico no practicante.
12. TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO: Jubilado. Apenas sale de casa.
13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: Sin datos de interés.
14. APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD: Sin datos de interés.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

A continuación, se llevó a cabo los posibles diagnósticos de Enfermería, así como los principales resultados e intervenciones a través de la Taxonomía NANDA-NIC-NOC.

Diagnóstico de enfermería: 00092 Intolerancia a la actividad r/c fatiga m/p disnea.

NOC:

0200: Ambular.

2100: Nivel de movilidad.

NIC:

0224: Terapia de ejercicios.

0200: Ejercicio pasivo.

Diagnóstico de enfermería: 00032 Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga m/p ansiedad.

NOC:

00410 Permeabilidad de las vías respiratorias.

01402 Control de la ansiedad.

NIC:

3140 Manejo de las vías aéreas: asegurar permeabilidad.

5820 Disminución de la ansiedad.

Diagnóstico de enfermería: 00093: Fatiga r/c pausas m/p inactividad.

NOC:

00001 Resistencia.

00003 Descanso.

00005 Tolerancia a la actividad.

NIC:

4046: Cuidados cardiacos.

180: Manejo de la energía.

5614: Enseñanza de dieta prescrita.

Diagnóstico de enfermería: 00097 Disminución de las actividades recreativas y ocio r/c falta de socialización m/p no salir de casa.

NOC:

4420: Acuerdo con el paciente para reforzar un cambio de conducta específico.

01604: Participación de las actividades de ocio.

NIC:

5100: Potenciación de la socialización.

5360: Terapia de entrenamientos, fomentar la relajación y potenciar actividades sociales.

Diagnóstico de enfermería: 00003 Desequilibrio nutricional por exceso r/c sedentarismo m/p ansiedad.

NOC:

01612: Control del peso, dieta equilibrada de sólidos y líquidos.

1260: Manejo del peso.

NIC:

5246: Asesoramiento nutricional, centrado en la modificación de la dieta.

Diagnóstico de enfermería: 00108 Déficit de autocuidado: baño/higiene r/c fatiga m/p inapetencia.

NOC:

1613: Autogestión de los autocuidados.

NIC:

1801: Ayuda en los autocuidados baño/ higiene.

1680: Cuidados de las uñas.

1660: Cuidados de los pies.

1710: Mantenimiento de la salud bucal.

Diagnóstico de enfermería: 00078 Manejo inefectivo del régimen terapéutico r/c nuevas pautas m/p fatiga.

NOC

1824: Conocimientos: cuidados de la enfermedad.

NIC:

5602: Enseñanza del proceso de la enfermedad.

5616: Enseñanza de los medicamentos prescritos.

Diagnóstico de enfermería: 00031: Riesgo de limpieza ineficaz de las vías aéreas m/p uso del BIPAP.

NOC:

1902: Control del riesgo; conocimiento de sus cambios de salud.

0402: Estado respiratorio: intercambio gaseoso.

0410: Permeabilidad de las vías respiratorias.

NIC:

6610: Identificación de los riesgos: planificar actividades.

3390: Ayuda a la ventilación: colocar en posición que disminuya la fatiga, colocación BIPAP.

3320: Oxigenoterapia.

3350: Control y seguimiento respiratorio.

5820: Disminución de la ansiedad.

3230: Fisioterapia respiratoria.

Diagnóstico de enfermería: 00148 Temor r/c falta de familiaridad con la nueva situación m/p aumento de la frecuencia respiratoria y falta de aliento.

NOC:

5380: Potenciación de la seguridad física y psicológicamente.

5240: Asesoramiento: centrado en sus sentimientos y apoyar a las decisiones.

1210: Nivel del miedo.

1402: Autoestima.

1302: Afrontamiento a problemas.

NIC:

1210: Nivel del miedo.

5270: Apoyo emocional.

5240: Asesoramiento.

5880: Técnicas de relajación.

Diagnóstico de enfermería: 0034 Respuesta disfuncional al destete del respirador r/c falta de confianza m/p expresión de la sensación de necesidad creciente de oxígeno.

NOC:

210304: Control del mal asociado, inquietud asociada.

NIC:

5340: Presencia de otra persona durante esos momentos de necesidad física y /o psicológica.

5618: Enseñanza del procedimiento.

3310: Destete de la ventilación mecánica: ayuda al paciente para que respire sin necesidad del ventilatorio mecánico.

 

CONCLUSIÓN

Al mes del cambio llevamos a cabo una consulta telefónica donde la paciente refería una franca
mejoría con reanudación de su actividad física y social.

La disnea es uno de los síntomas más frecuentes y limitantes en nuestros pacientes con EPOC
que precisa ser tenida en cuenta, más allá de las agudizaciones, y que debe ser evaluada de forma
periódica para ajustar los tratamientos en búsqueda de su mejor control.

BIBLIOGRAFÍA

1. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Mokina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)– Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Versión 2017. Arch Bronconeumol. 2017;53(Supl 1):2-64
2. Diagnósticos NANDA. Disponible en: https://sinesss.org.pe/wp-content/uploads/2022/10/NANDA-2021-2023.pdf. Consultado el 25/1/2022.