AUTORES
- Cristina Piedrafita Rueda. Enfermera Hospital Univeristario San Jorge. Huesca
- Laura Moreno Navarro. Enfermera Hospital Univeristario Miguel Servet. Zaragoza.
- Jaime Reyes Florido. Enfermero Hospital Univeristario Miguel Servet. Zaragoza.
- Andrea Nieto Pérez. Enfermera Hospital Univeristario Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
- Anastasia Mindrescu Mindrescu. Enfermera Hospital Univeristario Miguel Servet. Zaragoza.
- Raquel Arcas Callén. Enfermera Hospital Univeristario San Jorge. Huesca.
La artroplastia de rodilla o prótesis de rodilla es una intervención quirúrgica traumatológica muy habitual en pacientes en cuyo caso el tratamiento inicial pautado para el dolor y/o la incapacidad funcional, no es suficiente para tratar la patología. El tratamiento total en caso de la artroplastia de rodilla aborda el postoperatorio rehabilitador donde el ejercicio fortalecedor es fundamental para la recuperación de las actividades básicas de la vida diaria.En el caso que se presenta, el paciente es un hombre de 84 años de edad que tras una intervención de artroplastia de rodilla, ingresa en una unidad de geriatría para la rehabilitación de la articulación. A su vez, el paciente presenta delirium, desnutrición y anemia postquirúrgica.
Rehabilitación, geriatría, enfermería.
Knee arthroplasty or knee prosthesis is a very common orthopedic surgical intervention in patients in whose case the initial treatment prescribed for pain, functional impotence, as well as radiological signs, is not sufficient to treat the pathology. The total treatment in case of knee arthroplasty addresses the rehabilitative postoperative period where strengthening exercise is essential for the recovery of basic activities of daily living. In the case presented, the patient is an 84-year-old man who after a knee arthroplasty intervention, he is admitted to a geriatrics unit for rehabilitation of the joint, in turn the patient presents delirium, malnutrition and post-surgical anemia.
Rehabilitation, geriatrics, nursing.
La artroplastia total de rodilla es una de las cirugías de la sección de ortopedia y traumatología que mayores beneficios y satisfacción genera en el paciente y en el médico responsable. A través de la sustitución de la articulación se consigue devolver la funcionalidad de la misma al paciente, mejorando la clínica que el mismo presenta previa intervención1.
Tras un diagnóstico inicial de gonartrosis y pasar por un examen físico, radiológico con vistas de ambas rodillas anteroposterior en posición de bipedestación, se indica la cirugía en aquellos pacientes que presentan dolor, impotencia funcional intensa y/o en aquellos casos en los que los estudios radiológicos muestran grave daño a nivel de la articulación. Así mismo se indica en aquellos pacientes que no pueden controlar los síntomas mediante otros tratamientos, teniendo en cuenta variables como la edad, la actitud psicológica y las condiciones técnicas1.
Es muy importante integrar en el proceso de la cirugía, el tratamiento postoperatorio que radica en la rehabilitación de la rodilla, consiguiendo fuerza muscular suficiente para que la articulación que ha sido sustituida pueda trabajar correctamente. Los ejercicios que desde rehabilitación se indican buscan fortalecer la musculatura del cuádriceps femoral, isquiotibiales y tríceps sural, principalmente. Además, se intenta restablecer una movilidad funcional adecuada, conseguir una flexión de 90º sin dificultad en la extensión, así como llegar a realizar una marcha independiente, incluida la capacidad de subir y bajar escaleras2.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Hombre de 84 años que ingresa en el servicio de geriatría, procedente de planta de traumatología para realizar rehabilitación por una intervención de prótesis de rodilla izquierda. Además el paciente presenta anemia postquirúrgica, delirium y desnutrición.
Datos clínicos:
ALERGIAS: No conocidas.
SEXO: Hombre.
AÑO DE NACIMIENTO: 1940
Antecedentes:
Enfermedades: Diabetes Mellitus tipo 2, arritmia cardíaca tipo fibrilación auricular, dislipemia, ictus con temblor de mano derecha como secuela, úlceras vasculares.
Medicación Habitual:
Omeprazol 20MG 1 cada día; Metformina 850 MG 1 cada día; Lixiana 60MG 1/2 cada día; Enalapril 10MG 1 cada día; Simvastatina 10MG 1 cada día; Paracetamol 1000 MG 1 cada día.
