Neutropenia febril en el paciente pediátrico oncológico

AUTORES

1. Ana Pilar Ancho Morláns. Enfermera Especialista Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Alba Cirac Oriol. Técnico Superior de Radioterapia y Dosimetría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Pilar Ramos Margalejo. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La neutropenia febril (NF) en el paciente pediátrico con enfermedad oncológica es una situación frecuente en los servicios de urgencias y plantas de hospitalización. Se trata de una urgencia médica asociada a la administración previa de quimioterapia. Su principal causa es la infección, produciendo una alta morbimortalidad.

Por ello, es importante identificar el origen de la infección e instaurar un tratamiento de forma rápida y dirigida.

PALABRAS CLAVE

Neutropenia febril, fiebre, pediatría, enfermeras pediátricas.

ABSTRACT

Febrile neutropenia (NF) in pediatric patients with oncological disease is a common situation in emergency departments and hospital wards. It is a medical emergency associated with the previous administration of chemotherapy. Its main cause is infection, producing high morbidity and mortality.

Therefore, it is important to identify the source of the infection and institute treatment quickly and targeted.

KEY WORDS

Febrile neutropenia, fever, pediatrics, pediatric nurses.

DESARROLLO DEL TEMA

A pesar de los avances en el tratamiento y el aumento de la supervivencia en el cáncer infantil, las infecciones continúan siendo una causa importante de morbimortalidad, especialmente en los pacientes que reciben quimioterapia a altas dosis¹.

La neutropenia febril (NF) es una de las principales complicaciones en los pacientes pediátricos oncohematológicos ¹.

La neutropenia febril implica la coexistencia de dos factores:

• Fiebre: definida como una sola temperatura axilar superior o igual a 38.3ºC o una temperatura superior a 38.0ºC durante una hora o más².
• Neutrófilos: Neutrófilos totales inferiores a 500/mm³ o neutrófilos inferiores a 1000/mm³ con previsión de descenso hasta por debajo de 500/mm³ en las siguientes 48 h².

El riesgo de desarrollar infección y, por tanto, neutropenia febril, está relacionado con el grado de neutropenia (mayor riesgo si se encuentran inferiores a 100/mm³) y con la duración (mayor riesgo si el periodo de neutropenia es superior a 7 días)².

Los pacientes oncológicos en tratamiento quimioterápico que presentan fiebre deben ser evaluados de forma urgente. El abordaje diagnóstico y terapéutico precoz de los episodios de neutropenia febril de este tipo de paciente es fundamental para mejorar su pronóstico¹.

ETIOLOGÍA:

Las infecciones en niños oncológicos pueden ser producidas por bacterias, virus, protozoos u hongos¹.

Es frecuente que no se determine una causa definitiva en un episodio de neutropenia febril. Se estima que únicamente entre el 20-35% de los episodios se deben a una infección documentada. Frecuentemente, la causa de la infección es producida por la flora endógena del intestino, la piel o el tracto respiratorio³.

• Gram-positivos: S. epidermidis, S. aureus, Enterococcus spp, S. viridans y anaerobios (especialmente Clostridium spp)³.
• Gram-negativos: Escherichia coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter spp, Acinetobacter spp, Bacteriodes spp y Stenotrophomonas maltophilia³.
• Hongos: Candida spp y Aspergillus spp³.
• Virus: Herpes virus, citomegalovirus y virus respiratorios³.

SIGNOS Y SINTOMAS:

En la mayoría de las ocasiones, el único signo presente como evidencia de infección es la fiebre. Su ausencia no descarta la posibilidad de neutropenia febril¹.

Otros signos menos frecuentes son la aparición de lesiones cutáneas, hipotensión arterial, acidosis metabólica, oligoanuria, desorientación, hiperventilación, dolor localizado, alcalosis respiratoria, etc.¹.

CLASIFICACIÓN EN FUNCIÓN DE GRAVEDAD:

No todos los pacientes con neutropenia tienen el mismo riesgo de desarrollar una infección grave. Una de las clasificaciones más habituales es en función del riesgo³:

• ALTO RIESGO (se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios)³:
  • Pacientes menores de 2 años.
  • Temperatura superior a 39ºC axilar.
  • Enfermedad neoplásica activa o en recaída.
  • Pacientes con linfomas no Hodgkin en tratamiento de inducción.
  • Neutropenia grave (<100/mm³) y previsión de duración de la neutropenia superior a 7 días
  • Presencia de inestabilidad hemodinámica.
  • Mucositis severa.
  • Síntomas gastrointestinales (dolor abdominal o rectal, diarrea severa, etc.).
  • Alteración neurológica de aparición súbita.
  • Sospecha de infección en reservorio o vía central.
  • Infección pulmonar o enfermedad pulmonar de base.
  • Comorbilidad importante
• BAJO RIESGO (se debe cumplir todos los criterios)³:
  • Pacientes mayores de 2 años.
  • Enfermedad neoplásica en remisión.
  • Neutropenia entre 100-500/mm³ con previsión de recuperación hematológica inmediata.
  • Pacientes clínicamente con buen estado general.
  • Hemodinámicamente estables y sin comorbilidades.
  • Previsión de duración de neutropenia inferior a 7 días.

