Caso clínico. proceso de atención enfermero de una gestante con desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.

5 marzo 2021

AUTORES

Alejandra-Inés Franco Villalba. Matrona, Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
María Rodríguez Sánchez. Matrona, Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
Sandra Peña de Buen. Matrona, Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
Alba García Castillo. Matrona, Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

RESUMEN

Llevamos a cabo un proceso de atención enfermero sobre un caso clínico de una gestante que presenta un desprendimiento de placenta normalmente inserta (DPPNI). Estudiado desde la perspectiva del colectivo de matronas, se establece un proceso de atención enfermera individualizado a las necesidades de la paciente, tomando como base los 14 patrones funcionales de Virginia Henderson; así como los diagnósticos NANDA, intervenciones NIC y resultados NOC.

PALABRAS CLAVE

Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI), NANDA, NIC, NOC, matrona.

ABSTRACT

We carry out a nursing care process on a clinical case of a pregnant woman who presents a placental abruption. Studied from the perspective of the midwifery community, we establish a process of individualized nursing care related to the patient’s needs, based on the 14 functional patterns of Virginia Henderson; as well as the NANDA diagnoses, NIC interventions and NOC results.

KEY WORDS

Placental abruption, NANDA, NIC, NOC, midwife.

INTRODUCCIÓN

El desprendimiento de placenta resulta de una serie de procesos fisiopatológicos relacionados con la separación total o parcial de ésta del lugar normal de inserción, producido tras la 20ª semana de gestación y antes del tercer periodo de parto¹.

La causa exacta por la que se produce un desprendimiento de placenta es difícil de determinar aunque existen diferentes factores de riesgo: diabetes, presión arterial elevada, traumatismos, síndrome supino-hipotensivo, miomas uterinos, trastornos de coagulación, consumo de drogas, paridad, rotura prematura de membranas, yatrogenia…^2-5.

En el momento en que se produce la separación de la placenta se ha de acudir de inmediato a un centro sanitario para evaluar el estado de la madre y del niño, ya que la rotura de bolsa y la aparición de líquido amniótico sanguinolento es una situación de urgencia por llegarse a producir cuadros de sepsis, pérdida de bienestar fetal o muerte y shock en la madre^6-8.

En el centro hospitalario se le habrá de realizar una anamnesis –la madre presenta normalmente líquido sanguinolento y dolor abdominal que va en aumento- y exploraciones obstétricas completas repetidas (observación de bolsa rota, líquido y valoración hemática vaginal), ecografía, toma de constantes y control diurético, registro cardiotocográfico, aconsejar reposo y mantenimiento de la mujer en ayunas, instauración de un pulsioxímetro, canalización de la vía en caso de pérdida de bienestar fetal con posición decúbito lateral izquierdo y en caso de urgencia, dolor abdominal de la madre y presencia de sangrados preparar física y psicológicamente para una práctica de cesárea⁹.

El reconocimiento precoz de estos casos es prácticamente clínico, y se caracteriza por la presencia de dolores abdominales, hemorragia genital y en ocasiones hipertonía uterina¹⁰.

Los pasos a seguir se realizarán según el estado materno y del niño (se trata de un Grado II de desprendimiento de placenta con la característica tríada clínica de hemorragia genital, hipertonía uterina y dolor abdominal) y siempre con un tratamiento individualizado con monitorización fetal y ecografía, ya que es una situación que presenta una elevada mortalidad perinatal en la que el 25% aproximadamente es debida a hemorragia o anoxia fetal ^{5, 10}.

También resulta absolutamente imprescindible saber realizar un correcto diagnóstico diferencial y no confundirlo con un caso de rotura uterina, amenaza de parto pretérmino o placenta previa¹⁰.

DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO

Ingresa en la unidad de urgencias materno-infantiles una gestante de 34+3 semanas de gestación. Embarazo bien controlado. G4P2A1. Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha. Acude al servicio de urgencias tras la aparición de dolor en hipogastrio y metrorragia. Antecedentes de sobrepeso, hipertensión y diabetes gestacional. A su llegada a urgencias se toman constantes, se procede a canalizar dos vías venosas periféricas, se realiza preoperatorio con pruebas cruzadas, se comprueba vitalidad fetal mediante ecografía, se toman muestras PCR Covid a la gestante y a su acompañante (resultando finalmente negativas) y se realiza RCTG (registro cardiotocográfico). Tras la valoración por parte de ginecología y ante la disminución de la clínica en la gestante se procede a su ingreso en planta con monitores de tensión por turno, valoración de sangrado y RCTG de control. Finalmente y ante la aparición de bradicardia fetal, se decide realizar cesárea.