Constantes vitales:
TA : 105/65 mmHg – brazo derecho en posición decúbito supino, semi Flower.
Pulso cardíaco: 60 ppm – radial. Ritmo, frecuencia e intensidad normales. Dedo índice derecho.
Patrón respiratorio 16 rpm- eupneico en reposo.
Tª: 36.6 ºC – axilar.
Valoración física:
Peso 55 Kg Talla 1.73 IMC 18.4 (Bajo peso)
Escalas: NORTON 10 (alto riesgo) EVA 5 ( dolor moderado) PFEIFFER 4 (deterioro cognitivo leve)
BARTHEL 50 (dependencia severa) DOWNTON 5 (alto riesgo) MNA 8 (riesgo de malnutrición)
Conciencia, orientación: Consciente y desorientado en tiempo pero no en espacio.
Estado de la piel: Angioma en cara, complejos viscosos en extremidades inferiores secundarios a úlceras vasculares con zonas isquémicas. Resto de la piel normohidratada.
Glucemia capilar: 168 mg/dL
Saturación de oxígeno (SaO2): 87% basal CON 1L O2: 94%
Oxigenoterapia: 1L O2 con gafas nasales.
A la exploración: Abdomen blando, depresible, no doloroso, no masas. Edema en extremidad inferior derecha con hematoma en muslo secundario a la herida quirúrgica. Buena movilidad y fuerza en extremidades inferiores. No signos TVP. Complejos viscosos en extremidades inferiores secundarios a úlceras de carácter vascular.
Resultados relevantes de pruebas diagnósticas:
-ECG: ritmo sinusal a 66 lpm.
-Laboratorio: Analítica sanguínea extraída el 10/2/23. Filtración glomerular ˃ 90 iones, Proteínas totales 4.2 g/dl, Albúmina 2.3 g/dl, Colesterol total 58,7 mg/dl. Hemoglobina: 9.8, Hematocrito 30%. 1300 leucocitos. 85% neutrófilos.
Otros datos de interés:
Camina con ayuda de andador, vive en domicilio con escaleras y plato de ducha. Independiente en ABVD,salvo uso de cuchillo.
ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
1. RESPIRAR NORMALMENTE.
Manifestaciones de independencia: normocoloración de las mucosas.
Manifestaciones de dependencia: no se observan.
Datos a considerar: portador de gafas nasales a 1l/x’.
2. COMER Y BEBER ADECUADAMENTE.
Manifestaciones de independencia: alimentación autónoma. Traga bien. Modera la ingesta de grasas y azúcares por la hipercolesterolemia y diabetes mellitus.
Desayuno a las 9:30h; comida a las 13h y cena a las 20h.
Manifestaciones de dependencia: Ingiere menos cantidad de comida de la recomendada. Falta de algunas piezas dentales que suponen dificultades para masticar. Bebe 2-4 vasos de agua al día, ingesta escasa.
Datos a considerar: Prefiere verduras, tortillas o sopa antes que alimentos más duros. Necesita ayuda para cortar los alimentos. En el ingreso del que procede llevaba dieta triturada.
3. ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES.
Manifestaciones de independencia: Eliminación intestinal 3-5 veces por semana.
Manifestaciones de dependencia: Presenta incontinencia urinaria.
Datos a considerar: Se precisa de pañal dado el deterioro de la habilidad para ir al baño y la incontinencia urinaria que presenta.
4. MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS.
Manifestaciones de independencia: Movilización habitual autónoma con andador. Independiente para las ABVD.
Manifestaciones de dependencia: Deterioro de la movilidad tras la intervención.
Datos a considerar: Sube al dormitorio por las escaleras pues no tiene ascensor.
5. DORMIR Y DESCANSAR.
Manifestaciones de independencia: Duerme y descansa de 00h a 8h. Duerme siesta todos los días de 15h a 16h.
Manifestaciones de dependencia: Durante el ingreso alguna noche está agitado y sin poder conciliar el sueño.
Datos a considerar: No se observan.
6. ESCOGER LA ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE.
Manifestaciones de independencia: Vestido habitual autónomo.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: En el ingreso, precisa de ayuda para vestirse.
7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EN AMBIENTE.
Manifestaciones de independencia: Adecuación a la temperatura ambiente y sus cambios.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: No se observan.
8. MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL.
Manifestaciones de independencia: Peinado y lavado de dientes autónomos. Se ducha en días alternos.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: Cada dos meses va a la peluquería a cortarse el pelo. Se afeita cuando ve que lleva larga la barba. Necesita ayuda para la ducha.
9. EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS.
Manifestaciones de independencia: Está consciente.
Manifestaciones de dependencia: Está desorientado en cuanto a tiempo.
Datos a considerar: Alguna noche en el ingreso está agitado y desorientado.
10. COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES.
Manifestaciones de independencia: No tiene problemas de visión, audición ni lenguaje.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: Tiene relación con sus hijos y habla con algunas amistades.
11. VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS.
Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: No se observan.
12. OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL.
Manifestaciones de independencia: Es independiente para las actividades de la vida diaria.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: Está jubilado aunque es carpintero de profesión. Si requiere de ayuda, cuenta con el apoyo de sus hijos.
13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS
Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: Va al bar a tomar café por las mañanas con algún amigo y ve la tele después de comer.
14. APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO
NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS SANITARIOS DISPONIBLES.
Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: No se observan.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC3
[00002] Desequilibrio nutricional r/c dificultades para la masticación m/p bajo peso.
o Objetivos:
General: el paciente incrementará la ingesta de alimentos y nutrientes durante el ingreso.
Específicos:
-El paciente comentará la importancia de la ingesta suficiente de alimentos en el plazo de cuatro días.
-El paciente irá incorporando los suplementos proteicos entre las ingestas en el plazo de cinco días.
o Resultados NOC:
[1012] Estado de deglución: fase oral.
[101205] Capacidad de masticación. Escala 1 (2= Sustancialmente comprometido).
[101211] Eficacia de la mordedura. Escala 1 (3= Moderadamente comprometido).
o Intervenciones NIC:
[1730] Restablecimiento de la salud bucal.
-Determinar la frecuencia necesaria para el cuidado oral, animando al paciente o a su familia para participar en la programación o ayudar en el cuidado oral.
-Explicar la importancia de una ingesta nutricional adecuada ( es decir, tratar la desnutrición causada por deficiencias de folato, zinc, hierro y vitaminas del complejo B; fomentar el consumo de los alimentos con alto contenido de proteínas y vitamina C).
-Derivar al paciente al servicio de odontología.
[00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c disminución de la perfusión tisular m/p úlceras vasculares.
o Objetivos:
General: el paciente mejorará e irá remitiendo las lesiones vasculares y recuperará la piel perilesional durante el ingreso.
Específicos:
-El paciente vigilará que el tratamiento aplicado para la curación de las lesiones vasculares no le produce signos de alergia como calor, rubor o picor en el plazo del ingreso.
-El paciente conocerá la causa de sus lesiones y las recomendaciones a aplicar para su remisión, así como la importancia de realizar las curas en un plazo de cuatro días.
-El paciente comprobará que el vendaje no le comprime en exceso y deberá comunicarnos cualquier molestia en el plazo del ingreso.
o Resultados NOC:
[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
[110113] Integridad de la piel. Escala 1 (2= Sustancialmente comprometido).
[110104] Hidratación. Escala 1 (4= Levemente comprometido).
[0401] Estado circulatorio.
[40161] Úlceras en extremidades inferiores. Escala 14 (2= Sustancial).
o Intervenciones NIC:
[3660] Cuidados de las heridas
-Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
-Medir el lecho de la herida.
-Limpiar con solución salina fisiológica o con agua y jabón.
-Administrar cuidados de la úlcera cutánea como el desbridamiento con pinza.
-Aplicar una crema adecuada en el lecho de la úlcera y en la piel perilesional.
-Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida, en este caso de sujeción dado el componente venoso de las lesiones.
-Proporcionar un ambiente tranquilo, facilitando que su familia también pueda apoyarlo durante la extensión del proceso de cura de las heridas.
[00096] Deprivación del sueño r/c trastorno neurocognitivo temporal m/p confusión.
o Objetivos:
General: el paciente recuperará la conciliación del sueño sin alteraciones en el plazo de cuatro días.
Específicos:
-El paciente se adherirá al tratamiento para evitar la confusión o el delirio nocturno en el plazo de dos días.
-El paciente descansará y dormirá de manera eficaz en el plazo de cuatro días.
o Resultados NOC:
[0916] Nivel de delirio.
[91601]Desorientación temporal. Escala 14 (3= Moderado).
[91616] Agitación. Escala 14 (1= Leve).
o Intervenciones NIC:
[6440] Manejo del delirio.