VALORACIÓN:

En la evaluación inicial de un paciente oncológico con fiebre es imprescindible realizar una valoración exhaustiva y pruebas complementarias⁴.

• Anamnesis: neoplasia de base, situación actual de la enfermedad (enfermedad activa o enremisión), último ciclo de quimioterapia, última analítica realizada, inicio de la fiebre, temperatura máxima alcanzada en ese pico febril, síntomas clínicos asociados^3,4. Además, es importante conocer los antecedentes previos relevantes para el proceso actual (neutropenias febriles anteriores, procesos infecciosos pasados, alergias, etc.)³.

• Exploración clínica: constantes vitales (la presencia de una taquicardia mantenida sin foco febril es un signo de alerta), presencia de lesiones cutáneas o mucositis, etc.³.

En los pacientes oncológicos no se debe realizar nunca tacto vaginal o rectal².

• Pruebas complementarias iniciales: analítica completa (hemograma, perfil hepático y renal, PCR, PCT, etc.), hemocultivos de porta-cath y periféricos³.
• Otras exploraciones: en función de la situación clínica del paciente será recomendable realizar sedimento de orina, radiografía de tórax, ecografía abdominal o frotis nasofaríngeo⁴.

TRATAMIENTO:

El tratamiento debe ir enfocado a cubrir la infección a través de antibióticos, antifúngicos o antivíricos y controlar la temperatura a través de antitérmicos⁵.

Todo paciente oncológico con fiebre neutropénica deberá recibir la primera dosis de antibiótico inmediatamente después de la recogida de hemocultivo, siempre antes de la primera hora desde su llegada a urgencias e idealmente siempre dentro de las dos primeras horas del pico febril^3,6.

Los antibióticos deben cubrir un amplio espectro de sensibilidad antibacteriana, tanto gérmenes gram positivos como gram negativos. Como norma general, se debe evitar en la pauta empírica aquellos fármacos que el paciente estaba recibiendo como profilaxis^3,5.

Se recomienda iniciar la monoterapia con antibióticos betalactámicos, entre los que se incluyen el Cefepime, Meropenem o Piperacilina-Tazobactam. La incidencia de patógenos gram negativos resistentes está aumentando, los glucopéptidos más utilizados con la Vancomicina, Linezolid y Daptomicina^3,6.

En caso de que exista una sospecha de inicio, deben agregarse aminoglucósidos o glucopéptidos, al betalactámico seleccionado³.

COMPLICACIONES:

Un shock séptico es una de las complicaciones más importantes en los pacientes oncológicos que desarrollan neutropenia febril debido a la alta tasa de mortalidad que presentan⁷.

Se estima que entre el 5-10% de los pacientes con neutropenia febril pueden llegar a desarrollar un shock, un 20-30% sepsis y aproximadamente un 50% pueden desarrollar algún tipo de síndrome séptico⁷.

BIBLIOGRAFÍA

1. Martínez Campos L, Pérez-Albert P, Ferres Ramis L, Rincón-López EM, Mendoza-Palomar N, Soler-Palacin P, et al. Documento de consenso de manejo de neutropenia febril en el paciente pediátrico oncohematológico de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) y la Sociedad Española de Hematología y Oncología Pediátrica (SEHOP). An Pediatr (Barc) [Internet]. 2023;98(6):446–59. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1695403323000814
2. Mendoza Palomar N, García Moreno J, Alonso García L . Protocol de tractament antiinfecciós a la neutropènia febril del pacient hematooncològic programa proa nen [Internet]. 2017 [citado el 4 de febrero de 2025]. Disponible en: https://www.upiip.com/sites/upiip.com/files/protocols-HUVH-neutropenia%20febril-sept2017_0.pdf
3. Hospital Sant Joan de Deu. Guía de actuación en el paciente oncológico con fiebre y neutropenia. Protocolo área de oncología y hematología. 2019. Barcelona.
4. Rivera Salgado D, Valverde Muñoz K, Ávila Agüero ML. Neutropenia febril en niños con cáncer: manejo en el servicio de emergencias. Revista chilena de infectología. 2018;35(1):62–71.
5. Hospital Universitario Infanta Cristina. Guía de tratamiento antibiótico empírico de la neutropenia febril [Internet]. [citado el 5 de febrero del 2025]. Disponible en: https://intranethuic.com/wp-content/uploads/2022/03/Protocolo-tratamiento-de-la-neutropenia-febril.pdf
6. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Manejo de neutropenia febril. Protocolo área de oncolohematología pediátrica. 2024. Madrid.
7. Thowinson Hernández MC, Hernández Martínez A. Neutropenia febril inducida por quimioterapia e infecciones asociadas: una revisión de la literatura. Gac Mex Oncol [Internet]. 2019 [citado el 5 de febrero del 2025]; 18(4):328–33. Disponible en: https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2565-005X2019000400328