Caso clínico. Proceso enfermero en paciente ingresado en UCI tras sufrir una parada cardiorrespiratoria

AUTORES

1. María Vengoechea Aragoncillo. Graduada en Enfermería. Hospital Costa del Sol, Marbella (Málaga). 
2. Alejandro Arque Pascual. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. 
3. David Gamón Llorente. Graduado en Enfermería. Hospital Royo Villanova, Zaragoza. 
4. Santiago Carrizo Muñoz. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. 
5. Diego Palacín Martín. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. 
6. Alberto Vengoechea Aragoncillo. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. 

 

RESUMEN

Mujer de 62 años que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos tras sufrir una parada cardiorrespiratoria y RCP recuperada en la vía pública. Tras ser atendida en primera instancia por el 061 se traslada al hospital correspondiente donde se elabora un proceso enfermero para llevar a cabo el abordaje de la paciente. Se seleccionan los diagnósticos enfermeros más característicos según la taxonomía NANDA II, junto con los objetivos (NOC), intervenciones (NIC) y actividades correspondientes.

Después de la aplicación del proceso enfermero en la unidad la paciente evoluciona favorablemente y es dada de alta a planta.

PALABRAS CLAVE

Proceso de enfermería, unidad de cuidados intensivos, reanimación cardiopulmonar.

ABSTRACT

A 62-year-old woman was admitted to the Intensive Care Unit after suffering cardiorespiratory arrest and CPR recovered in the street. After being attended in the first instance by 061, she was transferred to the corresponding hospital where a nursing process was elaborated to carry out the approach to the patient. The most characteristic nursing diagnoses are selected according to the NANDA II taxonomy, together with the corresponding objectives (NOC), interventions (NIC) and activities.

After the application of the nursing process in the unit, the patient evolves favorably and is discharged to the ward.

KEY WORDS

Nursing process, intensive care unit, cardiopulmonary resuscitation.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 62 años que al salir de casa siente malestar general con náuseas, tos y caída al suelo con pérdida de consciencia. Es atendida por el equipo del 061 quien la encuentran en parada cardíaca e inician reanimación cardiopulmonar con intubación orotraqueal y administración de dos ampollas de adrenalina recuperando ritmo y pulso. Durante la intubación ha presentado abundante contenido alimenticio.

Tras una primera atención, la paciente es trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos del hospital correspondiente. A su llegada, presenta encefalopatía difusa postanoxia, fibrilación auricular paroxística (FA), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) reagudizada y desnutrición. Porta tubo orotraqueal, vía central yugular izquierda, sonda vesical y nasogástrica.

Se elabora un proceso enfermero detallado e individualizado con los pasos a seguir para ofrecer una correcta atención holística a la paciente y a la familia.

ANTECEDENTES PERSONALES:

• Datos clínicos: hipertensión, EPOC, trasplante de córnea, gran fumadora, problema social.
• Medicación actual en domicilio: Lorazepam 1mg (1-0-0), Hidroclorotiazida 50mg (1-0-1), Roflumilast 500 mcg (1-0-0).
• Alergias: no medicamentosas conocidas.

 

EXPLORACIÓN GENERAL:

• Constantes vitales: TA 135/83 mmHg, FC 82 lpm, FR 20 rpm, SPO2 96% y Tª 36,2ºC. El paciente está obnubilada y desorientada. Taquipneica en reposo, sin signos de distrés respiratorio.
• Auscultación cardiaca: Arrítmica sin soplos audibles.
• Auscultación pulmonar: Estridor, sibilancias y roncus dispersos en ambos hemitórax.
• Abdomen: blando y depresible sin masas ni megalias.
• Extremidades inferiores: edemas en ambos miembros inferiores.
• Evaluación neurológica: estuporosa y espástica.

 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

• ECG: AC x FA paroxística.
• Analítica sanguínea: Hb 12,7 g/dL, PCR 45 mg/L, troponina I 1,8 ng/l, troponina T 30 ng/L , creatina kinasa-MB 200 U/L , fibrinógeno 500 mg/dL, hemoglobina glicosilada 6,0 %.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Se realiza la recogida de datos y se valoran las 14 necesidades según Virginia Henderson.

1. Necesidad de respiración: Constantes vitales estables con oxigenoterapia a través del tubo endotraqueal. Auscultación cardíaca con tonos arrítmicos sin soplos audibles. Ruidos respiratorios anormales con estridor, sibilancias y roncus dispersos en ambos hemitórax.

2. Necesidad de alimentación e hidratación: Mediante nutrición enteral a través de sonda nasogástrica (SNG), 1200 mL/día de Isosource standard 50 mL. Se le da agua a través de la SNG, 1.5 L/día. Suplencia total. Talla 1,65 cm, peso 72 kg, IMC 26,45 (sobrepeso).

3. Necesidad de eliminación: Portadora de sonda vesical tipo Foley número 16. Incontinencia urinaria o fecal. Presenta orina con sedimento. Se llevan a cabo lavados vesicales para comprobar que la sonda vesical es permeable, heces normales con estreñimiento. Suplencia total.

4. Necesidad de movilización y mantenimiento de una postura adecuada: Se llevan a cabo cambios posturales y ejercicios rehabilitación pasiva por parte del fisioterapeuta. Suplencia total.

5. Necesidad de reposo y sueño: Encamada, con suplencia total. Sedentaria. Por las noches está tranquila.

6. Necesidad de vestirse y desvestirse: Déficit de autocuidado. Necesita ayuda, suplencia total.

7. Necesidad de termorregulación: Mantener normotermia con pequeño intervalo de variación.

8. Necesidad de higiene y protección de la piel: Deterioro de la integridad de la piel y de las mucosas, estado de la boca descuidado.