A continuación se detalla la valoración de enfermería según Virginia Henderson junto a los diagnósticos NANDA, intervenciones NIC y resultados obtenidos NOC^11-13.

VALORACIÓN CLÍNICA Y VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Datos de Constantes/ Datos antropométricos/ Diagnóstico médico:

Talla: 1,63 Peso: 81 kg Fr. Card: 92 lpm Temp: 36,2 TA: 145/92 IMC: 30,4

Diagnóstico médico: desprendimiento prematuro de placenta con bolsa rota de 2 horas de evolución y líquido amniótico sanguinolento.

Otros datos de interés: multípara, 3ª gestación, Rh 0- (inmunizada tras 1er parto y en el embarazo actual a las 28 semanas de gestación), recibió antitetánica durante embarazo, diabetes gestacional A1 (no en anteriores embarazos, tratada únicamente con dieta), hipertensión gestacional controlada con Metildopa (Aldomet®).

No toma medicación (tomaba Metildopa para controlar la hipertensión, refiere olvidos en los últimos días). Refiere dolor abdominal que va en aumento. Vigilar los sangrados.

Valoración de Enfermería según las necesidades de Virgina Henderson :

1. Respirar normalmente: Respira sin dificultad.

2. Necesidad de alimentación y de hidratación: Come de todo, aunque tras salir positivo en el test de O’Sullivan y de SOG se le realiza un cambio de dieta con controles de glucosa. Durante el ingreso, controles hídricos por pérdida sanguínea abundante.Refiere tener diabetes tipo A1, controlada únicamente con la dieta.

3. Necesidad de eliminación: Eliminación urinaria muy frecuente. Orina de manera abundante, aunque no presenta dolor ni molestias en la micción. Durante el ingreso, controles de eliminación para evitar deshidratación por pérdida abundante de sangre.

4. Necesidad de movimiento: Durante el ingreso, le recomendamos reposo en cama.

5. Necesidad de dormir y de descansar: Logra conciliar el sueño rápidamente por encontrarse cansada pero refiere que en ocasiones no es del todo placentero debido a los cambios en el embarazo, pero no le da más importancia. La paciente se muestra ansiosa e inquieta. Refiere dolor en hipogastrio cuando cambia de postura.

6. Necesidad de vestirse y desvestirse: No necesita ayuda. Portadora actualmente de pijama del hospital.

7. Necesidad de mantenimiento de la temperatura corporal: La paciente no presenta ni fiebre ni febrícula aparente.

8. Necesidad de higiene y mantenimiento de la integridad de la piel: Se ducha diariamente y mantiene una higiene favorable. Durante el ingreso, se le controlan los sangrados en la compresa. Le recordamos que nos debe de avisar si se marea, empapa la compresa entera en 1 hora, si tiene dolor que va en aumento o si no nota movimientos fetales.

9. Necesidad de evitar el riesgo: Controles periódicos de glucosa, tomas de constantes y vigilancia del sangrado. Durante el ingreso, control de constantes, cardiotocograma de control y ecografías.

10. Necesidad de comunicación: La paciente se comunica con el personal sanitario y sus familiares de forma correcta. Tras el desprendimiento de placenta se muestra cooperadora pero un poco ansiosa e inquieta. Refiere que tiene dolores abdominales que van en aumento con los cambios posturales.

11. Necesidad de creencias y valores: Es católica, y más o menos practicante según sus propias palabras.

12. Necesidad de estar ocupado y sentirse realizado: No trabaja pero participa en un club de lectura al que acude con sus amigas dos veces por semana.

13. Necesidad de recrearse: Va de paseo con su marido todas las tardes.

14. Necesidad de aprender: En esta situación la paciente no se plantea el aprendizaje. El personal enfermero le instruyó cuando se le detectó la diabetes gestacional en la importancia de los controles y los ha seguido con regularidad. Refiere olvidos en la toma de la medicación de la hipertensión. Los monitores de TA realizados en la planta muestran cifras tensionales por encima de 140/90, por lo que se decide continuar con la toma de antihipertensivos y se le explica a la paciente la importancia de la toma de la medicación, puesto que una crisis hipertensiva ha podido ser la causa del desprendimiento de placenta.