-Identificar los factores etiológicos que causan delirio (p.ej., comprobar la saturación de oxígeno de la hemoglobina).
-Poner en marcha terapias para reducir los factores causantes del delirio.
-Aumentar la vigilancia con una escala de evaluación del delirio que sea comprendida por todo el personal de enfermería cuando aparezca el delirio la primera vez para que se puedan seguir los cambios agudos con facilidad.
-Reconocer los miedos y sentimientos del paciente.
-Administrar medicamentos a demanda para la ansiedad o agitación,pero limitar los que tengan efectos secundarios anticolinérgicos.
[00238]Deterioro de la ambulación r/c fuerza muscular insuficiente (ff) m/P dificultad para subir escaleras.
o Objetivos:
General: el paciente recuperará la capacidad para subir y bajar escaleras en el plazo de dos meses.
Específicos:
-El paciente podrá subir y bajar un escalón con ayuda en el plazo de una semana.
-El paciente progresivamente irá aumentando la capacidad y el número de escalones a subir y bajar en el plazo del ingreso.
-El paciente comprenderá y explicará las adaptaciones que debe hacer en cuanto a sentarse, levantarse y caminar tras la cirugía en el plazo de dos semanas.
o Resultados NOC:
[0212] Movimiento coordinado.
[21203] Rapidez del movimiento. Escala 1 (3 = Moderadamente comprometido).
[21205] Control del movimiento. Escala 1 (4 = Levemente comprometido).
[21206] Estabilidad del movimiento. Escala 1 (3= Moderadamente comprometido).
[0212] Movimiento articular: rodilla.
[21601] Flexión rodilla recta de 90º. Escala 2 (3 = Desviación moderada del rango normal).
[21602] Extensión rodilla recta de 90º. Escala 2(4 = Desviación leve del rango normal).
o Intervenciones NIC:
[5612] Enseñanza: ejercicio prescrito.
-Informar al paciente del propósito y beneficios de los ejercicios a realizar.
-Enseñar al paciente a moverse de manera adecuada y coordinada con el andador, así como enseñarle ejercicios para mejorar la movilidad de la rodilla.
– Algunos ejercicios son potenciar la musculatura de manera que con la punta del pie hacia el propio paciente, intente apretar el muslo contra la cama.
-Entrenar con el paciente como debe subir y bajar las escaleras,ayudándole si lo precisa pero confiriéndole autonomía progresivamente.
[0201] Fomento del ejercicio: entrenamiento de fuerza.
-Obtener el permiso médico para iniciar un programa de ejercicios de fuerza.
-Determinar los niveles de forma física muscular utilizando el campo de ejercicios (p.ej., levantamiento máximo, número de levantamientos por unidad de tiempo).
– Ayudar a desarrollar un entorno en el hogar/trabajo que facilite la dedicación al programa de ejercicios (p.ej., utilizar las escaleras de casa para practicar).
-Ayudar a determinar la velocidad de aumento progresivo del trabajo muscular (p.ej., incrementar cada dos días un escalón nuevo).
Tras la cirugía de artroplastia de rodilla, el paciente iniciará el proceso de rehabilitación donde recuperará la movilidad de la articulación y la funcionalidad de la misma. Para ello deberá realizar los ejercicios de fuerza muscular que se le indican, considerando una buena rehabilitación aquella que engloba la movilidad articular normal (180º), la ausencia total de dolor y el aspecto externo de la rodilla similar al normal, es decir sin aumento ni inflamación del mismo. Se deberán contemplar aquellos aspectos que se relacionen con la cirugía a nivel físico, mental y social, así como las complicaciones que pudieran surgir derivadas de la misma. Una atención de calidad al paciente nos genera unos resultados satisfactorios y una mejoría temprana del proceso postoperatorio.
- Ortega Andreu M, Barco Laasko R, Rodríguez Merchán EC. Artroplastia total de rodilla.Rev Ortop Traumatol.2002;5:476-484. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-cirugia-ortopedica-traumatologia-129-pdf-13038057
- Ibarbia Carreras M, Labrado Berea GC, Planas Montalvo E, Carbonell López C, Marrero Riverón LO. Programa rehabilitador en la artroplastia total de rodilla. Rev Cubana de Ortopedia y Traumatología. 2019;33(1). Disponible en: https://revortopedia.sld.cu/index.php/revortopedia/article/view/161
- Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería. [Internet]. NNNConsult. Elsevier; 2023. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
