Caso clínico. proceso de atención enfermero de un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica severo reagudizado.

18 agosto 2020

AUTORES

Nuria Tabuenca Prat. Facultad de Ciencias de la Salud Universidad San Jorge. Máster Oficial en Investigación en Ciencias de la Salud. Graduada en Enfermería.
Laura Viscasillas Salas. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Valladolid.

RESUMEN

Proceso de atención enfermero sobre un caso clínico de un varón de 83 años ingresado por reagudización de su enfermedad pulmonar obstructiva crónica diagnosticada hace 4 años.

Estudiado desde la perspectiva enfermera, se realiza recogida de datos clínicos, sociograma, genograma y se establece un proceso de atención enfermera individualizado, tomando como base el uso de los patrones de Virginia Henderson y el uso de los diagnósticos NANDA, resultados NOC e intervenciones NIC más destacables durante su hospitalización. Con la finalidad de conseguir su máxima recuperación en todas las esferas del ser humano.

Los objetivos que se establece enfermería van dirigidos a lograr un patrón respiratorio y ventilatorio eficaz acorde a su enfermedad. Ayudar al paciente y/o cuidador o familia que reconozcan cómo evitar las exacerbaciones y actuar en caso de aparición y enseñar técnicas para mantener un patrón respiratorio eficaz y evitar infecciones.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, reagudización, cuidados enfermeros, plan de cuidados, NANDA, NOC, NIC.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es uno de los procesos patológicos de mayor prevalencia en el mundo occidental¹. La EPOC es un trastorno permanente y lentamente progresivo caracterizado por una disminución del flujo en las vías aéreas, causado por la existencia de bronquitis crónica y enfisema pulmonar¹.

La causa principal es el tabaquismo activo, antecedente que tiene que tenerse en cuenta previo al diagnóstico. Otros factores de riesgo, origen genético, exposición laboral a contaminantes y el tabaquismo pasivo, así como la contaminación ambiental, la hiperreactividad bronquial y las infecciones respiratorias de la infancia². Las tres principales manifestaciones clínicas son tos crónica, productiva de predominio matutino, expectoración y disnea, la cual es progresiva y cuando aparece ya es signo de obstrucción moderada o grave del flujo aéreo^1,3.

Las pruebas complementarias funcionales respiratorias útiles para establecer su diagnóstico son espirometría forzada, gasometría arterial, determinación de los volúmenes pulmonares estáticos (plestimosgrafía o técnicas de dilución con helio), test de difusión o de transferencia del monóxido de carbono, test de la marcha de 6 o 12 minutos, oximetría nocturna, polisomnografía, ergometría respiratoria y la determinación de la distensibilidad pulmonar².

Otras técnicas son radiografía de tórax, tomografía computarizada de tórax, determinación de alfa-1 antitripsina sérica, y otras pruebas complementarias que se realizan durante la evolución como analítica de sangre, orina, electrocardiograma, estudios de esputo, etc.¹.

El EPOC se clasifica en tres niveles en base al volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV₁)1^1,3:

Leve: FEV₁entre el 60 y el 80 del valor teórico.
Moderada: FEV₁ entre el 40 y el 59 del valor teórico.
Grave: FEV₁ menor del 40% del valor teórico.

Junto con esta clasificación se valoran aspectos como el intercambio gaseoso, la percepción de los síntomas, la capacidad de ejercicio, el estado nutricional, la frecuencia de las agudizaciones, el número de ingresos hospitalarios y el volumen de la expectoración.

La principal causa de agudización es la infección respiratoria por bacterias (60-70%) como Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis, y por virus. Aunque también puede ser por hiperrespuesta bronquial, insuficiencia cardiaca, tromboembolismo pulmonar,etc¹.

El tratamiento en líneas generales individualizando según corresponda con cada caso se basa en abandono del hábito tabáquico, tratamiento farmacológico (broncodilatadores, corticoides, mucolítico, estimulantes respiratorios y antioxidantes, antibióticos, vacunación antigripal y antineumocócica, oxigenoterapia, ventilación mecánica no invasiva, rehabilitación con fisioterapia y tratamiento quirúrgico².

La enfermedad de EPOC, conlleva a importantes consecuencias, por la incapacidad y morbilidad asociada. Siendo un auténtico problema de salud pública, precisa de una connotada asistencia médica hospitalaria y de atención primaria¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 83 años de edad, llamado F.M.G., vive con su esposa Carmen de 78 años de edad. Fumador de 10 cigarrillos al día, diagnosticado de EPOC en 2015, hace cuatro años.

Ingresa en la Unidad de Geriatría del Hospital el día 23-11-2019. Los signos y síntomas que presenta son aumento de disnea de reposo, tos y expectoración principalmente al despertar por las mañanas, fatiga cuando realiza actividades que requieren un esfuerzo mínimo y febrícula al llegar la noche.