PROBLEMAS/DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA

00146 Ansiedad. r/c cambio en el estado de salud y entorno. m/p expresión de preocupación, verbalización de sentimientos negativos.
4021 Reducción de la hemorragia: útero anteparto. Limitación de pérdida de sangre del útero durante el tercer trimestre de embarazo.
00148 Temor. r/c procesos hospitalarios, hospitalización. m/p aprensión, inquietud, identifica el objeto del miedo.
00132 Dolor agudo. r/c desprendimiento de placenta. m/p expresión de pinchazos abdominales.

OBJETIVOS DE ENFERMERÍA NOC

Ansiedad. r/c cambio en el estado de salud y entorno. m/p expresión de preocupación, verbalización de sentimientos negativos.

RESULTADOS (NOC):

Autocontrol de la ansiedad. Afrontamiento de problemas.

OBJETIVO: al mejorar la calidad de sueño y gracias al manejo y cumplimiento del tratamiento, la paciente controlará más fácilmente los niveles de ansiedad.

Reducción de la hemorragia: útero anteparto.

RESULTADOS (NOC):

Controlar el nivel de sangrado anteparto.

OBJETIVO: con la limitación de la pérdida de sangre del útero durante el tercer trimestre de embarazo, la paciente mejorará favorablemente de la situación sin sufrir shock ni descompensaciones.

Temor. r/c procesos hospitalarios, hospitalización. m/p aprensión, inquietud, identifica el objeto del miedo.

RESULTADOS (NOC):

Controlar el miedo en situaciones de estrés o de riesgo.

OBJETIVO: con el control del miedo a situaciones de peligro la paciente será capaz de enfrentarse a situaciones comprometedoras con una correcta actitud de afrontamiento.

Dolor agudo. r/c desprendimiento de placenta. m/p expresión de pinchazos abdominales.

RESULTADOS (NOC):

Control del dolor y sus niveles altos, así como control del malestar.

OBJETIVO: la paciente expresa sentir menos dolor en la zona abdominal derivada del desprendimiento de placenta.

PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS/ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA NIC

Ansiedad. r/c cambio en el estado de salud y entorno. m/p expresión de preocupación, verbalización de sentimientos negativos.

INTERVENCIONES (NIC): disminución de la ansiedad.

ACTIVIDADES: lograr el aumento del afrontamiento y la disminución de la ansiedad mediante la enseñanza de técnicas relajantes. En este caso realizaremos ejercicios de respiración. Se le proporciona a la paciente un folleto con la serie de ejercicios explicados, para que los pueda realizar en casa al alta hospitalaria.

Reducción de la hemorragia: útero anteparto. Limitación de pérdida de sangre del útero durante el tercer mes de embarazo.

INTERVENCIONES (NIC): reducir la hemorragia derivada por el desprendimiento de placenta y control del estado general de la madre y niño para evitar cuadro de shock.

ACTIVIDADES: RCTG continuo, observación de signos de coagulación intravascular diseminada y valoración de la presencia de células fetales. No obstante no se le vacuna contra la incompatibilidad Rh, ya que en el primer embarazo ya se administró inmunoglobulina anti-D y se le ha vuelto a administrar en la semana 28.

Temor. r/c procesos hospitalarios, hospitalización. m/p aprensión, inquietud, identifica el objeto del miedo.

INTERVENCIONES (NIC): aumentar los sistemas de apoyo, manejo ambiental para proporcionar confort y seguridad, mejora de la comunicación sanitario-paciente, disminución de la ansiedad, preparación del manejo de dolor, potenciación de la autoestima y preparación al parto y a posibles cambios en la actuación (posible cesárea).

ACTIVIDADES: al referir que está algo nerviosa y cada vez le duele más la tripa y mostrarse inquieta, le explicamos los cambios que pueden producirse y cómo se va a actuar, utilizando siempre un lenguaje claro y tranquilo, para evitarle más preocupaciones. Le informamos de que las pruebas sanguíneas que se le han realizado han salido bien, se controla el sangrado y el RCTG del feto está estable. También le informamos de que en el caso de que la situación se agravase, estamos preparados para actuar rápidamente.

Dolor agudo. r/c desprendimiento de placenta. m/p expresión de pinchazos abdominales.

INTERVENCIONES (NIC): cuidados de la zona genital, asistencia en la analgesia, manejo del dolor, administración de medicación, cambio de posición, distracción, terapia de relajación simple, aumento del afrontamiento.

