Caso clínico. Proceso de atención en enfermería en un paciente con insuficiencia cardíaca.

11 enero 2024

AUTORES

  1. Esther Rangil Gil. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  2. Aitana Alba Pérez. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  3. Sandra Per Morón. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  4. Yolanda Chacón Hernández. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  5. Ana Híjar Jiménez. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  6. Lorena Cecilia Ramos. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza.

 

RESUMEN

La insuficiencia cardíaca es una patología prevalente y que causa gran morbimortalidad, siendo una de las principales causas de ingreso. A continuación, se expone el caso clínico de un paciente de 89 años que acude al Servicio de Urgencias por un primer episodio de insuficiencia cardíaca.

Durante el caso se exponen los diagnósticos enfermeros NANDA y sus respectivos objetivos y actividades.

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia cardíaca, pruebas de péptidos natriuréticos, plan de cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Heart failure is a prevalent pathology that causes great morbidity and mortality, being one of the main causes of admission. The following is the clinical case of an 89-year-old patient who came to the Emergency Department for a first episode of heart failure.

During the case, the NANDA nursing diagnoses, and their respective objectives and activities are exposed.

KEY WORDS

Heart failure, natriuretic peptide tests, nursing care plan.

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia cardíaca (IC) es una patología producida por la disminución en la capacidad de bombeo del corazón, provocando sintomatología de congestión pulmonar y sistémica. Es una patología médica grave que necesita de una valoración y tratamiento inmediato.

La clínica de esta patología se divide con relación a si el individuo padece de insuficiencia cardíaca derecha o izquierda, siendo los signos y síntomas de la insuficiencia cardíaca derecha síntomas sistémicos como hepatomegalia, edema periférico, ingurgitación venosa yugular… y siendo la clínica típica de la insuficiencia cardíaca izquierda síntomas respiratorios como es la ortopnea, la disnea paroxística nocturna y los estertores pulmonares1.

La insuficiencia cardíaca es una de las patologías que más ingresos provoca, y según las guías internacionales en cuanto un paciente con IC acude a un servicio de Urgencias se debe tener como objetivo mejorar la sintomatología, subsanar la sobrecarga de volumen y aumentar la hemodinámica cardíaca para mejorar la perfusión de los órganos vitales2.

El ingreso hospitalario depende de unos criterios: gran disnea y persistente, inestabilidad hemodinámica, arritmias y síndromes coronarios asociados1.

Esta patología tiene gran prevalencia, siendo de 1-2% de la población adulta, aumentando a partir de los 70 años hasta en un 10%. Además, es un síndrome que padece de gran morbimortalidad, por lo que un buen diagnóstico y tratamiento aumenta la calidad de vida positivamente3.

El tratamiento inicial se basa en diuréticos, siendo estos de primera elección en pacientes con síntomas de congestión, vasodilatadores, inotropos, vasopresores y digoxina, aunque en cada individuo el tratamiento debe de ser individualizado1,2.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Datos generales del paciente:

  • Edad: 89 años.
  • Profesión: jubilado.
  • Situación familiar: Vive con su mujer y con una cuidadora.

 

Antecedentes médicos:

  • Dislipemia.
  • Diabetes Mellitus de tipo 2.
  • Obesidad.
  • Deterioro cognitivo leve.
  • SAHS en tratamiento con CPAP con mala tolerancia.
  • Neumonía por SARS-COV2 en febrero de 2022.

 

Medicación actual:

  • Alopurinol 100 mg: 1 comprimido/día.
  • Quetiapina 25 mg:1 comprimido/día.
  • Deprax 100 mg: 1 comprimido/día.
  • Acfol 5 mg: 1 comprimido/día.
  • Omeprazol 20 mg: 1 comprimido/día.
  • Lantus 100 unidades: 13 UI/día.
  • Ferbisol 100 mg: 2 comprimidos/día.
  • Paracetamol 1g: 1 comprimido/día o a demanda del paciente si dolor.

 

Exploración física:

  • Tensión arterial: 129/82 mmHg.
  • Frecuencia cardiaca: 85 lpm.
  • Saturación de oxígeno: 89% basal.
  • Temperatura: 36,8ºC axilar.
  • Consciente, algo desorientado, estado general conservado, deterioro cognitivo leve, pero es independiente para las actividades básicas.
  • Auscultación cardiaca rítmica sin soplos audibles.
  • Auscultación pulmonar con crepitantes en ambas bases, más intenso en base derecha, sibilantes espiratorios al final de la espiración en campos anteriores altos.
  • Abdomen globuloso, blando y depresible, no doloroso.
  • Edemas maleolares con fóvea hasta tercio proximal en ambas extremidades inferiores.

 

Historia clínica:

Paciente con los antecedentes médicos citados, acude al servicio de Urgencias por episodio de insuficiencia respiratoria con disnea y desaturación de hasta 84% según refiere la familia. Agitación por la noche, según la familia ha sido algo puntual y lo relacionan con la desaturación. Los días previos el paciente se ha encontrado bien, tos habitual sin fiebre. No dolor torácico.

Debido a su sintomatología y a la exploración física se realiza analítica de sangre urgente con gasometría arterial basal, analítica de orina, electrocardiograma y radiografía de tórax.

A su vez, se inicia tratamiento sintomático con oxigenoterapia con gafas nasales a 2 L, aumentando la saturación del paciente a 94-95%, y con fármacos diuréticos: 1 ampolla de furosemida intravenosa.

La analítica de sangre indica un proBNP de 740 pg/ml, lo que indica que el paciente ha sufrido un aumento de los péptidos natriuréticos, indicando que sufre insuficiencia cardiaca. Además, se muestra una glucemia elevada de 193 mg/dl.