Carmen nos cuenta que su marido usa inhaladores y a pesar de padecer la enfermedad hace cuatro años, piensa que no los utiliza de forma correcta.

DATOS CLÍNICOS

Nombre y Apellidos: F.M.G.
Teléfono: 9XX XXX XXX.
Edad: 83 años.
Sexo: Masculino.
Nacionalidad: Española.
Estado civil: Casado con Carmen y tiene 3 hijos y una hija.
Ocupación: Jubilado.
Motivo del ingreso: Aumento de disnea, presencia de febrícula, tos y expectoración.
Día: 23 de Noviembre 2019.
Ha estado hospitalizado por enfermedad obstructiva crónica hace dos años.
Enfermedades de la infancia: Sarampión.
Alergias: No alergias a medicamentos ni a alimentos conocidas hasta la fecha.
En la actualidad toma medicación para el EPOC.
Antecedentes familiares: Ninguno de interés.
Diagnóstico médico: Reagudización de EPOC.
Hábitos tóxicos: Fumador de 10 cigarrillos al día. No tiene otros hábitos tóxicos.
Estado mental: Es consciente de su situación actual.
Actividad: Vida familiar.
Movilidad: Pasiva.

GENOGRAMA:

SOCIOGRAMA:

Valoración clínica

Peso: 65 Kg.

Talla: 170 cm.

IMC: 22,49 Kg/m²

T.A: 147/79 mmHg.

FC: 90 ppm.

FR: 40 rpm.

Sa0₂: 91%.

Tª: 37,4 Cº.

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON⁴

Respiración y Circulación:

Deterioro del intercambio gaseoso: Sí.
Limpieza ineficaz de las vías aéreas: Sí.
Respiración ineficaz: Sí.
Alteración de la circulación: No.
Alteración de la perfusión hística: No.
Cerebral: No.
Periférica: No.

2. Alimentación e Hidratación:

Déficit de autocuidado: alimentación: No.
Alteración de la nutrición: No.
Alteración en el volumen de los líquidos (potencial o real): No.
Alteración de la deglución: No.
Alteración de la masticación: No.
Alteración del crecimiento y desarrollo: No.

3. Eliminación:

Alteración de la eliminación intestinal: Sí.
Alteración de la eliminación urinaria: No.
Alteración en la eliminación: salidas anormales: No.

4. Movilidad:

Alteración de la movilidad física: Sí.

5. Reposo / Sueño:

Alteración del sueño: Sí.
Patrón habitual del sueño:
Nº de horas 6 horas y media.
Distribución: 5 horas de sueño nocturno, resto siestas a lo largo del día.
Alteración del bienestar: Sí.

6. Vestirse / Desvestirse:

Necesita ayuda para Vestirse (no/sí): Sí, fatiga.
Aspecto físico (limpio/descuidado): Limpio.

7. Termorregulación:

Alteración (potencial o real de la Tª corporal): Sí, febrícula.

8. Higiene y Estado de la Piel:

Piel limpia (no/sí): Sí.
Higiene bucal correcta (no/sí): No.
Coloración (normal/cianosis/palidez/ictericia/enrojecimiento/seca): Normal.
Alteraciones cutáneas (cicatrices/ edemas/ heridas/ hematomas/ ulceras): Ninguna. Se realiza la Escala de valoración Norton, obteniendo un riesgo bajo con una puntuación de 15.
Estado de la boca (normal/seca/enrojecimiento/lesionada): seca.
Ayuda para la higiene (no/si) (total/parcial): si, total.
Medidas preventivas generales: hidratación con crema corporal.

9. Seguridad:

Nivel de conciencia: consciente y orientado. Valoración Escala Glasgow 15 (máxima puntuación).
Dolor Agudo (no/sí): no presenta dolor, refieren valor de 2 en la Escala Numérica EVA.
Ansiedad (no/sí): Sí.
Lesión potencial: No.
Violencia potencial: No.
Contagio potencial: No.
Infección potencial o real: Sí.
Sensación de falta de intimidad: No.
Que conoce de su enfermedad: Ha obtenido información por parte de su médico sobre su patología, pero no es consciente de la gravedad de la enfermedad, y continúa con el hábito de fumar.

10. Comunicación:

Deterioro de la comunicación verbal: No.
Alteración: No.
Temor: No.
Ansiedad: Sí.
Alteración de los procesos mentales: No.
Desadaptación familiar: No.
Convive con: (familia, solo, otros): su esposa, Carmen.
Quién le atenderá al alta: su esposa.

11. Creencias y Valores:

Practica alguna religión (no/sí): Católico no practicante.
No existe conflicto entre los cuidados y las creencias y valores.
No existe documento de voluntades anticipadas.

12. Autorrealización:

Situación laboral: (activo/paro/jubilado/invalidez/otros): Jubilado.