9. Necesidad de seguridad y evitar peligros: La paciente se encuentra en estado encefalopático, sin contacto con el medio y espasticidad generalizada.

10. Necesidad de comunicación: Incapacidad para colaborar con el personal sanitario.

11. Necesidad de vivir según sus creencias y valores: agnóstica.

12. Necesidad de trabajar y sentirse realizada: no se observa.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas: sedentaria.

14. Necesidad de aprendizaje: incapaz.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC Y PLAN DE CUIDADOS^1-5

00078 gestión ineficaz de la salud r/c falta de motivación m/p hace elecciones ineficaces en la vida diaria para manejar la enfermedad.

NOC:

• 1606 Participación en las decisiones sobre asistencia sanitaria.
• 1701 Creencias sobre la salud: capacidad percibida para actuar.

 

NIC:

• 4360 Modificación de la conducta.
• 4480 Facilitar la autorresponsabilidad.
• 5240 Asesoramiento.

 

Actividades:

• Determinar la motivación del paciente al cambio de conducta.
• Identificar la conducta que ha de cambiar en términos concretos.
• Explicar las consecuencias de no asumir las responsabilidades propias
• Proporcionar una respuesta positiva a la aceptación de una responsabilidad y / o cambio de conducta.
• Pedir al paciente que identifique lo que puede / no puede hacer sobre lo que le sucede.
• Ayudar al paciente a realizar una lista de prioridades de todas las alternativas posibles del problema.

 

00045 Deterioro de la mucosa oral r/c factores mecánicos m/p lengua saburra.

NOC:

• 0308 Autocuidados: higiene bucal.
• 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

 

NIC:

• 001710 Mantenimiento de la salud bucal.
• 1730 Restablecimiento de la salud bucal.
• 001720 Fomentar la salud bucal.

 

Actividades:

• Explicar las necesidades del cuidado bucal diario.
• Ayudar con el cepillado de los dientes y enjuague bucal.
• Identificar el riesgo de desarrollo de patologías bucales.
• Enseñar y ayudar al paciente a realizar la limpieza bucal adecuada.

 

00201 Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c infarto de miocardio reciente.

NOC

• 0909 Estado neurológico.
• 0802 Estado de los signos vitales.
• 0600 Equilibrio electrolítico y ácido-básico.
• 0601 Equilibrio hídrico.

 

NIC:

• 4210 Regulación hemodinámica.
• 4070 Precauciones circulatorias.
• 2550 Mejora de la perfusión cerebral.

 

Actividades:

• Reconocer la presencia de alteraciones en la presión sanguínea.
• Observar si hay edema periférico, distensión de la vena yugular y sonidos cardiacos.
• Mantener el equilibrio de líquidos administrando líquidos intravenosos o diuréticos, según el caso.
• Minimizar/eliminar los factores ambientales estresantes.

 

00146 Ansiedad r/c conflicto inconsciente sobre valores y metas de la vida m/p.

NOC:

• 1402 Autocontrol de la ansiedad.
• 1211 Nivel de ansiedad.

 

NIC:

• 5820 Disminución de la ansiedad.
• 5880 Técnicas de relajación.
• 5230 Aumentar el afrontamiento.

 

Actividades:

• Enseñar al paciente técnicas de relajación, manejo del estrés y habilidades de afrontamiento puede ayudar a reducir su ansiedad y mejorar su bienestar emocional.
• Crear un ambiente tranquilo y relajante puede ayudar a reducir la ansiedad del paciente.
• Brindar apoyo emocional y escuchar activamente al paciente puede ayudar a reducir su ansiedad y mejorar su bienestar emocional.

 

EVOLUCIÓN

Una vez establecidas las necesidades a cubrir, los objetivos y las actividades necesarias para obtener los resultados deseados se lleva a cabo el proceso. Se tarta de una paciente compleja de UCI que necesita cuidados continuados y de calidad tanto físicos como psíquicos.

Los cuidados de enfermería consistirán en la limpieza correcta del tubo endotraqueal y de la boca. La realización de las curas de la vía central y la correcta administración de fármacos intravenosos. Se suministrará la medicación prescrita a través de la SNG, así como la nutrición enteral, y suficiente volumen de líquidos. Se deberán controlar las diuresis horarias, totales y la permeabilidad de la sonda vesical. Además, se tendrá especial cuidado en los cambios posturales y las posibles úlceras por decúbito.

Finalmente, se atenderán las necesidades psicológicas y sociales desencadenadas por el nuevo estado de salud de la paciente.

 

EVALUACIÓN

Tras varias semanas aplicando el proceso enfermero individualizado para la paciente, ésta evoluciona favorablemente. Se consigue retirar el tubo endotraqueal manteniendo ventilación espontánea por parte de la paciente. Poco a poco va recuperando capacidad neurológica y muscular. Ha comenzado a comer vía oral y está en situación de ingresar en planta donde continuarán con los cuidados necesarios para su nuevo estado de salud. Finalmente, tras el abordaje psicológico ha mantenido un buen ánimo durante su estancia en UCI que le ha ayudado en su recuperación.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Bulechek G, Butcher H. McCloskey J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona. Elsevier; 2019.
2. Johnson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey-Dochterman J, Maas M, Moorehead S, et al editores. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. 2 ed. Madrid: Elsevier; 2007.
3. Luis Rodrigo MT, Fernández Ferrín C, Navarro Gómez MV. De la Teoría a la Práctica. Las necesidades de Virginia Henderson. 2005. Barcelona.
4. Morread S, Johnson M, Maas M L, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
5. North America Nursing Diagnosis Association (NANDA). Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación. 2018-2020. Barcelona: Elsevier; 2018.