ACTIVIDADES: se administra a la paciente medicación para disminuir el dolor que va en aumento. Se le cambia a la posición de decúbito lateral izquierdo para la mejora del estado del niño y se le instruye en técnicas de distracción y relajación simple. Aconsejamos que el marido permanezca a su lado, facilitando la conversación entre ellos. El personal sanitario demostrará tranquilidad en todo momento para no empeorar el estado de nerviosismo de la madre (se altera en cuanto ve a las enfermeras hablando sin comentarle qué ocurre).

EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Diagnósticos de enfermería resueltos:

Control de la ansiedad y del temor, reducción de la hemorragia anteparto y control del dolor agudo por desprendimiento de placenta.

Diagnósticos de enfermería activos:

——————————

.NOC resueltos:

Conducta de aceptación y afrontamiento de los problemas, mayor bienestar y control de los niveles de ansiedad, menor grado de dolor y temor ante posibles complicaciones derivadas de su estado y disminución de los niveles de sangrado.

.NOC activos:

A pesar del logro de los controles de enfermería y del tocólogo para lograr mayor bienestar en el niño mediante un tratamiento conservador, se producen al segundo día de ingreso una bradicardia fetal sin recuperación posterior por lo que se lleva a cabo un cambio a tratamiento activo con cesárea. Tras la operación, la madre se preocupa por cómo habrán de ser los cuidados de la herida y se muestra agitada, pero las matronas de la planta la tranquilizan y le explican de manera sencilla cómo habrán de ser y que tendrá ayuda continua y revisiones para su valoración y que es momento de que descanse y permanezca en reposo. Respecto al recién nacido, tras un Apgar de 6/7/8 pediatría decide su ingreso en la unidad de neonatos con constantes por turno y glucemias cada 8 horas (constantes estables y normoglucémico).

.Recomendaciones de enfermería:

-La paciente ha comprendido la gravedad y peligrosidad de la situación, por lo que se muestra cooperativa en todo momento. No obstante, refiere que los nervios le juegan malas pasadas y pueden con ella, por lo que recomendamos reposo y que mantenga conversaciones con su acompañante para distraerse.

-Aunque es el tercer embarazo de la paciente, dice sentirse más nerviosa que en los anteriores (durante la gestación le detectaron diabetes gestacional y ha aumentado considerablemente de peso), además de la complicación por el desprendimiento de placenta (ya que pensaba que este embarazo iba a ir igual de bien que los anteriores; le informamos de que cada parto es diferente). Como muestra ansiedad porque no sabe por qué le ha ocurrido (puede ocurrir de manera espontánea por haber tenido ya dos partos anteriores o por las cifras tensionales elevadas y sin haber tomado la medicación antihipertensiva), las matronas con más experiencia conversan con ella a la vez que se le llevan a cabo las pruebas. Se le explican todos los procesos con tiempo suficiente, para que coopere y no se preocupe.

-Para controlar la ansiedad, en primer lugar se le explica con todo detalle qué son los desprendimientos de placenta y qué riesgos conllevan sin los correctos controles de seguimiento. Por otro lado, se le informa de que no tiene por qué haber ninguna complicación ni efecto derivado de la situación si realiza lo que el personal sanitario le recomienda y colabora. Se le proporcionan técnicas de relajación para que, cuando se muestra ansiosa, logre controlarse. A la mañana siguiente tras la intervención quirúrgica (y tras habérsele retirado la sonda vesical, haber iniciado tolerancia oral y encontrarse bien) decide ir a ver a su hijo a la unidad de Neonatos. Allí las compañeras de pediatría le explican el funcionamiento del sacaleches para poder ofrecerle el calostro al recién nacido.

REFLEXIÓN PERSONAL

El papel que juega el personal enfermero y particularmente el especializado en obstetricia y ginecología (matronas) resulta en estos casos absolutamente imprescindible tanto desde el centro de salud como en un centro hospitalario, al ser éste quien llevará a cabo el seguimiento exhaustivo del tratamiento y estado general -más aún si cabe al tratarse de pacientes diabéticas y obesas, puesto que el riesgo cardiovascular se eleva en estas situaciones- realizando exploraciones físicas, analíticas, educación para la salud, toma de constantes y diagnóstico diferencial.

Las matronas han de conocer en profundidad estos casos de urgencia y saber cómo actuar rápidamente para que los resultados de la situación sean lo más satisfactorios posibles.

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