La gasometría arterial muestra una saturación de oxígeno de 90% basal, un pC02 de 55 mmHg y un pH de 7,35.

La analítica de orina es normal, salvo porque se observan leucocitos positivos.

El electrocardiograma es sinusal a 87 lpm.

En la radiografía de tórax se observan lesiones pseudonodulares en ambos hemitórax similares a radiografías previas.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Se expone la valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson.

NECESIDAD 1: Respirar normalmente.

Alterada, el paciente satura más bajo de lo normal provocado por la insuficiencia cardiaca no tratada, por lo que se administra oxigenoterapia con gafas nasales.

NECESIDAD 2: Alimentarse e hidratarse.

No alterada.

NECESIDAD 3: Eliminar por todas las vías corporales.

No alterada.

NECESIDAD 4: Moverse y mantener posturas adecuadas.

No alterada.

NECESIDAD 5: Dormir y descansar.

Alterada, el paciente se agitó por la noche por lo que a pesar de tu tratamiento de base no pudo descansar.

NECESIDAD 6: Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse.

No alterada.

NECESIDAD 7: Mantener la temperatura corporal.

No alterada.

NECESIDAD 8: Mantener la higiene y la integridad de la piel.

No alterada.

NECESIDAD 9: Evitar peligros ambientales y lesionar a otras personas.

No alterada.

NECESIDAD 10: Comunicarse con los demás para expresar emociones, temores.

Alterada, el paciente al padecer deterioro cognitivo a veces no sabe comunicarse y explicar que le ocurre, como en este episodio.

NECESIDAD 11: Vivir de acuerdo con los propios valores y creencias.

No alterado.

NECESIDAD 12: Ocuparse en algo que su labor tenga un sentido de realización personal.

No alterado.

NECESIDAD 13: Participar en actividades recreativas.

No alterado.

NECESIDAD 14: Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo y a la salud normal.

No alterado.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC)

Tras la valoración enfermera se establecen 3 diagnósticos según la taxonomía NANDA. Se realizan objetivos (NOC) y actividades (NIC) más relevantes y adecuados relacionados con la paciente4,5,6.

  • Diagnóstico NANDA: (00029) Disminución del gasto cardíaco relacionado con una alteración de la contractibilidad del músculo cardiaco manifestado por crepitantes pulmonares, tos, disnea y desaturación.

 

RESULTADOS NOC:

[0400] Efectividad de la bomba cardíaca.

[0422] Perfusión tisular.

INTERVENCIONES NIC:

[3320] Oxigenoterapia.

[4200] Terapia intravenosa (i.v.).

Actividades:

  • Administrar fármacos diuréticos (furosemida) según prescripción y observar los resultados.
  • Administrar oxígeno suplementario.

 

  • Diagnóstico NANDA: (00198) Trastorno del patrón del sueño relacionado con disnea y desaturación manifestado por agitación e insomnio.

 

RESULTADOS NOC:

[0003] Descanso.

[0008] Fatiga: efectos nocivos.

INTERVENCIONES NIC:

[6482] Manejo ambiental: confort.

[2380] Manejo de la medicación.

Actividades:

  • Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica, el paciente toma medicación antipsicótica y ansiolítica por lo que se le indica en qué momento y cómo puede aumentar la dosis en momentos puntuales.
  • Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad, en este caso, elevando el tronco a la hora de dormir etc.

 

  • Diagnóstico NANDA: (00051) Deterioro de la comunicación verbal relacionado con el deterioro cognitivo del paciente manifestado por la incapacidad para expresar lo que le ocurre.

 

RESULTADOS NOC:

[0901] Orientación cognitiva.

[1504] Soporte social.

INTERVENCIONES NIC:

[4720] Estimulación cognitiva.

[4976] Mejorar la comunicación: déficit del habla.

Actividades:

  • Fomentar el uso de un programa de multiestimulación para estimular y proteger la capacidad cognitiva.
  • Enunciar preguntas para que el paciente pueda responder con un simple sí o no, para que el paciente pueda proporcionar respuestas sencillas en relación con lo que le ocurre.

 

CONCLUSIÓN

El paciente es ingresado en la sala de Observación para continuar con el tratamiento intravenoso y monitorizar las constantes y la diuresis. Si con el tratamiento intravenoso se observa mejoría sintomática y analítica será alta en un par de días, si por el contrario sigue con disnea y edemas maleolares será ingreso en la planta de Medicina Interna.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Sánchez-Aguilera P, Martínez Cámara A, Lázaro Salvador M. Insuficiencia cardíaca aguda. Medicine [Internet]. 2017 [consultado 29 sept 2023]; 12 (35): 2092-2099. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0304541217301439#:~:text=Definici%C3%B3n,que%20precisa%20una%20actuaci%C3%B3n%20precoz.
  2. Di Somma S, Magrini L. Tratamiento farmacológico en la insuficiencia cardíaca aguda. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2015 [consultado 29 sept 2023]; 68 (8): 706-713. Disponible en: https://www.revespcardiol.org/es-tratamiento-farmacologico-insuficiencia-cardiaca-aguda-articulo-S0300893215001724
  3. Sánchez-Prieto Castillo J, López Sánchez F.A. Insuficiencia cardíaca. Generalidades. Medicine [Internet]. 2017 [consultado 21 sept 2023]; 12 (35): 2085-2091. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0304541217301427
  4. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid, 2020.
  5. Moorhead S, Johnson M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid, 2018.
  6. Bulechek G, Butcher H, Docchterman J, Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición, Elseiver. Madrid, 2018.

 

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