13. Actividades Recreativas / Ocio:

Actividades de ocio (no/sí): estar con su esposa, realizar puzzles y crucigramas.

14. Aprendizaje:

Déficit de conocimientos: Sí, necesita refuerzo de información sobre su enfermedad y la adopción de medidas adecuadas a su estado de salud.
Actitud colaboradora (no/sí): Sí.
Alteración del mantenimiento de la salud: Sí.
Alteración en la adaptación de su forma de vida: Sí.

PLAN DE CUIDADOS SEGÚN TAXONOMÍAS NANDA⁵– NOC⁶ – NIC⁷

NANDA

00146 ANSIEDAD: Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica; sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo.

Relacionado con malestar, manifestado por fatiga y falta de aire.

NOC

Resultados: Aceptación: estado de salud.

Indicadores: 1300,08 Reconocimiento de la realidad de situación de salud.

NIC

Intervenciones: 5820 Disminución de la ansiedad:

Actividades: 5820,05 Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

NANDA

00092 INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD: Insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas.

Relacionado con malestar, manifestado por no poder llevar a cabo las AVD.

NOC

Resultados: 0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD).

Indicadores: 0300,02 Se viste, 0300,06 Se asea, 0300,08 Deambula.

NIC

Intervenciones: 1800 Ayuda con los autocuidados:

Actividades: 1800,04 Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados, 1800,05 Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.

NANDA

00095 INSOMNIO: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento.

Relacionado con ansiedad y malestar físico, manifestado por informar de una disminución de su estado de salud y observación de falta de energía.

NOC

Resultados: 0004 Sueño:

Indicadores: 0004,03 Patrón del sueño, 0004,04 Calidad del sueño.

NIC

Intervenciones: 1850 Mejorar el sueño:

Actividades: 1850,09 Ajustar el ambiente (luz, ruido, colchón y cama) para favorecer el sueño, 1850,21 Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño.

Intervenciones: 6482 Manejo ambiental: confort:

Actividades: 6482,12 Colocarlo de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineación corporal, etc.).

NANDA

000031 LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AÉREAS: Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.

Relacionado con la enfermedad, manifestado por ruidos respiratorios e incapacidad en eliminar las secreciones.

NOC

Resultados: 0402 Estado respiratorio: Intercambio gaseoso:

Indicadores: 0402,03 Disnea en reposo, 0402,04 Disnea de esfuerzo, 0402,06 Cianosis, 0402,11 Saturación de oxígeno.

Resultados: 0403 Estado respiratorio: ventilación:

Indicadores: 0403,09 Utilización de los músculos accesorios.

Resultados: 0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias:

Indicadores: 0410,06 Movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias.

NIC

Intervenciones: 3250 Mejorar la tos:

Actividades: 3250,04 Animar al paciente a que realice una respiración profunda, la mantenga durante dos segundos y tosa 2 o 3 veces de forma sucesiva, 3250,06 Enseñar al paciente a que inspire profundamente varias veces, espire lentamente y a que tosa al final de la exhalación, 3250,10 Fomentar el uso de la espirometría, si procede.

NANDA

00011 ESTREÑIMIENTO: reducción de la frecuencia normal de evacuación intestinal, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces excesivamente duras y secas.

Relacionado con actividad limitada, manifestado por disminución de la frecuencia normal de evacuación intestinal.

NOC

Resultados: 0501 Eliminación intestinal.

Indicadores: 0501,01 Patrón de eliminación.

NIC

Intervenciones: 0450 Manejo del estreñimiento / impactación:

Actividades: 0450,01 Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento, 0450,10 Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que este contraindicado, 0450,14 Instruir al paciente/familia acerca de la dieta rica en fibra, si procede.

NANDA

00078 MANEJO INEFECTIVO DEL RÉGIMEN TERAPÉUTICO: Patrón de regulación e integración en la vida diaria de un programa de tratamiento de la enfermedad y de sus secuelas que resulta insatisfactorio para alcanzar objetivos específicos de salud.

Relacionado con falta de información, manifestado por comentarios de su esposa, Carmen.

NOC

Resultados: 1813 Conocimiento: Régimen terapéutico:

Indicadores: 1813,06 Descripción de la medicación prescrita, 1813,09 Descripción de los procedimientos prescritos, 1813,08 Descripción del ejercicio prescrito, 1813,16 Descripción de los beneficios del tratamiento de la enfermedad.

NIC

Intervenciones: 5616 Enseñanza: medicamentos prescritos:

Actividades: 5616,03 Informar del propósito y acción de cada medicamento, 5616,06 Instruir acerca de la administración/ aplicación de cada medicamento, 5616,07 Revisar el conocimiento que el paciente tiene de las medicaciones, 5616,09 Evaluar la capacidad del paciente para administrarse los medicamentos el mismo.

Intervenciones: 5612 Enseñanza: Actividad/ ejercicio prescrito:

Actividades: 5612,04 Enseñar al paciente como controlar la tolerancia a la actividad/ejercicio, 5612,06 Informar al paciente acerca de las actividades apropiadas en función del estado físico.

NANDA

80004 RIESGO DE DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL: Incapacidad para identificar, manejar o buscar ayuda para mantener la salud.

Relacionado con el desconocimiento, manifestado por alteración de la mucosa oral.

NOC

Resultados: 1100 Salud bucal:

Indicadores: 1100,12 Integridad de la mucosa oral.

NIC

Intervenciones: 1710 Mantenimiento de la salud bucal:

Actividades: 1710,01 Establecer una rutina de cuidados bucales, 1710,04 Identificar el riesgo de desarrollo de estomatitis secundaria a la terapia con fármacos, 1710,08 Observar si hay signos y síntomas de glositis y estomatitis.

NANDA

00099 MANTENIMIENTO INEFECTIVO DE LA SALUD: Incapacidad para identificar, manejar o buscar ayuda para mantener la salud.

Relacionado con falta de apoyo, manifestado por la continuidad del hábito tabáquico.

NOC

Resultados: 1805 Conocimiento: conductas sanitarias:

Indicadores: 1805,06 Descripción de los efectos sobre la salud del consumo del tabaco.

NIC

Intervenciones: 4490 Ayuda para dejar de fumar:

Actividades: 4490,01 Registrar el estado actual y el historial de la actividad de fumar, 4490,04 Aconsejar al fumador de forma clara y consistente dejar de fumar, 4490,05 Ayudar a identificar las razones para dejar de fumar y las barreras, 4490,16 Animar al paciente a unirse a un grupo de apoyo para dejar de fumar que se reúne semanalmente.

EVALUACIÓN

El objetivo de este plan de cuidados es conseguir que el paciente llegue a alcanzar en todos los ítems personalizados la máxima puntuación diana posible. La escala utilizada va del 1 al 5. De menor a mayor consecución y logro de los objetivos.

Como podemos observar, se realizan dos valoraciones, al ingreso y al alta, en las cuáles el paciente alcanza evaluaciones distintas. No es posible obtener en todos los ítems la máxima evaluación (5) durante el tiempo de su ingreso, el cual se prolonga diez días, debido a que la enfermedad que padece, EPOC moderado, no se cura, el principal objetivo marcado es intentar restablecer el estado de salud al nivel que tenía antes de la crisis de reagudización, para evitar su avance, adoptando medidas que lo favorezcan.

INDICADORES	Valoración inicial al Ingreso	Valoración al alta (10 días)
1300,08 Reconocimiento de la realidad de situación de salud	2	4
0300,02 Se viste 0300,06 Se asea 0300,08 Deambula	1 1 1	4 4 4
0501,01 Patrón de eliminación	2	5
0004,03 Patrón del sueño 0004,04 Calidad del sueño	1 1	4 4
0402,03 Disnea en reposo 0402,04 Disnea de esfuerzo 0402,06 Cianosis 0402,11 Saturación de oxígeno 0403,09 Utilización de los músculos accesorios 0410,06 Movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias	2 1 2 1 1 1	4 3 5 4 5 5
1813,06 Descripción de la medicación prescrita 1813,09 Descripción de los procedimientos prescritos 1813,08 Descripción del ejercicio prescrito 1813,16 Descripción de los beneficios del tratamiento de la enfermedad	1 1 1 2	4 4 5 5
1100,12 Integridad de la mucosa oral.	2	4
1805,06 Descripción de los efectos sobre la salud del consumo del tabaco	3	5

BIBLIOGRAFÍA

Álvarez-Sala JL, Cimas E, Molina J, Naberan K, Simonet P, et al. Recomendaciones para la atención al paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFYC). Arch Bronconeumol. 2001; 37(7):269-78.
Barberá JA, Peces-Barba G, Agustí AGN, Izquierdo JL, Monsó E et al. Guía clínica para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Normativa SEPAR. Arch Bronconeumol. 2001; 37(6):297-16.
Disler RT, Gallagher RD, Davidson PM. Factors influencing self-management in chronic obstructive pulmonary disease: an integrative review. Int J Nurs Stud. 2012 Feb;49(2):230-42.
Luis Rodrigo MT, Fernández Ferrín C, Navarro Gómez MV. De la teoría a la práctica: el pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3ªEd. Barcelona: Masson 2007; 191.
Herdman TH. Editora NANDA International. Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificación 2012-2014. Madrid: Elsevier 2013.
Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 3ª ed. Madrid: Elsevier 2005.
McCloskey JC, Bulecheck GM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 4ª ed. Madrid: Elsevier 2005.